江榮雷　胡瑞紅　阿吉木·庫爾班江

【摘要】 目的 探討妊娠合并急性腦出血的臨床特點、危險因素、診斷方法以及治療方案。方法 回顧性分析56例妊娠合并急性腦出血患者的臨床特點， 總結(jié)造成妊娠期腦出血的原因， 分析其診斷方法和治療方法。結(jié)果 顱內(nèi)動靜脈畸形、貧血、妊娠期高血壓、自然分娩等因素是引起妊娠合并急性腦出血的危險因素。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)確診。56例患者中38例經(jīng)手術(shù)治療好轉(zhuǎn)， 18例為保守治療， 總好轉(zhuǎn)47例。結(jié)論 妊娠期合并急性腦出血屬于危重病， 如不及時治療很可能危及母子生命。妊娠合并腦出血可因顱內(nèi)動靜脈畸形、貧血、妊娠期高血壓、自然分娩等因素引起。孕期行普及產(chǎn)檢， 可有效預(yù)防和及早診治， 同時早期就診和治療， 大部分患者能好轉(zhuǎn)。

【關(guān)鍵詞】 妊娠合并急性腦出血；危險因素；手術(shù)治療；貧血

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.23.061

在妊娠期內(nèi)， 有的孕婦會出現(xiàn)劇烈頭痛、肢體及言語障礙， 惡心、嘔吐的現(xiàn)象， 此時應(yīng)注意患者是否為急性腦出血， 妊娠合并急性腦出血的病情較急， 如不及時治療隨時會威脅患者生命[1]。有研究者提出， 導(dǎo)致妊娠期急性腦腦出血的原因包括孕婦疾病、身體條件及營養(yǎng)狀況和分娩方式等因素[2]。本研究分析妊娠合并急性腦出血患者的臨床特點、危險因素、診斷方法以及治療方案， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院2013年8月～2015年10月56例妊娠合并急性腦出血患者， 年齡21～35歲， 平均年齡（25.48±7.16）歲， 體重52～77 kg， 平均體重（61.58±5.16）kg。其中初產(chǎn)婦34例、經(jīng)產(chǎn)婦22例。早孕期發(fā)病10例、中晚期發(fā)病40例、產(chǎn)后發(fā)病6例。均在發(fā)病后1～14 h入院檢查。排除意識障礙、嚴(yán)重肝腎功能疾病及不簽署同意書的患者。

1. 2 方法 回顧性分析患者的臨床特點， 總結(jié)造成患者妊娠期腦出血的原因， 并就其診斷方法和治療方法進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2. 1 臨床特點 患者臨床表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高、神經(jīng)系統(tǒng)定位體征， 因出血部位及出血量的不同， 患者的表現(xiàn)也存在一定的差異。部分患者存在基底節(jié)、丘腦和內(nèi)囊出血引起的輕度偏癱是最早期的癥狀， 隨著病情的進(jìn)展， 重癥患者會進(jìn)入意識模糊或者昏迷。但并不是所有的腦出血患者都會出現(xiàn)高血壓等合并疾病， 針對出現(xiàn)突發(fā)性進(jìn)行性頭痛的患者應(yīng)提高警惕。妊娠期合并急性高血壓患者常常感到頭痛、嘔吐， 查體可發(fā)現(xiàn)有不同程度的意識障礙、頸項強(qiáng)直、瞳孔變化等病理反射。腦出血后血壓明顯升高， 臨床癥狀可在短時間內(nèi)達(dá)到高峰。

2. 2 診斷方法 針對妊娠急性腦出血患者來說， 迅速及時的診斷是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵， 神經(jīng)科查體等基本檢查是臨床上主要診斷方法。包括意識、精神狀態(tài)、顱神經(jīng)、運動系統(tǒng)、感覺系統(tǒng)、反射及自主神經(jīng)系統(tǒng)等檢查， 但僅依靠神經(jīng)科查體還不能完全判斷患者的病情， 還需要結(jié)合患者的臨床癥狀協(xié)助定位診斷并分析。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展， 臨床上開始利用頭顱CT、核磁共振成像（MRI）、磁共振（MR）及磁共振血管造影（MRA）等影像學(xué)檢查方法進(jìn)行診斷， 這也在一定程度上提高了診斷的準(zhǔn)確性。

2. 3 危險因素 回顧性分析患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)， 顱內(nèi)動靜脈畸形、貧血、妊娠期高血壓、自然分娩等因素是引起妊娠期合并急性腦出血的危險因素。56例研究對象中10因顱內(nèi)動靜脈畸形， 10例因貧血、24例因妊娠期高血壓、12例因自然分娩因素導(dǎo)致急性腦出血。

2. 4 治療結(jié)果 56例患者中38例經(jīng)手術(shù)治療痊愈， 18例為保守治療， 總好轉(zhuǎn)47例。

2. 4. 1 針對孕<28周的孕婦（特別是孕<3周內(nèi)建議同時引產(chǎn)， 后期胎兒發(fā)育畸形、腦癱可能性大）， 有手術(shù)指針的先行開顱手術(shù)清除顱內(nèi)血腫， 建議同時終止妊娠。針對孕周≥28周的孕婦， 胎兒條件成熟的可先行剖宮產(chǎn)取出胎兒， 隨機(jī)將新生兒送至新生兒科積極搶救患兒生命， 繼續(xù)行開顱手術(shù)清除血腫， 搶救孕婦性命， 盡力保全兩者生命；胎兒檢查成熟度不足的， 根據(jù)患者家屬意愿及病情決定是否要終止妊娠， 以搶救孕婦生命為前提， 情況良好可繼續(xù)保胎治療。手術(shù)治療患者行小骨窗開顱手術(shù)清除血腫手術(shù)， 行氣管插管全身麻醉， 選擇患側(cè)翼點直切口， 切開4～5 cm后進(jìn)行鉆孔， 將骨窗直徑擴(kuò)大3 cm， 懸吊硬腦膜， 并快速滴注甘露醇， 然后以放射狀剪開硬腦膜， 在顯微鏡下進(jìn)入血腫腔并將血腫清除， 若有動靜脈畸形一并切除。

2. 4. 2 針對不典型部位出血包括顳葉、額葉、枕葉腦出血， 且出血量<50 ml的患者， 行鉆孔引流手術(shù)治療。根據(jù)術(shù)前患者CT檢查定位作頭皮切口， 在血腫最厚的地方開始顱骨鉆孔， 孔徑保持在1.0～1.5 cm， 用顱腦外引流管（12～14號）穿刺至血腫腔， 見暗紅色的血腫液流出后， 可用注射器輕柔抽出血腫， 抽力不易過大， 不然容易造成繼發(fā)出血， 用生理鹽水進(jìn)行反復(fù)沖洗血腫腔， 不必一次性要求把血腫全部沖洗出來， 引流管走行皮下隧道；殘留血腫手術(shù)后1～2次/d注入尿激酶（3～5萬U/次）溶解血腫， 2～3 d復(fù)查頭顱CT， 根據(jù)血腫量拔出引流管， 注意預(yù)防顱內(nèi)感染。

2. 4. 3 保守治療患者注意控制血壓平穩(wěn)， 甘露醇和白蛋白交替使用效果良好， 也可亞低溫治療， 將體溫控制在34～35℃， 保持血壓在160/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下、平均動脈壓<130 mm Hg， 持續(xù)治療7～10 d。最后， 保守藥物治療應(yīng)避免損害胎兒的藥物使用， 早期懷孕的各種放射/CT檢查均對胎兒發(fā)育有影響， 向家屬要交代清楚， 加強(qiáng)溝通。

3 討論

妊娠合并急性腦出血是產(chǎn)科中比較危重的疾病， 腦出血可發(fā)生在整個妊娠期及產(chǎn)后， 有相關(guān)研究者指出， 妊娠合并腦出血的發(fā)病時間與妊娠期的血液流動力學(xué)變化、患者合并疾病、母體應(yīng)激負(fù)荷、高血壓等因素有必然的聯(lián)系[3]。

本次研究結(jié)果顯示， 妊娠期合并急性腦出血患者初產(chǎn)婦及中晚期妊娠孕婦比例高， 表現(xiàn)為劇烈的頭痛、噴射性嘔吐、昏迷、抽搐和意識障礙；顱內(nèi)動靜脈畸形、貧血、妊娠期高血壓、自然分娩等因素是引起妊娠期合并急性腦出血的危險因素。56例患者中38經(jīng)手術(shù)治療痊愈， 18例為保守治療， 總好轉(zhuǎn)47例。說明妊娠合并急性腦出血的病情較急， 危及母子生命， 致殘致死率高， 可因顱內(nèi)動靜脈畸形、貧血、妊娠期高血壓、自然分娩等因素引起。早期就診和治療， 大部分患者能好轉(zhuǎn)。孕期普及產(chǎn)檢， 可有效預(yù)防和及早診治。

參考文獻(xiàn)

[1] 章霞， 劉漣， 吳學(xué)春， 等.妊娠合并急性腦出血的臨床診斷及治療.中國實用神經(jīng)疾病雜志， 2015， 13（21）：104-105.

[2] 張健， 師春梅， 周春燕， 等.顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成合并腦出血的臨床特點與危險因素.中國神經(jīng)精神疾病雜志， 2015， 43（8）：455-459.

[3] 寧耀貴， 張民偉， 陳金龍， 等.危重癥產(chǎn)婦妊娠相關(guān)性急性腎損傷的病因、臨床特點及預(yù)后分析.中華全科醫(yī)師雜志， 2015， 14（7）：536-540.

[4] 譚惠琴.孕婦妊娠期高血壓疾病危險因素研究.中外健康文摘， 2012， 9（13）：35-37.

[收稿日期：2016-04-12]