印 麗，鄭海萍

（蘇州大學附屬第三醫(yī)院，江蘇 常州 213003）

總額預算控制付費與病例組合資金體系的優(yōu)劣勢分析

印 麗，鄭海萍

（蘇州大學附屬第三醫(yī)院，江蘇 常州 213003）

醫(yī)療費用的快速增長是各國醫(yī)療保險制度都會面臨的普遍性問題，是世界性難題。醫(yī)保支付制度改革是我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生改革的重點之一。本文從醫(yī)療費用補償機制入手，比較總額預算控制付費與澳大利亞病例組合資金體系的優(yōu)劣勢，提出各類型支付模式合理選擇的設想。

總額預算控制；病例組合資金體系；醫(yī)療費用

一、常州市第一人民醫(yī)院的主要資金來源

常州市第一人民醫(yī)院是一家三級甲等醫(yī)院，屬于差額撥款的事業(yè)單位，每年財政撥款僅占醫(yī)院總收入的7%～8%，其余90%必須靠醫(yī)療服務收費和藥品加成收入。2015年10月31日零時常州城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價格綜合改革正式啟動，藥品加成同步取消，一院的資金主要來源只有財政補助和醫(yī)療服務收費兩個渠道。

1、財政補助

財政補助是財政部門根據(jù)醫(yī)院的編制人員、床位數(shù)按一定比例撥給醫(yī)院的運行費用，但財政補助占醫(yī)院總收入的比重一直處于較低水平。

2、醫(yī)療服務收費

醫(yī)療服務收費主要來源于社會醫(yī)療保險和患者自費。社會醫(yī)療保險體系包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、2003年建立的新型農(nóng)村合作醫(yī)療和2009年為城鎮(zhèn)未就業(yè)居民提供保障的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險在內(nèi)的三大醫(yī)保制度，目前基本醫(yī)療保險參保率超過95%，初步構成了覆蓋全體國民的醫(yī)保體系。自2013年度至今，常州一院的醫(yī)療保險結算主要實行總額預算控制下按醫(yī)療服務項目收費。

（1）按醫(yī)療服務項目收費現(xiàn)狀。這是目前我國最廣泛、傳統(tǒng)的醫(yī)療收費方式，是長期以來管理和研究支付方式的基礎性標準。市人社、財政、衛(wèi)生等部門，基于醫(yī)療服務過程來對各個類型的項目來對價格進行制定，病人在醫(yī)院享受的項目有著明確的計費準則，費用需要由病人與保險機構按照比例向醫(yī)院支付。

（2）實行總額預算控制付費的住院醫(yī)療費用結算流程：第一、年初預算。每年3月底前，醫(yī)保中心在醫(yī)保預算管理的基礎上，根據(jù)上年度醫(yī)院住院醫(yī)療費用清算情況，結合年度考核、等級評定等因素，提出本年度醫(yī)院住院醫(yī)療費用預算總額方案。

第二、按月預結。醫(yī)保中心將醫(yī)院年度住院醫(yī)療費用預算總額按月劃分，醫(yī)院每月申請結算的醫(yī)療費用未超過月預算額度的，按實結算；超過月預算額度的，超支部分由醫(yī)院承擔。

第三、年終結算。次年1月底前，醫(yī)保中心對醫(yī)院當年住院醫(yī)療費用進行結算，醫(yī)院當年實際發(fā)生的住院醫(yī)療費用未超過預算總額的，按實結算；當實際費用超出預算，那么費用超出的部門則需要由醫(yī)院來承擔。

第四、年度清算。次年2月底前，醫(yī)保中心對醫(yī)院年度住院醫(yī)療費用進行指標考核，并根據(jù)基金當年收支情況，提出節(jié)余獎勵和超支補償清算方案，并對醫(yī)院當年發(fā)生的大額醫(yī)療費用進行重點補償。

二、病例組合資金體系

澳大利亞醫(yī)院年收入的95%來自衛(wèi)生部，其中非病例組合資金所占比重為15%，而病例組合資金所占比重為80%，其余部分為醫(yī)院的創(chuàng)收。在對病例組合資金模型構建的過程中，其費用標準是按照病情與病種來確定的，是一種向醫(yī)院分配資金的工具。目前在澳大利亞、奧地利等25個國家廣泛使用。為了用方便的途徑將成千上萬的可能不同的患者服務事件簡單化并進行分類，而開發(fā)建立的分類體系被稱為診斷相關組分類法。其中，澳大利亞運用的診斷相關組分類法中擁有698個DRG，患者出院后會將病例分配到DRG當中，然后通過計算的方式得到平均治療成本的權重。對此，醫(yī)院在年末會按照統(tǒng)一的成本體系，對患者治療真實成本提交到衛(wèi)生部，并且患者所被分配的診斷相關組分類法。對此，衛(wèi)生部將所有醫(yī)院所提供的患者治療成本進行匯總后，能夠對平均成本進行計算，在此基礎上為每個DRG計算平均成本的合適權重。與此同時，衛(wèi)生部還會根據(jù)醫(yī)院所提供的相關信息，來對每個權重所需要支付的價格進行計算。在計算階段將每三年劃分為一個周期。最后，將權重單價乘以醫(yī)院總出院人數(shù)，便得到了醫(yī)院治療病例組合的總金額。

衛(wèi)生部通過計算后，會為對醫(yī)院的支付總金額的上限進行制定。也就是說衛(wèi)生部為每個醫(yī)院的補償金額都是固定的，超過限額的部分則不會對其進行補償?shù)?。此外，當醫(yī)院的目標資金沒有達到時，在次年目標金額將會適當?shù)慕档?。而在衛(wèi)生部與國家政策的影響下，使得資金總額有所提升的背景下，當年超過資金上限的醫(yī)院會根據(jù)實際情況對目標資金提升。也就是說病例組合資金模型是衛(wèi)生部就預付費標準與醫(yī)院達成協(xié)議，定期將定額預付款劃撥到醫(yī)院銀行賬戶，而超出部分由醫(yī)院承擔的一種付費制度。

三、兩種支付模式優(yōu)缺點對比

1、總額預算控制下的按醫(yī)療服務項目收費

（1）優(yōu)點：針對于總額預算付費制來說，其最終目標是對醫(yī)保費用的成本的控制，控制“亂檢查、亂收費、亂開藥”的醫(yī)療行為，從而使參保人員獲得更合理、平價的醫(yī)療服務。在總額預付制的約束下，醫(yī)保病人的看病費用會間接成為醫(yī)院的一項成本，醫(yī)院為了不超過總額預算、次均住院費用等各項指標，同時為獲得結余獎勵和醫(yī)保機構的考核獎勵，開始加強自我醫(yī)療行為的約束與管理，主動將診療、開藥層面的支出放在控制的核心，盡可能的對患者的醫(yī)療成本的降低?？偟膩碚f，這種模式不但對醫(yī)保管理成本的大幅度降低、醫(yī)保機構管理流程的優(yōu)化，能夠對于刺激醫(yī)院對醫(yī)療服務成本的較低具有積極意義，費用控制效果好，規(guī)范了醫(yī)保基金的使用，有效保證醫(yī)療保險費“收支平衡”。

按服務項目收費，患者在醫(yī)院就醫(yī)時能夠了解與掌握每項檢查與治療項目的具體費用，其中包含項目的單價、衛(wèi)生材料與藥品的單價等。

（2）缺點：公立醫(yī)院在總額預算控制下，雖然能夠根據(jù)衛(wèi)生部的要求來實現(xiàn)對費用的控制，但是在此過程中服務質量會有所下降。具體來說，公立醫(yī)院再受到總額控制的情況下，那么便會將成本的控制轉移到患者身上。與此同時，醫(yī)院中的各個科室為了達到節(jié)約開支的目標，對部分醫(yī)療服務進行減少。尤其是對于預期成本較高的重癥患者，醫(yī)院很有可能為了對資金控制而拒絕收治。最后，基于患者用藥的角度來說，會推薦使用自費藥品，增加病人負擔。

政府籠統(tǒng)強調總量控制，總額確定要素及路徑不完善。無法全面的、科學的對醫(yī)院的業(yè)務量控制，尤其是在數(shù)據(jù)方面與真實情況存在著較大偏差。以上一結算年度的費用結算額確定預算總額，面臨的最大問題是將往年情況來作為衡量標準，而只有根據(jù)實際情況才能夠保證資金總額上限的合理。但是基于實際來分析，可看出醫(yī)院的上年度的費用支出是隨機的，因此將上年度的費用作為標準會與實際情況存在著較大差異。具體來說，當總額設定過低時，那對于下個結算年度，醫(yī)院則面臨著超支的風險，那就直接打擊了醫(yī)院的積極性；如果總額定高了，則會引導醫(yī)院增加醫(yī)療費用支出。

按服務項目收費這種支付模式中很容易出現(xiàn)醫(yī)院亂收費的情況，并且還存在人力資源過度消耗、監(jiān)管成本過高等一系列的問題。

2、按疾病診斷相關組（DRGs）收費

基于經(jīng)濟利益角度來分析，在按病種收費制度中，醫(yī)療服務提供方需要承擔所有的風險，而在項目付費制度中醫(yī)療服務提供方不需要承擔風險。需注意的是，按病種收費制度或者按項目付費制度很容易存在醫(yī)療不足、治療過度的情況，而按疾病診斷相關組收費制度將以上兩種有效的融合，并達到平衡點。

（1）優(yōu)點：DRGs是當今世界上公認的比較先進的醫(yī)院效率質量控制制度和醫(yī)療費用支付模式，一方面能控制住院費用、提高治療效率、促進成本管理、有效避免過度治療；另一方面，對于提升醫(yī)學技術領域水平、診療水平以及醫(yī)療管理質量具有積極意義。DRGs較之按服務項目付費來說，能夠有效控制醫(yī)療費用不合理增長，較之按單病種付費制來說，疾病分組更科學穩(wěn)定，能夠覆蓋全部疾病譜。

實施病例組合體系涉及信息、臨床醫(yī)學、財務管理和統(tǒng)計學等各個方面，整合大量的數(shù)據(jù)，構建完備的醫(yī)療信息系統(tǒng)，政府和醫(yī)院都能實時監(jiān)控。通過疾病診斷相關組能夠實現(xiàn)匯總并分析所有病例的醫(yī)療費用與效果，進而構建出患者病情與醫(yī)療資源消耗統(tǒng)一的病例分類系統(tǒng)，不但能夠實現(xiàn)對醫(yī)療考核指標與醫(yī)療服務的細分，同時在臨床路徑的運用與推廣方面的效果也是非常明顯的。此外，由于疾病診斷相關組屬于基于患者病情嚴重程度與疾病診斷的疾病分類方式，將此制度與當前所執(zhí)行的按照診療項目收費的醫(yī)療制度進行全面的對比后，能夠充分體現(xiàn)出保持病例組合資源同質與臨床同質的作用。

（2）缺點：由于按疾病診斷相關組收費模式的管理是相對復雜的，不但需要進行大量的前期工作，同時后期的維護成本也是較高的。此外，部分醫(yī)療服務提供方為了能夠得到衛(wèi)生部更多的資金，會采用升級診斷的方式。

DRGs雖然在患者住院時間的縮短方面有著很好的體現(xiàn)，但是在快速出院的背景下，會增加額外負擔。僅注重通過疾病治療而給予報酬，而忽視疾病預防和健康促進。

與總額預算制相同，對于某些補償不足的病種，醫(yī)院之間相互推諉，不愿收治。在精神病人和慢性疾病方面運用DRGs系統(tǒng)還存在一定困難，然而此類需求人群卻越來越龐大。

四、各類型支付模式合理選擇的設想

通過全文的分析，能夠看出總額預算控制下的按醫(yī)療服務項目收費與按疾病診斷相關組（DRGs）收費都存在著一定的優(yōu)點與缺點。深層次的剖析后，能夠看出按項目支付模式是根本，而按病種支付模式將是未來發(fā)展趨勢，意味著醫(yī)療行為費用補償問題運用單一的支付模式是無法解決的。對此，將不同支付模式的有機結合，構成混合支付模式，將不同支付模式的優(yōu)劣勢互補的背景下，產(chǎn)生不同類型的激勵機制。

[1] 江芹,張振忠,趙穎旭,等．Diana Cheng 對病例組合的思考——以澳大利亞為例[J]．國外醫(yī)學(衛(wèi)生經(jīng)濟分冊),2012,29(4):148－154．

[2] 王朝君,Thomas Mansky．我們?yōu)槭裁催x擇了DRG[J]．中國衛(wèi)生,2010(10):55

[3] 李鵬錕,粟紹強,等．DRGs 在國外的發(fā)展及其啟示[J]．國外醫(yī)學,2012,29(1):19-24．

（責任編輯：劉偲然）

鄭海萍