楊志路+韋江紅

[摘要] 支氣管哮喘（BA）簡(jiǎn)稱哮喘，是一種十分復(fù)雜的、由多種變應(yīng)原和或其他因素引起的慢性氣道炎癥性疾病。在世界范圍內(nèi)，近年來哮喘發(fā)病率不斷攀升。嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，而且直接和間接地消耗了巨大的醫(yī)療資源。哮喘的規(guī)范化診斷與治療不僅可以控制哮喘發(fā)作，還可以降低其未來風(fēng)險(xiǎn)。特別是哮喘患者的長(zhǎng)期管理，對(duì)提高哮喘的控制水平，改善患者生活質(zhì)量具有重要意義。影像學(xué)檢查作為呼吸內(nèi)科的首選檢查，對(duì)支氣管哮喘的評(píng)估和監(jiān)測(cè)具有重要價(jià)值。本文就近年來有關(guān)支氣管哮喘在影像學(xué)上的研究進(jìn)展作一綜述。

[關(guān)鍵詞] 支氣管哮喘；慢性氣道炎癥性疾?。挥跋駥W(xué)

[中圖分類號(hào)] R562.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）10（c）-0049-04

[Abstract] Bronchial asthma is a complicated chronic airway inflammatory diseases， caused by a variety of allergen and other factors. In the last few years， the incidence of asthma rises around the world. It has a significant adverse impact on a persons life quality， as well as consume significant health care resources. The standardized diagnosis and treatment of asthma not control the attack of asthma， but reduce the future risk. Particularly， the long-term management of asthma patients is vitally important to improve the control level of asthma and the quality of life. As the preferred examination of respiratory medicine， imaging studies have important value on evaluating and monitoring of bronchial asthma. This paper overviews the advancement in the imaging study of bronchial asthma in recent years.

[Key words] Bronchial asthma； Chronic airway inflammatory diseases； Imaging

支氣管哮喘（bronchial asthma， BA）簡(jiǎn)稱哮喘，是呼吸系統(tǒng)疾病的常見病和多發(fā)病。是由多種炎癥性細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞均有參與的慢性氣道炎癥性疾患，包括嗜酸粒細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞、氣道平滑肌細(xì)胞等[1]。慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性產(chǎn)生，常出現(xiàn)經(jīng)治療或未治療癥狀而好轉(zhuǎn)的廣泛多變的可逆性氣流受限[2]。哮喘在臨床上多以反復(fù)發(fā)作性喘息并加劇的胸悶或咳嗽等為主要癥狀，且常在夜間或清晨發(fā)作。其發(fā)病可呈現(xiàn)在各年齡段，如未加以控制病情可嚴(yán)重影響患者日常生活，甚至可能是致命的。

1 哮喘現(xiàn)狀

有學(xué)者通過將我國(guó)部分?。ㄊ校┫疾÷?、既往患病率對(duì)比分析，顯示我國(guó)哮喘患病率近年上升趨勢(shì)顯著，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。許久以來，醫(yī)務(wù)工作者一直努力通過各種方式和方法治療哮喘，有學(xué)者研究表明，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)冬病夏治中藥貼劑對(duì)兒童哮喘緩解期的治療有獨(dú)到之處[4]。也有學(xué)者通過中西醫(yī)結(jié)合健康管理方案對(duì)哮喘患者進(jìn)行分組管理，能顯著改善患者病情及提高生活質(zhì)量[5]。目前，在我國(guó)治療哮喘的主要方案是通過吸入糖皮質(zhì)激素控制哮喘發(fā)作，防止肺功能進(jìn)一步惡化及不可逆氣流受阻的發(fā)生，避免患者病情加重?？刂瓢Y狀雖可以減輕患者不適，但不能延緩疾病的病理發(fā)展過程。近兩年來，我國(guó)諸多學(xué)者指出哮喘的近、遠(yuǎn)期的治療目標(biāo)，并且倡議針對(duì)哮喘患者的治療不僅僅是控制發(fā)作，更應(yīng)該注重降低未來風(fēng)險(xiǎn)[6]。這就需要哮喘的早期規(guī)范化診斷與治療。眾所周知，影像學(xué)檢查在診治呼吸系統(tǒng)疾病中占有非常重要的地位，可以為眾多呼吸內(nèi)科疾病提供決策和支持。故討論哮喘與影像學(xué)的關(guān)系就顯得尤為重要了。

2 哮喘發(fā)病機(jī)制與病理

哮喘發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，目前尚未完全明確。病理過程包括氣道炎癥、氣道高反應(yīng)性、氣道重塑與氣道血管重塑等。隨著遺傳學(xué)、免疫學(xué)、現(xiàn)代分子生物學(xué)等學(xué)科的迅猛發(fā)展，筆者對(duì)哮喘的發(fā)病機(jī)制有了更深入的了解。其主要機(jī)制有：①遺傳因素，哮喘是呈家族聚集傾向的多基因遺傳疾?。虎谏窠?jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制，氣道植物神經(jīng)功能紊亂導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，這被認(rèn)為是哮喘的病理生理基礎(chǔ)之一；③免疫-炎癥機(jī)制，活化的T淋巴細(xì)胞對(duì)炎癥的持續(xù)存在起著重要作用。炎癥是哮喘的本質(zhì)，T細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞是其主要的效應(yīng)細(xì)胞，參與調(diào)節(jié)哮喘氣道炎癥的各個(gè)環(huán)節(jié)，慢性炎癥刺激氣道產(chǎn)生相應(yīng)的病理生理改變；哮喘患者氣道上皮細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞在其發(fā)生中也起一定作用[7]。

哮喘是以廣泛而彌漫的小氣道炎癥為主要表現(xiàn)。小氣道即外周氣道，直徑小于2 mm，氣流阻力小，分泌物難以清除易阻塞，無軟骨支持，管腔通暢性不及軟骨性氣道，有軟骨環(huán)的支撐可限制氣道平滑肌痙攣。細(xì)小支氣管氣道平滑肌的痙攣可誘發(fā)較明顯的支氣管狹窄，故當(dāng)小氣道有炎癥或痰液阻塞時(shí)，易發(fā)生閉合、萎縮[8]。哮喘慢性炎癥和長(zhǎng)期免疫應(yīng)答貫穿了哮喘整個(gè)發(fā)病過程，尤其在哮喘早期，炎癥呈持續(xù)存在狀態(tài)[9]。炎癥反復(fù)發(fā)作，以致氣道出現(xiàn)氣道增生、肥厚，收縮、痙攣，黏液分泌增加等代償反應(yīng)，最終出現(xiàn)不同程度且不可逆的氣道重塑，氣道縮窄使哮喘進(jìn)一步加重。氣道重塑主要發(fā)生在成年哮喘患者，兒童哮喘相對(duì)較為少見[10-11]。氣道重塑被認(rèn)為是支氣管哮喘的核心病理改變，表現(xiàn)有上皮下纖維化伴基底膜增厚等，但主要是氣道平滑肌細(xì)胞（airway smooth muscle cells， ASMC）增生、肥大，氣道平滑肌可通過合成炎癥介質(zhì)、細(xì)胞外基質(zhì)、細(xì)胞黏附分子及其他共刺激分子，推動(dòng)氣道重建，加重氣道重塑[12]。氣道重塑是哮喘慢性化的主要病因，同時(shí)又是以氣道炎癥為基礎(chǔ)，故早期明確哮喘的診斷對(duì)臨床積極抗炎以及對(duì)預(yù)防哮喘病的慢性化具有重要意義。

3 哮喘的相關(guān)影像學(xué)表現(xiàn)

3.1 胸部X線平片

X線攝影是臨床中應(yīng)用最廣泛的影像學(xué)檢查，可明確觀察正常與病變組織的密度，也就是高密度和低密度，但沒有量的概念，重疊結(jié)構(gòu)過多則不宜觀察。支氣管哮喘可并發(fā)肺氣腫、肺心病及肺部感染而危及生命，是一種較重且常見的呼吸系統(tǒng)疾病。以往所見，X線胸部平片對(duì)哮喘的診斷不具備特征性的價(jià)值，臨床少用。近年來隨著影像學(xué)的快速發(fā)展以及對(duì)哮喘的認(rèn)識(shí)，發(fā)現(xiàn)X線胸部平片對(duì)哮喘的診斷及其有無合并癥可提供有力證據(jù)。

臨床上，早期哮喘患者在緩解期多無明顯異常，反復(fù)發(fā)作。在急性發(fā)作期可發(fā)現(xiàn)各種異常，如支氣管壁增厚、兩肺透亮度增加、肺過度充氣、肺紋理增多等，這些異常表現(xiàn)最為常見，也有伴支氣管擴(kuò)張、一過性肺動(dòng)脈高壓等病例[13]。近年來，不斷有學(xué)者提出，哮喘急性發(fā)作期的X線平片對(duì)相關(guān)內(nèi)科病治療具有極重要影響力。目前在臨床上，對(duì)于有些可疑肺炎或可疑有嚴(yán)重呼吸窘迫的患者，都主張常規(guī)做X線胸片檢查[14]。有學(xué)者[15]將其分為四種類型：①正常型：僅有哮喘臨床癥狀，胸部平片未見明顯異常；②肺間質(zhì)改變型：雙肺紋理模糊紊亂，且增強(qiáng)呈網(wǎng)格狀改變等；③合并肺氣腫型：肺間質(zhì)改變，雙肺透亮度增加，膈角低平，膈肋角度鈍，呈過度通氣狀態(tài)，多伴桶狀胸改變；④合并肺內(nèi)感染型：除依然有肺間質(zhì)的改變外，也有支氣管肺炎改變，如中下肺邊緣可呈現(xiàn)出模糊電狀陰影。綜合看來，哮喘的診斷除依據(jù)病史和臨床表現(xiàn)外，雖然單純胸部X線平片表現(xiàn)特異性不強(qiáng)，但為哮喘的診斷及相關(guān)內(nèi)科病的鑒別診斷提供了有力證據(jù)，其輔助診斷的重要性不言而喻。

3.2 CT檢查

CT的密度分辨率高，不僅以不同灰度顯示組織密度的高低，還可依組織對(duì)X線的吸收系數(shù)說明其密度高低的程度，具有一個(gè)量的概念。哮喘主要是小氣道的阻塞，炎性反應(yīng)也高于大氣道，如何精確評(píng)估小氣道的功能結(jié)構(gòu)對(duì)哮喘的診斷治療至關(guān)重要。哮喘患者普通胸部CT表現(xiàn)呈多樣性，可正?；?yàn)榉瓮噶炼仍黾印⑦^度膨脹、支氣管壁增厚[16]等。近年來，運(yùn)用骨算法進(jìn)行圖象重建的高分辨率CT（high resolution CT，HRCT）被廣泛使用，目前較多應(yīng)用于成人，可識(shí)別50～200 μm結(jié)構(gòu)，被公認(rèn)是檢查小氣道病變的最佳影像技術(shù)。能較為敏感地反映早期病變及細(xì)微病變，且相對(duì)于普通CT和胸部X線平片在氣道與肺實(shí)質(zhì)的顯像方面更具優(yōu)勢(shì)，分辨率更高。能直觀且無創(chuàng)地觀察到氣道狹窄的部位、大小及分布情況，提供更多更好的小氣道病變?cè)\治及研究信息。另外，近些年已有許多文獻(xiàn)提到用高分辨率CT評(píng)估哮喘氣道重構(gòu)等結(jié)構(gòu)變化[17-18]，更加說明了哮喘患者盡可能早地做高分辨率CT的必要性。

哮喘的HRCT影像學(xué)表現(xiàn)有氣道壁增厚，肺過度膨脹，肺氣腫、呼氣相空氣潴留、支氣管擴(kuò)張，馬賽克征象、粘液嵌塞等。對(duì)于氣道壁增厚，HRCT目前已成為比支氣管活檢更簡(jiǎn)單無創(chuàng)的檢查方法，其優(yōu)點(diǎn)在于可多部位直觀、定位、量化分析氣道壁增厚。用于衡量氣道壁厚度的指標(biāo)是氣道壁厚與氣道直徑的比值以及氣道壁橫截面積百分比。Li等[19]通過研究證明哮喘急性發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)與黏膜炎癥相關(guān)的氣道壁增厚。Asker等[20]研究得出無論哮喘病程長(zhǎng)短，輕度間歇性哮喘患者都有外周氣道壁增厚的現(xiàn)象。Gupta等[21]研究顯示，嚴(yán)重哮喘患者會(huì)出現(xiàn)遠(yuǎn)端氣道重塑，并且與肺功能損害以及肺部感染具有相關(guān)性。另有文獻(xiàn)顯示[22]，支氣管管壁增厚在具有較多特征性改變的兒童哮喘的肺部也是最常見的。肺過度膨脹是遠(yuǎn)端肺內(nèi)殘留空氣增多致肺過度膨脹，呼氣因氣管腔更加狹窄，呼出氣流受阻而致肺實(shí)質(zhì)過度充氣。有學(xué)者[23]通過胸部HRCT統(tǒng)計(jì)研究發(fā)現(xiàn)哮喘伴肺氣腫患者其總生存率明顯低于不伴肺氣腫的患者，提示哮喘患者如伴發(fā)肺氣腫預(yù)后不佳。呼氣相空氣潴留，呼氣相HRCT可顯示斑片狀不均勻分布的空氣潴留征，甚至累計(jì)一個(gè)肺段以上，吸氣相與呼氣相兩相對(duì)比可發(fā)現(xiàn)彌漫性空氣潴留。目前臨床通常將支氣管直徑超過伴行肺動(dòng)脈直徑作為支氣管擴(kuò)張?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)，即稱為支氣管擴(kuò)張，主要累及亞段和外周細(xì)小支氣管，一般情況下常無癥狀。由于研究對(duì)象及掃描技術(shù)有所不同，哮喘患者通過胸部HRCT顯示支氣管擴(kuò)張率的研究報(bào)道存有差異。但可以確定的是，哮喘患者的胸部HRCT顯示，哮喘急性發(fā)作時(shí)其小支氣管管徑是明顯減小的。馬賽克征象表現(xiàn)為肺密度不均勻，有斑片狀的異常透光區(qū)與斑片狀的磨玻璃影，見于肺小氣道病變時(shí)。在胸部HRCT上顯示的非特異性征象，可見于肺血管病變和氣道阻塞性病變，HRCT能準(zhǔn)確顯示病變位置及范圍。Cukier等[24]研究發(fā)現(xiàn)，HRCT顯示有馬賽克征象的哮喘患者，經(jīng)過一年的規(guī)范化治療后隨訪，馬賽克征象無明顯改變，說明了其不可逆性?？梢娔茉谳^短時(shí)間取得良好空間分辨力CT圖像的HRCT掃描技術(shù)對(duì)于哮喘的診斷及治療是非常重要的，應(yīng)成為診治哮喘的常規(guī)手段。以便及早對(duì)哮喘患者進(jìn)行清晰合理的臨床分型，實(shí)施哮喘規(guī)范化、個(gè)體化治療。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，支氣管哮喘是當(dāng)今世界最常見的慢性疾病，亦是全球最關(guān)心的健康問題之一。近年來其患病率的逐年增加要求我們醫(yī)務(wù)工作者必須早診斷早治療，隨著影像學(xué)的不斷發(fā)展及廣泛應(yīng)用，影像學(xué)研究對(duì)哮喘患者的整體評(píng)估、治療以及監(jiān)測(cè)，尤其是哮喘患者的長(zhǎng)期管理對(duì)提高哮喘的控制水準(zhǔn)，改善患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生命等方面都具有重要價(jià)值。

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（收稿日期：2016-07-10 本文編輯：趙魯楓）