黃克基+孫云松+劉先英

[摘要] 目的 探討和腎絡(luò)法治療糖尿病腎病終末期的效果及對各實驗指標的影響。 方法 回顧性分析2014年1月～2015年6月山東省青島市海慈醫(yī)療集團81例糖尿病腎病終末期患者資料，根據(jù)治療方法分成治療組（46例）和對照組（35例）。對照組患者采用西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用和腎絡(luò)法中藥湯劑治療。4周為1個療程，3個療程后評價臨床療效。觀察兩組患者治療前后的臨床療效、臨床癥狀積分以及對各實驗指標的影響。 結(jié)果 治療3個月后，治療組總有效率和顯效率均顯著高于對照組（P < 0.05）。治療組治療后的臨床癥狀積分較治療前明顯改善（P < 0.05），而對照組治療前后的癥狀改善不明顯（P > 0.05），治療后治療組的癥狀積分顯著低于對照組（P < 0.05）。與治療前組內(nèi)比較，治療后，治療組的Scr、BUN水平顯著降低，Hb、Alb水平顯著提高（P < 0.05），而UA水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），對照組的Scr水平顯著降低（P < 0.05）；組間比較，治療后治療組的Scr顯著低于對照組，Hb、Alb水平顯著高于對照組（P < 0.05），而BUN、UA水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。與治療前比較，兩組患者治療后TG、LDL-C、HDL-C均明顯改善（P < 0.05），且治療后治療組患者TG、LDL-C、HDL-C改善顯著優(yōu)于對照組（P < 0.05）。 結(jié)論 在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用和腎絡(luò)法治療糖尿病腎病終末期能提高效果，改善患者的腎功能及血脂等指標，改善臨床癥狀，對延緩終末期糖尿病腎病的發(fā)展，具有良好作用。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病腎??；終末期；和腎絡(luò)法；西醫(yī)；腎功能；臨床癥狀積分

[中圖分類號] R587 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）10（c）-0189-04

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of renal collaterals methods in the treatment of diabetic nephropathy of end-stage and its influence on the experimental indexes. Methods Data of 81 cases of patients with diabetic nephropathy of end-stage treated in Qingdao Haici Medical Group from January 2014 to June 2015 were analyzed retrospectively. According to the treatment method patients were divided into the treatment gorup （46 cases） and the control group （35 cases）. Patients in the control gorup were given conventional Western medicine treatment， patients in the treatment gorup were given renal collaterals method herbal soup on the basis of the control group， 4 weeks as one course of treatment. The clinical effects were evaluated after 3 courses of treatment. The clinical effects， clinical symptom scores before and after treatment and its influence on the experimental indexes were observed. Results After 3-month of treatment， the rates of efficiency and total efficiency in the treatment group were significantly higher than those in the control group （P < 0.05）. The clinical symptom scores of treatment group were better than that before treatment （P < 0.05）， and there were no differences after and before treatment in the control group （P > 0.05）. After treatment， the clinical symptom scores of the treatment group were lower than those of the control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. Compared with pretherapy， Scr and BUN after treatment were significantly reduced， and Hb， Alb levels increased significantly （P < 0.05）， while the UA level had no significant differences （P > 0.05） in the treatment group； while the control group of Scr level decreased significantly （P < 0.05）. The Scr of the treatment group was significantly lower than the control group， the levels of Hb， Alb in the treatment group were significantly higher than those in the control group （P < 0.05）， while the levels of BUN， UA had no significant differences （P > 0.05） after treatment. Compared with before treatment， after treatment in both groups， TG， LDL-C， HDL-C were significantly improved （P < 0.05）， and in the treatment group patients after treatment， TG， LDL-C， HDL-C improved significantly better than those of the control group （P < 0.05）. Conclusion The treatment of Western medicine combined with renal collaterals methods for diabetic nephropathy of end-stage can significantly enhance the efficacy， improve the patients kidney function， blood lipids indexes and clinical symptoms， and has positive effect in delaying the development of diabetic nephropathy of end-stage.

[Key words] Diabetic nephropathy； End-stage；Renal collaterals methods； Western medicine； Renal function； Clinical symptom score

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）是嚴重的慢性微血管并發(fā)癥之一。有研究報道2型糖尿病患者中DN患者占34.7%，而因DN導(dǎo)致患者死亡約占糖尿病患者的30%[1]。近年來糖尿病發(fā)病率逐漸增高及病程逐漸延長，DN的發(fā)病率也逐年增高[2-3]。DN起病緩慢，許多患者一經(jīng)確診，已達DN Ⅲ期或Ⅳ期，甚至終末期。西醫(yī)治療DN多對癥治療，但不能延緩其腎功能進行性惡化。目前中醫(yī)藥治療終末期DN有著很大的優(yōu)勢。本研究在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用和腎絡(luò)法中藥湯劑治療DN終末期，效果滿意，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月～2015年6月于青島市海慈醫(yī)療集團（以下簡稱“我院”）住院治療的DN患者資料共81例，所有患者均確診為Mogensen分期的終末期糖尿病腎病[4]，且為非透析患者。中醫(yī)辨證分型：肝腎陰虛型25例，脾腎氣虛型24例，氣陰兩虛型20例，脾腎陽虛型12例。根據(jù)治療方法分為兩組，治療組46例，其中，男24例，女22例；年齡43～69歲，平均（59.8±9.0）歲；病程6～12年，平均（8.3±3.9）年。對照組35例，其中男19例，女16例；年齡44～68歲，平均（60.6±10.2）歲；病程5～11年，平均（7.5±3.6）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者入院后均予優(yōu)質(zhì)高熱量、低蛋白、低磷飲食，進行運動控制。對照組采用西醫(yī)常規(guī)對癥治療，控制血糖，必要時采用胰島素針控制血糖，控制血壓減輕水腫，降低血脂，促紅細胞生成素針、蔗糖鐵等糾正貧血，預(yù)防感染、糾正水電解質(zhì)紊亂等，并對出現(xiàn)的其他并發(fā)癥進行對癥治療。

治療組在對照組基礎(chǔ)上，加用中藥湯劑治療。方藥組成：當歸、川芎、赤芍、白術(shù)、葫蘆巴、制大黃、六月雪、土茯苓、淫羊藿、海藻，尿血者加小薊、白茅根、仙鶴草，腰痛者加川斷、白芍、狗脊、延胡索等，病久瘀血征象明顯者加桃仁、紅花、地龍等，氣虛甚者加黃芪、黨參、山藥，陽虛甚者加制附片、巴戟天、桂枝等，陰虛甚者加玄參、麥冬、黃精等。由我院制劑室制成滅菌濃煎密封制劑。藥物比重為1.10 g/L，生藥含量為1.8 g/mL。4周為1個療程，3個療程后評價臨床療效。

1.3 觀察指標及療效評價標準

①臨床癥狀積分[4]，主癥：畏寒肢冷、食少納呆按輕、中、重度分別計2、4、6分；次癥：倦怠乏力、惡心嘔吐、脘腹脹滿、肢體困重、腰膝酸軟、口中黏膩、夜尿清長按輕、中、重度分別計1、2、3分。②觀察治療前后患者的腎功能及血脂變化，晨起空腹抽取靜脈血，冰箱低溫保存，48 h內(nèi)檢測，采用酶偶聯(lián)速率法檢測血肌酐（Scr）以及尿素氮（BUN），紫外分光法測定血尿酸（UA），氰化高鐵法測定血紅蛋白（Hb），雙縮脲比色法測定血清白蛋白（Alb）；采用全自動生化分析儀測定血脂情況，包括高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、總膽固醇（TC）及三酰甘油（TG）。③慢性腎功能衰竭療效評定標準根據(jù)參考文獻[6]分為顯效、有效、穩(wěn)定、無效?？傆行?（顯效+有效+穩(wěn)定）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后癥狀積分比較

治療組治療后的臨床癥狀積分較治療前明顯改善，其中，畏寒肢冷、倦怠乏力、腰膝酸軟、夜尿清長及總積分改善顯著（P < 0.05），而對照組治療前后的癥狀積分改善不明顯（P > 0.05）。治療后治療組的癥狀積分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療前后腎功能指標比較

與組內(nèi)治療前比較，治療后，治療組的Scr、BUN水平顯著降低，Hb、Alb水平顯著提高（P < 0.05），對照組的Scr水平顯著降低（P < 0.05）；治療后組間比較，治療組的Scr顯著低于對照組，Hb、Alb水平顯著高于對照組（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者治療前后血脂情況比較

與治療前比較，兩組患者治療后TG、LDL-C、HDL-C均明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），且治療后治療組患者TG、LDL-C、HDL-C改善顯著優(yōu)于對照組（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組臨床療效比較

治療后治療組的顯效、有效、總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

各種原發(fā)或繼發(fā)的腎臟病導(dǎo)致腎實質(zhì)進行性損毀時最終都會發(fā)展為慢性腎功能衰竭，糖尿病通過多種途徑直接或間接傷害患者腎臟中腎血管、腎小球、間質(zhì)等，引起病理性病變。目前普遍認為，無論免疫或非免疫性病因在引起腎損害以后，腎功能均呈進行性惡化，直到發(fā)展成為終末期腎病，一般認為DN轉(zhuǎn)化時間最短[7]，而DN的西醫(yī)治療效果不一。

DN根據(jù)臨床表現(xiàn)多歸于祖國醫(yī)學(xué)腎勞、關(guān)格、腎消、溺毒、內(nèi)消、腎渴、下消、水腫、尿濁、脹滿、消癉等病癥范疇，多認為其基本病機為本虛標實，臟腑氣血陰陽虛損，主要以脾腎虛損為本，痰、瘀、濕、毒為標，兼證以瘀血、濕濁、濕熱為多[8]。尹雪皎等[9]認為，“腎絡(luò)失和”為慢性腎臟病的病因病機，故“和絡(luò)”為治療關(guān)鍵。和絡(luò)之法不外虛實兩端：虛則扶正理虛、養(yǎng)臟和絡(luò)，實則祛邪通絡(luò)。白牧鑫等[10]認為，慢性腎臟病患病日久，深而入絡(luò)，而致脈絡(luò)瘀阻；因虛而外邪入侵，客于經(jīng)絡(luò)，使脈絡(luò)不和，瘀結(jié)成腫，陰虛生火，灼傷血絡(luò)，或氣不攝血，血溢脈外，均可停于臟腑之間而成瘀。腎氣不足則經(jīng)絡(luò)中氣血乏源，日久致腎絡(luò)失養(yǎng)，溝通表里、滲灌氣血、排泄廢物等功能下降，絡(luò)病產(chǎn)生。另一方面使經(jīng)絡(luò)中氣血循環(huán)動力下降，血行不暢則易使病邪留滯，痰、瘀、毒形成，瘀阻腎絡(luò)。在治療上多采取扶正祛邪，治療關(guān)鍵在于培補脾腎，輔以通腑泄?jié)?，活血化瘀[11]。于敏等[12]認為，腎絡(luò)的調(diào)達是全身氣機調(diào)暢的保證，脈是運行氣血的通道，“毒邪”是決定許多疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的重要因素，其可隨經(jīng)脈、血液入腎，損傷腎絡(luò)，而出現(xiàn)一系列的病理變化。腎失所主、所統(tǒng)之用，則導(dǎo)致水、濕、濁、瘀、痰、熱等邪內(nèi)生，影響絡(luò)脈運行氣血功能，久則蘊積為毒，入絡(luò)則難解。因此，慢性腎功能衰竭病機核心是“毒損腎絡(luò)”。

有研究提出，腎纖維化屬腎絡(luò)病的理論假說，多表現(xiàn)為“腎絡(luò)淤滯”證，養(yǎng)血活血，和絡(luò)泄?jié)?，攻補兼施的和腎絡(luò)方對腎纖維化具有良好效果[13-14]。王中民[15]探討了與微炎癥狀態(tài)相關(guān)的腎間質(zhì)纖維化的發(fā)生機制以及和腎絡(luò)顆粒對慢性腎衰竭患者微炎癥狀態(tài)的影響，研究發(fā)現(xiàn)，和腎絡(luò)顆粒對于患者微炎癥狀態(tài)（IL-6、TNF-α）、腎功能（Scr、Ccr）及TG、Hb的改善優(yōu)于尿毒清顆粒。認為微炎癥狀態(tài)是腎間質(zhì)纖維化的重要病理基礎(chǔ)，和腎絡(luò)顆粒能降低血CRP、IL-6、TNF-α水平，改善腎功能，延緩腎間質(zhì)纖維化的發(fā)展。李曉玥等[16]從臨床總療效、對中醫(yī)證候總積分的影響、對中醫(yī)臨床癥狀的影響、對理化檢查指標的影響幾方面研究發(fā)現(xiàn)，益腎清利、和絡(luò)泄?jié)岱梢杂行а泳徛阅I功能衰竭的進展，延長患者進入腎臟替代治療的時間，甚至可以使腎功能得到逆轉(zhuǎn)。同時，還可以改善患者食少納呆、倦怠乏力等臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。王素芹等[17]研究發(fā)現(xiàn)，益腎清利、和絡(luò)泄?jié)岱?lián)合促紅細胞生成素治療腎性貧血的臨床效果優(yōu)于單用西醫(yī)治療。徐瑩銀[18]從臨床癥狀、腎功能療效、安全指標、生存表分析進行研究，通過研究肯定益腎清利、和絡(luò)泄?jié)岱筛纳苹颊吲R床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，并且使腎功能保持穩(wěn)定，減緩腎功能進展。

本研究以張仲景瘀水同治之方當歸芍藥散加減組方，當歸養(yǎng)血和血，補而不膩；川芎活血祛瘀、行氣散血開郁，共奏行氣和絡(luò)、養(yǎng)血活血、疏通腎絡(luò)之功，且潤燥相濟；葫蘆巴溫腎祛濕，白術(shù)健脾益氣化濕，共奏溫陽祛濕、健脾化痰之功；赤芍破血涼血，活血破堅，防瘀血日久化熱；海藻軟堅散結(jié)消痰，利水消腫；淫羊藿補腎陽；制大黃泄?jié)崞品e，屬“泄?jié)帷钡氖走x藥物；六月雪、土茯苓泄?jié)嵬ńj(luò)，解毒消腫排毒。全方養(yǎng)血活血，和絡(luò)泄?jié)幔酝橛?，以和為期，緩攻緩補，扶正與祛邪并重，攻補兼施，使泄而不傷正，補而不滯邪。本研究也已證實本方對腎間質(zhì)纖維化具有預(yù)防及延緩作用。王中民等[19]研究發(fā)現(xiàn)，益腎和絡(luò)合劑可以明顯改善慢性腎功能衰竭患者的實驗室指標，延緩慢性腎功能衰竭的進展。肖景等[20]通過動物實驗認為和絡(luò)泄?jié)犷w?？梢酝ㄟ^上調(diào)miR-200a延緩腎臟纖維化進展。于俊生等[21]研究發(fā)現(xiàn)，和腎絡(luò)顆?？梢种艻CAM-1在腎組織內(nèi)的過度表達，延緩腎臟的纖維化進程。

通過臨床驗證，本研究治療組在控制血糖、血壓，糾正貧血，利尿消腫等西藥基礎(chǔ)治療上聯(lián)合運用和腎絡(luò)法治療終末期DN，治療后顯效率、總有效率均顯著高于對照組；與治療前比較，治療后治療組患者臨床癥狀積分、腎功能及血脂指標水平明顯改善（P < 0.05），且與對照組相比，改善更為明顯（P < 0.05）；這說明聯(lián)合中藥在保護腎臟功能損傷時具有增強作用，能夠明顯提高腎臟功能，降低血清BUN和Scr水平，改善臨床癥狀，具有明顯療效，對延緩終末期DN的發(fā)展、阻止病情快速進入透析期、減少患者的經(jīng)濟負擔、提高生活質(zhì)量具有良好的作用。

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（收稿日期：2016-07-25 本文編輯：程 銘）