周雪玲+邢素玲+陳秀玲

【摘要】 目的 探討老年肺癌患者術(shù)后譫妄的相關(guān)因素與護(hù)理措施。方法 回顧性分析62例肺癌術(shù)后發(fā)生譫妄患者的臨床資料。結(jié)果 患者經(jīng)過(guò)積極的藥物治療、及時(shí)的心理支持及采取有針對(duì)性的護(hù)理后逐漸康復(fù)， 62例發(fā)生術(shù)后譫妄的老年患者中， 僅2例意外拔出中心靜脈導(dǎo)管（CVC）， 1例胸管滑脫， 未出現(xiàn)其他不良事件， 均在術(shù)后10～15 d痊愈出院， 后續(xù)隨訪3個(gè)月無(wú)再發(fā)。結(jié)論 老年肺癌患者術(shù)后發(fā)生譫妄的影響因素有高齡、負(fù)性情緒、手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激、麻醉和藥物不良反應(yīng)、切口疼痛、住院環(huán)境、睡眠形態(tài)紊亂等。采取加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)、給予心理和社會(huì)以及家庭干預(yù)提高患者的應(yīng)激耐受力等預(yù)防措施， 可減少術(shù)后譫妄患者不良事件， 有助于減少譫妄的發(fā)生， 縮短住院時(shí)間， 提高治愈率， 值得參考。

【關(guān)鍵詞】 肺癌；術(shù)后譫妄；影響因素；護(hù)理；老年

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.30.159

譫妄是指一組綜合征， 又稱為急性腦綜合征， 常見于老年患者， 主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙、認(rèn)知功能下降、覺醒度改變、感知覺異常等， 通常起病急， 病情波動(dòng)明顯， 可以是嚴(yán)重疾病和死亡的先兆表現(xiàn)。有研究發(fā)現(xiàn)， 非心臟手術(shù)患者早期術(shù)后譫妄的發(fā)生率為28.2%[1]， 老年肺癌患者術(shù)后譫妄不僅容易導(dǎo)致患者意外脫管和肺炎的發(fā)生率增加， 增加患者的痛苦和不適， 同時(shí)還延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間， 增加了住院費(fèi)用， 因此， 對(duì)老年肺癌患者術(shù)后發(fā)生譫妄的影響因素進(jìn)行分析并采取有效的護(hù)理干預(yù)是至關(guān)重要的。2013年1月～2016年1月本院施行肺癌手術(shù)256例， 手術(shù)后發(fā)生譫妄共計(jì)62例患者， 作者對(duì)相關(guān)的影響因素進(jìn)行了深入的分析， 并采取了有效的預(yù)防和護(hù)理干預(yù)措施， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本院2013年1月～2016年1月收治256例肺癌手術(shù)患者， 術(shù)后62例并發(fā)譫妄， 均為>65歲老年患者， 其中男40例， 女22例；年齡65～80歲， 平均年齡（74.0±2.7）歲。手術(shù)前患者均意識(shí)清醒， 能積極和主動(dòng)配合治療， 無(wú)精神疾病病史。62例老年患者譫妄主要發(fā)生于手術(shù)后0.5～5.0 d， 平均發(fā)生于術(shù)后（2.9±1.5）d， 其中以抑郁為主要表現(xiàn)的譫妄15例， 主要癥狀為情緒低落， 表情淡漠， 沉默寡語(yǔ)， 嗜睡或失眠；以活躍為主要表現(xiàn)的譫妄30例， 主要癥狀為突然煩躁不安、胡言亂語(yǔ)、煩躁拔管；表現(xiàn)為抑郁和活躍交替出現(xiàn)的譫妄17例。62例患者均經(jīng)頭部 CT 檢查， 排除腦部器質(zhì)性病變， 經(jīng)精神心理科會(huì)診確診為術(shù)后譫妄。

2 結(jié)果

患者經(jīng)過(guò)對(duì)發(fā)生術(shù)后譫妄的原因分析， 針對(duì)影響因素采取了相應(yīng)的預(yù)防和干預(yù)措施， 給予積極的藥物治療、及時(shí)的心理支持及采取有針對(duì)性的護(hù)理后逐漸康復(fù)， 62例發(fā)生術(shù)后譫妄的老年患者中， 僅2例意外拔出CVC管， 1例胸管滑脫， 未出現(xiàn)其他不良事件， 均在術(shù)后10～15 d痊愈出院， 后續(xù)隨訪3個(gè)月無(wú)再發(fā)。

3 討論

3. 1 影響因素

3. 1. 1 年齡因素 高齡患者腦血流量減少， 葡萄糖代謝功能降低， 腦組織易發(fā)生退行性改變， 從而出現(xiàn)大腦功能退化及代償能力下降， 是發(fā)生譫妄的基礎(chǔ)。同時(shí)還有研究表明， 老年患者腦內(nèi)合成乙酰膽堿明顯減少， 而多巴胺水平相對(duì)增加， 從而容易誘發(fā)術(shù)后譫妄的發(fā)生[2]。

3. 1. 2 負(fù)性情緒 圍手術(shù)期各種不良心理是誘發(fā)術(shù)后譫妄的重要因素， 患者在確診為惡性腫瘤后會(huì)因害怕手術(shù)及擔(dān)心預(yù)后而產(chǎn)生各種不良心理反應(yīng)， 如緊張、易怒、焦慮、恐懼或者憂郁、情緒低落、失眠等表現(xiàn)， 這些也是發(fā)生術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素。

3. 1. 3 手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激 應(yīng)激是機(jī)體受到各種強(qiáng)烈的或有害刺激出現(xiàn)的交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)反應(yīng)為主的非特異性全身反應(yīng)。手術(shù)是一種強(qiáng)烈的應(yīng)激源， 不僅表現(xiàn)在身體的創(chuàng)傷， 而且對(duì)患者的心理也造成巨大沖擊， 肺癌根治術(shù)的手術(shù)創(chuàng)面大， 手術(shù)創(chuàng)傷帶來(lái)的水電解質(zhì)酸堿失衡、低氧血癥、疼痛刺激、睡眠紊亂和不良情緒等因素被普遍認(rèn)為是導(dǎo)致術(shù)后譫妄的主要原因[3]。

3. 1. 4 麻醉和藥物的不良反應(yīng) 麻醉藥物廣泛作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)， 而中樞毒蕈堿膽堿能系統(tǒng)的主要功能是維持心智， 多種麻醉藥作用于中樞毒蕈堿受體， 而中樞毒蕈堿膽堿能受體的抑制可能是術(shù)后譫妄發(fā)生重要病因?qū)W機(jī)制。另外圍手術(shù)期使用的某些藥物也也容易導(dǎo)致術(shù)后譫妄的發(fā)生， 本組病例患者術(shù)前、中、后均使用多種鎮(zhèn)靜止痛催眠藥：地西泮、芬太尼、嗎啡、曲馬多等， 這些藥物均可誘發(fā)產(chǎn)生譫妄。

3. 1. 5 切口疼痛 手術(shù)患者術(shù)后均會(huì)出現(xiàn)不同程度的切口疼痛， 特別是老年患者因痛閾降低， 忍痛能力下降， 更容易出現(xiàn)焦慮、緊張、恐懼等情緒， 影響睡眠時(shí)間和質(zhì)量， 嚴(yán)重時(shí)甚至產(chǎn)生幻覺、躁動(dòng)不安、意識(shí)模糊等譫妄的表現(xiàn)。

3. 1. 6 其他 對(duì)環(huán)境的不適應(yīng)， 周圍噪音和頻繁的護(hù)理操作干擾， 術(shù)后睡眠形態(tài)紊亂或者晝夜節(jié)律顛倒， 社會(huì)支持欠缺等容易導(dǎo)致老年患者術(shù)后出現(xiàn)情感障礙、社交孤獨(dú)、溝通不暢， 也是誘發(fā)譫妄的因素[4]。

3. 2 護(hù)理對(duì)策

3. 2. 1 加強(qiáng)護(hù)士的培訓(xùn) 近幾年， 老年患者術(shù)后譫妄的防治問(wèn)題已經(jīng)引起臨床的廣泛關(guān)注和重視， 我國(guó)應(yīng)根據(jù)國(guó)情制訂護(hù)士譫妄知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃， 加強(qiáng)護(hù)士的理論知識(shí)培訓(xùn)和考核、提高護(hù)士對(duì)老年患者術(shù)后譫妄的臨床識(shí)別能力， 對(duì)高?；颊哌M(jìn)行早預(yù)防、早識(shí)別、早治療， 降低發(fā)病率， 減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3. 2. 2 心理、社會(huì)、家庭支持 圍手術(shù)期密切關(guān)注患者的心理變化， 及時(shí)給予心理干預(yù)和支持， 鼓勵(lì)家屬、朋友、同事多探視患者， 允許家屬陪伴， 使患者得到良好的家庭一社會(huì)支持是預(yù)防術(shù)后譫妄的可行措施。

3. 2. 3 改善缺氧狀況 維持血氧飽和度>90%， 教會(huì)患者呼吸功能鍛煉和有效咳嗽排痰， 保證呼吸道通暢， 及時(shí)治療低氧血癥， 維持水電解質(zhì)平衡。

3. 2. 4 疼痛管理 術(shù)后48 h是切口疼痛的高峰期， 特別是老年患者的疼痛閾值低， 管床護(hù)士應(yīng)每班對(duì)患者進(jìn)行數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表（NRS）評(píng)分， >3分的患者應(yīng)給予積極處理， 使用鎮(zhèn)痛泵者密切觀察使用效果， 為患者進(jìn)行翻身時(shí)， 妥善固定管道， 保護(hù)切口， 避免牽拉引起疼痛， 超前鎮(zhèn)痛或多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛等方式可以明顯降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率[5]， 并且密切觀察用藥品不良反應(yīng)， 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

3. 2. 5 保持病房環(huán)境安靜 盡量消除儀器噪音， 嚴(yán)格落實(shí)探視制度， 及時(shí)清理訪視者， 護(hù)理操作盡量集中， 安排有條理， 減少對(duì)患者的刺激和打擾， 給患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境；給患者調(diào)整舒適的體位， 必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜安眠藥， 保證患者的睡眠質(zhì)量。

3. 2. 6 落實(shí)安全護(hù)理 老年術(shù)后譫妄患者容易出現(xiàn)墜床、意外拔管、自傷等不良事件， 應(yīng)及時(shí)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估， 采取有效的防護(hù)措施， 必要時(shí)在知情同意下采取適當(dāng)?shù)募s束措施， 以保證患者的安全。

肺癌已成為目前我國(guó)發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤， 而發(fā)病的群體主要以中老年人為主， 其中老年肺癌患者由于機(jī)體的生理機(jī)能退化、免疫功能降低等原因?qū)е滦g(shù)后譫妄的發(fā)生率較高， 可通過(guò)對(duì)老年肺癌患者發(fā)生譫妄的影響因素進(jìn)行分析， 針對(duì)影響因素采取有針對(duì)性的護(hù)理措施， 如強(qiáng)化護(hù)士培訓(xùn)， 加強(qiáng)患者心理和社會(huì)支持， 有效的疼痛管理， 改善呼吸功能， 創(chuàng)造良好的休息和睡眠環(huán)境等護(hù)理干預(yù)， 可減少術(shù)后譫妄患者不良事件， 有助于使患者的術(shù)后譫妄發(fā)生減少， 既縮短了患者的住院時(shí)間， 也提高了護(hù)理質(zhì)量， 值得臨床借鑒和參考。

參考文獻(xiàn)

[1] 張承華， 萬(wàn)林駿， 黃青青， 等.非心臟手術(shù)患者術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素.中華麻醉學(xué)雜志， 2010， 30（6）：670-672 .

[2] 孫聽.術(shù)后譫妄的研究進(jìn)展.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)， 2008， 5（3）：24-26.

[3] 李暉， 李清， 楊風(fēng)順， 等 .多模式鎮(zhèn)痛對(duì)老年髖部骨折術(shù)后譫妄影響的研究.中華骨科雜志 ， 2013， 33（7）：736-740.

[4] 王滓， 林娟， 王娟， 等 .冠狀旁路移植術(shù)后患者并發(fā)ICU 譫妄的原因分析及護(hù)理干預(yù) .護(hù)士進(jìn)修雜志， 2011， 26（1）：37-38.

[5] 梅偉， 劉尚昆， 張治國(guó)， 等 .非心臟手術(shù)患者全麻后早期譫妄的危險(xiǎn)因素分析Ⅲ.臨床外科雜志 ， 2010， l8（5）：344-347.

[收稿日期：2016-10-17]