鄭鵬，張亞林

（1.南華大學(xué)研究生院，湖南 衡陽(yáng) 421001；2.湖南省長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院放射科，湖南 長(zhǎng)沙 410004）

膽囊十二指腸瘺致膽石性腸梗阻1例

鄭鵬1，2，張亞林2

（1.南華大學(xué)研究生院，湖南 衡陽(yáng) 421001；2.湖南省長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院放射科，湖南 長(zhǎng)沙 410004）

膽瘺；腸梗阻

女，75歲，因腹痛、腹脹伴嘔吐7 d入院，體質(zhì)量下降。既往有膽囊結(jié)石、膽囊炎約8年。腹部立位平片示腸腔內(nèi)有少許腸氣，左上腹部及中下腹部見數(shù)個(gè)液平影，較長(zhǎng)液平位于左上腹部。X線診斷：考慮低位性腸梗阻，請(qǐng)結(jié)合臨床。CT示平髂血管分叉層面小腸內(nèi)可見一分層狀高低混雜密度影，直徑約29 mm，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化，其近端小腸擴(kuò)張伴多發(fā)氣液平面（圖1）；相當(dāng)于膽囊區(qū)域可見含氣腔（圖2），截面積約51 mm×24 mm，似與十二指腸球相連，囊腔壁增厚（圖3，4），肝門部肝內(nèi)膽管內(nèi)可見小氣泡，肝右葉可見不規(guī)則高密度影，直徑約10 mm，其遠(yuǎn)端肝組織局部萎縮。CT診斷：①膽囊結(jié)石、膽囊炎并膽囊腸管瘺可能性大，請(qǐng)結(jié)合臨床；②小腸腸梗阻，考慮膽囊結(jié)石經(jīng)膽囊腸管瘺進(jìn)入腸管所致可能性大。腹部超聲診斷：①肝內(nèi)多發(fā)強(qiáng)光團(tuán)，考慮鈣化灶；②部分腸管擴(kuò)張，考慮不完全性腸梗阻；③腹腔少量積液；④膽囊區(qū)聲像圖改變，不排除膽囊多發(fā)結(jié)石，建議進(jìn)一步檢查；⑤膽總管上段內(nèi)徑稍擴(kuò)張。術(shù)后診斷：機(jī)械性腸梗阻，糞石嵌頓，膽囊結(jié)石膽囊炎，膽囊十二指腸瘺，腸粘連。病理診斷：（部分膽囊）黏膜重度慢性炎，大部分黏膜脫落，送檢物中見結(jié)石樣物1枚。

圖1 CT平掃示小腸內(nèi)結(jié)石影，結(jié)石呈分層狀高低混雜密度影（箭頭）圖2CT增強(qiáng)掃描示膽囊區(qū)域可見含氣影（箭頭）圖3，4膽囊區(qū)域含氣腔似與十二指腸球相連（箭頭）

討論：膽囊十二指腸瘺是結(jié)石性慢性膽囊炎并發(fā)癥之一，國(guó)內(nèi)類似的報(bào)道比較少見，且由膽囊結(jié)石自瘺口排出并引起小腸梗阻更是罕見［1-2］。其發(fā)生原因可能是由于膽囊結(jié)石未及時(shí)處理，導(dǎo)致結(jié)石慢慢增大，部分結(jié)石常嵌頓于膽囊頸部或者膽囊管而引起膽囊管壁長(zhǎng)期炎癥水腫，膽囊內(nèi)膽汁引流發(fā)生障礙，膽囊內(nèi)壓力增加引發(fā)血液循環(huán)不良，而且由于膽囊結(jié)石本身對(duì)膽囊壁存在著一定的壓迫作用，使膽囊血運(yùn)進(jìn)一步降低，從而引起膽囊炎、膽囊壞死及周圍炎［3］。正常解剖中膽囊頸部或體部與十二指腸解剖位置毗鄰，長(zhǎng)期不治療可引起膽囊十二指腸瘺，膽囊與鄰近的十二指腸粘連，并進(jìn)一步導(dǎo)致壞死，穿透入十二指腸形成內(nèi)瘺。

該病好發(fā)于老年人，其原因可能為老年患者膽囊血運(yùn)差，年齡較大，身體狀況差，膽囊壁及其受壓的十二指腸壁更容易發(fā)生缺血壞死，引起膽囊壞死及穿孔的概率更大［4］。結(jié)石的大小與膽石性腸梗阻的發(fā)生有關(guān)，通常只有體積稍大的結(jié)石才有可能造成腸管堵塞而形成腸梗阻，梗阻部位以回腸多見。

手術(shù)切除膽囊是膽囊十二指腸瘺的根治性方法［5］，可有效避免復(fù)發(fā)，個(gè)別有手術(shù)禁忌證或術(shù)前評(píng)估中不能耐受手術(shù)者可采取保守治療。由于膽囊及鄰近組織的炎性反應(yīng)作用，可引起周圍組織大量粘連，故術(shù)中應(yīng)仔細(xì)觀察，謹(jǐn)慎操作，對(duì)于解剖關(guān)系不清者應(yīng)仔細(xì)分離、探查瘺口的解剖位置及走向。

既往有明確膽囊結(jié)石病史的高齡女性，突然出現(xiàn)不明原因腸梗阻，并伴原有膽囊結(jié)石消失者，應(yīng)高度懷疑本病。CT檢查聯(lián)合超聲、腹部立位平片等檢查，可很大程度上提高該病的診斷準(zhǔn)確率［6］。

［1］何斌，龔洪翰，陳業(yè)嬡，等.螺旋CT低張?jiān)鰪?qiáng)在膽囊十二指腸瘺診斷中的價(jià)值［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)（江西），2007，8（1）：100-102．

［2］Tandon A，Usha T，Bhargava SK，et al.Resolution of gallstone ileus with spontaneous evacuation of gallstone：a case report［J］. Indian J Surg，2013，75：228-231.

［3］Schijf LJ，Van der Vlies D，Aalbers AG，et al.Gallstone ileus with a biliodigestive fistula［J］.JBR-BTR，2013，96：244-245.

［4］王力.膽石性腸梗阻的診斷與治療［J］．醫(yī)學(xué)臨床研究，2006，23（9）：1450-1498．

［5］何旭鵬，龔鵬珠.膽囊十二指腸瘺致膽石性腸梗阻治療分析［J］.中國(guó)基層醫(yī)藥，2012，19（16）：2480-2481.

［6］陳昌秀.B超診斷自發(fā)性膽囊-十二指腸瘺致膽石性小腸梗阻1例［J］.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（2）：208.

2015-04-25）

10.3969/j.issn.1672-0512.2016.02.039

湖南省科技廳中標(biāo)項(xiàng)目（2014fj6014）。

張亞林，E-mail：hncszyl@sina.com。