柳澄

（山東省醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究所，山東 濟南 250021）

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CT圖像后處理技術(shù)在肺內(nèi)疾病診斷中的應(yīng)用（二）

柳澄

（山東省醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究所，山東 濟南 250021）

肺疾病；體層攝影術(shù)，X線計算機

3 MPR的應(yīng)用［7］

3.1 病灶位置的鑒別鄰近葉間胸膜的小病灶，在橫斷圖像上常難以識別其真正位置。右肺病灶難以鑒別來自上葉、中葉還是水平裂，左肺病灶則常難以分清來自上葉、下葉，還是斜裂。MPR則可輕松鑒別，橫斷圖像難以明確病灶的上下關(guān)系，而冠狀位或矢狀位圖像則可清晰顯示。如一例橫斷圖像上疑似來自右肺上葉的結(jié)節(jié)灶，從MPR圖像觀察，由于葉間胸膜的清晰顯示，可容易辨認出病灶是來自水平裂（圖9）。鄰近葉間胸膜的結(jié)節(jié)由于病灶牽拉，葉間胸膜在橫斷圖像上顯示欠清晰，因此難以判斷腫瘤來自中葉或是下葉，矢狀位的MPR則易于解決這個難題（圖10）。肺底區(qū)域的病灶，尤其是膈肌上下都受累的情況下，橫斷圖像很難鑒別原發(fā)病灶位于肺內(nèi)還是膈下。冠狀位或矢狀位MPR可清晰顯示膈肌，因此鑒別肺內(nèi)還是膈下病灶非常簡單。例如1患者大量胸水，病灶位于膈肌水平，橫斷圖像難以判斷原發(fā)病灶位于膈上還是膈下，冠狀位MPR可清晰顯示原發(fā)病灶位于膈下（圖11）。

圖9a 橫斷圖像上結(jié)節(jié)灶疑似來自右肺上葉圖9bMPR圖像顯示結(jié)節(jié)來自水平裂圖10a橫斷圖像上無法判斷葉間胸膜的位置，難以判斷腫瘤來自中葉還是下葉圖10b矢狀位MPR可清晰顯示葉間胸膜，病灶易于定位圖11大量胸水，病灶位于膈肌水平圖11a，11b橫斷圖像難以判斷原發(fā)病灶位于膈上還是膈下圖11c冠狀位MPR清晰顯示原發(fā)病灶位于膈下

3.2 全面正確評價病灶的形態(tài)與鄰近關(guān)系橫斷圖像由于只是局部且是一個方位的斷層，在病灶形態(tài)的觀察上易產(chǎn)生錯覺。MPR可糾正這些錯覺。例如一例空洞性病灶，橫斷圖像上顯示為薄壁空洞，若僅觀察橫斷圖像易被誤認為是結(jié)核空洞；冠狀MPR圖像上則真實地顯示為1個不規(guī)整內(nèi)壁的空洞，首先要考慮癌性空洞（圖12）。

肺尖的上溝癌橫斷圖像遠不如冠狀及矢狀位圖像對病灶形態(tài)及其毗鄰關(guān)系顯示的真實可靠（圖13）。病灶在上下方向?qū)θ~間胸膜的牽拉，橫斷圖像上就無法顯示，在清晰顯示葉間胸膜的矢狀圖像上，可明確判斷病灶對胸膜的牽拉（圖14）。

3.3 去除橫斷圖像的“假象”當某些病灶走行與掃描方位平行時，常在橫斷圖像上出現(xiàn)假象，導(dǎo)致醫(yī)師的誤判，若在工作站上閱片，MPR處理會糾正橫斷圖像上的錯誤。例如，與掃描方位平行的纖維條索常在橫斷圖像上被誤認為是片狀磨玻璃樣密度灶，從而導(dǎo)致誤診，MPR處理則可避免（圖15）。

圖12 空洞性病灶圖12a橫斷圖像上顯示為薄壁空洞圖12b冠狀MPR圖像上則真實地顯示為一個壁厚薄不均的不規(guī)整空洞圖13肺尖的上溝癌，橫斷圖像（圖13a，13b）遠不如冠狀及矢狀位圖像（圖13c，13d）對病灶形態(tài)及其毗鄰關(guān)系顯示的真實可靠圖14病灶在上下方向?qū)θ~間胸膜的牽拉圖14a橫斷圖像上難以顯示圖14b矢狀圖像可清晰顯示病灶對胸膜的牽拉

3.4 長軸觀察支氣管的改變大部分段支氣管的走行與掃描平面不平行，使得我們在常規(guī)橫斷圖像上無法長軸觀察這些支氣管的病理改變。沿著支氣管走行進行MPR處理，則會很清晰地整體顯示支氣管壁和管腔形態(tài)的變化，這對于疾病性質(zhì)的判斷起著至關(guān)重要的作用［8］。例如對于支氣管結(jié)核和真菌對支氣管的侵襲這類疾病，沿受累支氣管長軸的MPR常幫助我們正確評價支氣管壁受累的整體情況以及管腔的狹窄、擴張［9］（圖16）。長軸觀察支氣管內(nèi)的病灶，可以更真實地反映病灶的形態(tài)、密度以及與管壁的關(guān)系，可明確區(qū)分是管腔內(nèi)病灶還是管壁病灶突入管腔，是實性腫物還是黏液栓。圖示病例中，MPR可見管壁完好，管腔內(nèi)容物含有大量氣泡，且沒有導(dǎo)致管腔的擴張，符合支氣管內(nèi)黏液栓的表現(xiàn)，支氣管鏡證實了這個判斷（圖17）。

3.5 鑒別囊性與管狀病灶橫斷圖像在不規(guī)則形態(tài)病灶的顯示上有著明顯的缺陷，對于管狀病灶尤其是有分叉的管狀病灶，難以直接顯示其真正形態(tài)。MPR技術(shù)可有效解決這一問題。分支狀的肺囊腫橫斷圖像難以顯示全貌，恰當角度的MPR則可很好地解決這個問題（圖18）。同理，很多柱狀支氣管擴張在橫斷圖像上易被誤認為是囊狀擴張。在蜂窩肺中的縱行走行的牽拉性支氣管擴張在橫斷圖像上常常因為與周圍的囊狀結(jié)構(gòu)難以區(qū)分而漏診（圖19）。

4 充分利用圖像工作站、靈活運用后處理方法是個體化診斷必須掌握的技術(shù)

肺的CT掃描常以5 mm層厚標準橫斷掃描，然后分別以軟組織算法和骨算法2種方法重建，來觀察軟組織和肺野內(nèi)的改變。但在診斷過程中，不能局限于這2種圖像，否則會因為現(xiàn)有圖像的限制而產(chǎn)生誤診和漏診。在發(fā)現(xiàn)病灶后，要靈活運用圖像后處理技術(shù)獲得最真實可靠的診斷信息。例如，當病灶直徑小于層厚時，就必須重建更薄的層厚，以更精確地顯示病灶的內(nèi)部成分。對于接近葉間胸膜的病灶，一定要觀察冠狀或者矢狀切面的圖像進一步鑒別病灶的真實位置。對于縱向（或斜向）走行的病灶以及相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)，則需行沿長軸的MPR處理，以獲得更加全面的診斷信息［1-2，6，10］。所以，我們應(yīng)當摒棄以膠片作為觀察對象撰寫診斷報告的陳舊方法，建立在工作站前觀察圖像、動手處理圖像的新診斷模式，根據(jù)不同的需要選擇恰當?shù)暮筇幚矸绞?，以充分利用圖像的原始數(shù)據(jù)，獲得最符合診斷要求的信息，最大限度地避免誤診與漏診。

圖15 與掃描方位平行的纖維條索（圖15a）常常在橫斷圖像上被誤認為是片狀磨玻璃樣密度灶（圖15b），從而導(dǎo)致誤診，MPR處理則可以避免被這類的迷惑圖16支氣管肺曲霉菌病圖16a橫斷圖像難以顯示舌段支氣管的病理改變圖16bMPR圖像可以縱軸顯示舌段支氣管受累圖17支氣管腔內(nèi)黏液栓圖17a橫斷圖像難以分辨受累支氣管管腔和管壁圖17b冠狀位MPR可清晰顯示管壁未受累圖18支氣管囊腫圖18a橫斷圖像上無法顯示支氣管囊腫的典型表現(xiàn)圖18b矢狀位圖像顯示了分叉的管狀結(jié)構(gòu)圖19牽拉性支氣管擴張圖19a在蜂窩肺中，牽拉性支氣管擴張在橫斷圖像上表現(xiàn)為圓形，與周圍的囊狀結(jié)構(gòu)難以區(qū)分圖19b MPR冠狀位圖像可以顯示縱向走行的牽拉性擴張支氣管

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2015-03-20）

10.3969/j.issn.1672-0512.2016.02.041

柳澄（1949—），男，主任醫(yī)師。1982年畢業(yè)于山東中醫(yī)學(xué)院，現(xiàn)為山東省醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究所首席專家；山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授，影像醫(yī)學(xué)博士研究生導(dǎo)師；山東中醫(yī)藥大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程碩士生導(dǎo)師；山東省中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)會副理事長；《中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志》副主編。主要研究方向：醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)、醫(yī)學(xué)影像方法學(xué)。