呂蘭婷 鄧思蘭

1.中國人民大學公共管理學院 北京 100872 2.中國人民大學財政金融學院 北京 100872

·慢性病管理·

我國慢性病管理現(xiàn)狀、問題及發(fā)展建議

呂蘭婷1*鄧思蘭2

1.中國人民大學公共管理學院 北京 100872 2.中國人民大學財政金融學院 北京 100872

慢性非傳染性疾病對我國居民健康造成較大威脅，慢性病管理工作是我國衛(wèi)生工作的重點。本文通過文獻和相關政策研究，從宏觀—政策，中觀—組織機構間的協(xié)調，微觀—患者和人群三個層面對我國慢性病管理工作進程進行梳理歸納,并立足我國慢性病管理實際提出我國慢性病管理仍存在的一些問題。建議未來的慢性病管理工作應注重提煉慢性病管理理論模型；結合醫(yī)改分級診療工作的推行，構建整合式慢性病管理服務網絡；加快提升慢性病管理“終端”能力建設。

慢性病管理； 衛(wèi)生服務； 現(xiàn)狀

《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告(2015年)》指出，隨著我國社會經濟的迅速發(fā)展，居民生活質量的不斷提高，城市化、工業(yè)化、老齡化等進程不斷推進，以糖尿病、心腦血管疾病、癌癥及慢性呼吸系統(tǒng)疾病等為代表的慢性非傳染性疾病(以下簡稱慢性病)的患病率逐年上升，已成為威脅我國居民健康的“頭號公敵”。[1]慢性病由于其發(fā)病率高、死亡率高、知曉率低、控制率低和疾病經濟負擔重等特點，不僅是我國重要的公共衛(wèi)生問題，也是當前世界面臨的重大健康威脅。[2]盡管已有研究表明慢性病是可防控的，但迄今為止，中國針對慢性病采取的防控管理措施尚未從根本上解決慢性病繼續(xù)蔓延的問題。[3]本文在對目前國內慢性病管理趨勢以及對國際上廣泛運用的慢性病管理理論模型進行分析的基礎上，從政策、部門間協(xié)作、患者和人群層面梳理了我國慢性病管理工作現(xiàn)狀和問題，并給出建議。

1 國內外慢性病管理模型

1.1 國際慢性病管理理論模型

各國為積極應對慢性病威脅，進行有效的防控，開展了較多的研究和實踐。[4-7]國際上慢性病管理模式可分為疾病管理和整合式管理兩大類[8]；最具代表性的理論模型有兩個：慢性病照護模型(Chronic Care Model，CCM)；創(chuàng)新型慢性病管理框架(Innovative Care for Chronic Conditions Framework，ICCC)。

CCM提煉自美國慢性病管理實踐[9]，到目前為止，CCM主要有兩個版本，由瓦格納(Edward H Wagner)等在1998年提出的僅針對于患病人群的第一版本[10]，以及由巴爾(Victoria Barr)等于2002年提出的針對全人群的拓展版本[11]。從第一版本到拓展版本，CCM將慢性病管理上升到公共衛(wèi)生層面，其效用的發(fā)揮基于患者自我管理和社區(qū)的積極環(huán)境，但更依賴于健全的醫(yī)療衛(wèi)生體系、完備的醫(yī)療衛(wèi)生設施、完善的醫(yī)療組織機構以及專業(yè)的醫(yī)務人員。[12-13]因此，CCM模型更適合于有良好醫(yī)療服務體系基礎的發(fā)達國家，在發(fā)達國家應用廣泛。[14-17]

ICCC框架由世界衛(wèi)生組織于2002年在CCM模型的基礎上設計開發(fā)，立足于全球的慢性病管理，面向群體范圍較廣,也更加靈活。[18]ICCC框架強調循證決策、系統(tǒng)整合、靈活實用，并以預防為主、質量為重、關注人群，更加注重從實質性的管理理念出發(fā)動員、整合已有慢性病管理資源。[19-21]ICCC框架本質為一個交互模型，通過宏觀—政策、中觀—機構、微觀—主體三個層面的合理設計來彌補醫(yī)療資源難以達到高要求的情況：宏觀層面強調積極的政策環(huán)境，通過相應的立法、領導、合作、政策整合、財務支持、人力分配等手段促進和支持醫(yī)療服務組織和社區(qū)針對更好的慢性病管理實踐行為再定位；中觀層面強調社區(qū)和醫(yī)療服務組織的同等重要作用及對機構間整合協(xié)調的重要性；微觀層面從慢性病患者擴展到社區(qū)參與者和患者家人，構成慢性病有效預防、控制和管理的堅實三角(圖1)。[13,22]此外，ICCC強調人群健康和健康預防，更加關注對慢性病整個階段(包括健康促進和預防、診斷、治療、康復、臨終關懷等環(huán)節(jié))的全方位管理。[11]目前，ICCC框架在多個中低收入國家及醫(yī)療衛(wèi)生服務水平相對落后的國家已經得到了應用?；贑CM和ICCC這兩類理論模型的實踐都證明在理論模型指導下，慢性病管理工作開展和實施更加順暢；ICCC框架受現(xiàn)有醫(yī)療服務體系發(fā)展程度的限制相對較小，因而相對更加靈活。

圖1 創(chuàng)新型慢性病管理框架(ICCC框架)

1.2 我國慢性病管理趨勢和理論模型

隨著慢性病導致的死亡人數(shù)增加和慢性病發(fā)病率的逐漸升高，慢性病管理在我國越來越受到重視，通過不斷的探索，現(xiàn)已取得一定成效。通過對相關文獻、報告和資料的分析發(fā)現(xiàn)，我國慢性病管理呈現(xiàn)四大趨勢：首先，管理對象范圍擴大，由僅針對患者的“個案管理”，到針對病種的“疾病管理”，再到針對全人群的“健康管理”。[23]其次，管理病種規(guī)模擴大，即由單病種防治，到對慢性病整個類型加以重視，再到向多病種綜合管理發(fā)展，慢性病管理工作由“點”到“線”到“面”，呈現(xiàn)出立體化傾向。再次，醫(yī)療模式由“有病醫(yī)病”的被動狀態(tài)轉變?yōu)椤拔床∠确馈钡闹鲃訝顟B(tài)。[24]最后，管理服務公平性日趨完善：慢性病受到越來越多的重視，配套政策和措施也逐漸完善。如醫(yī)保逐步增強了對慢性病管理服務的激勵；地方層面的試點探索起了示范作用，為全面推開慢病管理工作提供有力的經驗支持；隨著我國基本公共衛(wèi)生服務的展開，慢性病管理的區(qū)域性差異也逐漸減少。不過盡管多年來我國慢性病管理工作已經積累了大量成功經驗，并初步形成了具有中國特色的慢性病預防控制策略和工作網絡，慢性病防治工作仍面臨著挑戰(zhàn)。

通過知網、萬方等數(shù)據(jù)庫搜索獲得相關文獻，其中大多是對慢性病管理實踐和具體案例的介紹。通過梳理發(fā)現(xiàn)我國目前存在的多種慢性病管理模式可歸納為3類：以個人為主體的慢性病自我管理模式，即患者以個體為干預單位，在專業(yè)人員協(xié)助下，通過對相關信息、知識、技能的學習，主動參與管理自身健康狀況；以社區(qū)為主導的社區(qū)慢性病健康管理模式，即立足社區(qū)，通過“社區(qū)定向”管理進行慢性病干預；以信息系統(tǒng)為主體的慢性病信息監(jiān)測模式，即通過慢性病信息監(jiān)測網絡，系統(tǒng)性、規(guī)范性的收集相關疾病信息進行管理。[25]但是，我國對慢性病管理理論模型的研究不多，目前尚無研究提煉出基于我國實際的針對慢性病管理的系統(tǒng)性理論模型。

2 我國慢性病管理現(xiàn)狀

由于中國目前尚未提出適合本國國情的慢性病管理系統(tǒng)理論模型，基于前文對慢性病管理理論模型特點的分析，本研究利用ICCC分析框架分別從宏觀、中觀和微觀三個層面來分析我國慢性病管理工作現(xiàn)狀。

2.1 宏觀層面——政策

2009年《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》從制度層面上保障了衛(wèi)生行政部門對各類醫(yī)療衛(wèi)生機構的慢性病防治職能進行有效的整合和調控。2012—2015年，建立覆蓋城鄉(xiāng)的慢性病防控體系成為國家衛(wèi)生工作重點。2012年，國務院印發(fā)《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》，提出“建立覆蓋城鄉(xiāng)的慢性病防控體系”；原衛(wèi)生部隨后印發(fā)《中國慢性病防治工作規(guī)劃(2012—2015年)》，這是我國政府針對慢性病制定的第一個國家級的綜合防治規(guī)劃，通過明確我國慢性病管理規(guī)劃，國家提出“將健康融入所有政策”的理念，即要從大健康、大衛(wèi)生的角度出發(fā)，建立多部門參與和協(xié)調一致的有效機制，并將慢性病管理與醫(yī)療體制改革的推行及健康產業(yè)的發(fā)展等改革動向緊密結合，促進公眾健康。

2015年9月，國務院辦公廳發(fā)布的《關于推進分級診療制度建設的指導意見》提出，要以常見病、多發(fā)病、慢性病分級診療為突破口，逐步建立符合我國國情的分級診療制度；要求各地政府因地制宜，以多種形式推進分級診療試點工作，并確定了以高血壓、糖尿病、腫瘤、心腦血管疾病等慢性病為突破口開展試點。十八屆五中全會提出了“健康中國”的戰(zhàn)略，打造“健康中國”，首先要針對重點人群和重大疾病開展健康行動，尤其是重點傳染病防控和重點慢性病的防控、傷害監(jiān)測和干預；其次要將全人群的健康危險因素降到最低，努力建設“健康城市”、“健康鄉(xiāng)村”、“健康社區(qū)”；再次要將醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)從注重疾病診療向預防為主、防治結合轉變，實現(xiàn)關口前移，真正建立起預防為主、重視早期診斷的服務體系；最后要重點支持基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設，以社區(qū)醫(yī)療為基礎，對疾病尤其是慢性病進行防控和管理。這標志我國慢性病管理工作步入了“健康中國時代”，慢性病管理上升到一個新的層次，將是未來一個階段我國發(fā)展工作的重中之重。

目前我國慢性病管理的總體目標可概括為“1升2早3降”，即對慢性病以預防和控制為主，爭取做到早診斷、早治療，以降低發(fā)病、病死和病殘。為實現(xiàn)這一目標，主要采取“3.3.3”措施，即面向3類人群：全人群、高危人群、患者；關注3個環(huán)節(jié)：控制高危因素、早診早治、規(guī)范化管理；運用3種手段：健康促進、健康管理、疾病管理。以“4.4.4”為切入點，即從4種重點慢性病出發(fā)：心腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病；關注4種指標：血壓升高、血糖升高、血脂異常、超重/肥胖；考慮4種主要行為：煙草使用、不合理膳食、身體活動不足、有害性飲酒。此外結合相關醫(yī)改政策，如分級診療的推進，醫(yī)保支付制度的改革，國家衛(wèi)計委牽頭制定的各種循證指南，以及政府為堅持“將健康融入所有政策”而制定的領導協(xié)調機制，有效促進了我國基本公共衛(wèi)生服務的均等化，極大地推動了我國慢性病管理工作的開展。

2.2 中觀層面——組織機構間的協(xié)調

我國組織機構間的協(xié)調根據(jù)《全國慢性病預防控制工作規(guī)范》中相關意見得到了開展：衛(wèi)生計生系統(tǒng)為核心，疾病預防控制機構、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、醫(yī)院和專業(yè)防治機構共同組成慢性病綜合防控網絡。各個主體通過行政管理、技術協(xié)調和技術指導三類方式相鏈接：在各級衛(wèi)生計生委行政管理的指導下，以疾控機構為中心線，橫向通過技術協(xié)調鏈接國家和各省級癌癥中心、心血管中心(未來還要設立口腔中心和老年中心)以及各地市區(qū)縣的屬地綜合醫(yī)院和慢性病?？漆t(yī)院，縱向通過專業(yè)性機構和疾控機構共同的技術指導從上到下最終鏈接基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，通過合理分工，合力打造上下聯(lián)動、優(yōu)勢互補的網絡化主體，構建組成慢性病綜合防治工作核心網絡。

基于以社區(qū)和醫(yī)療服務組織機構緊密合作為重點的慢性病防控網絡的慢性病管理流程也更加清晰。社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立健康檔案，篩選疑似患者，并對患者進行管理和管理效果評估。醫(yī)院進行確診，為慢性病患者制定個性化治療方案和自我管理教育，后續(xù)將病情穩(wěn)定患者下轉。疾控中心從宏觀管控整個慢性病管理流程，包括制定計劃，進行質量管控，定期監(jiān)督指導，后期進行評估和總結等。社區(qū)衛(wèi)生服務中心、醫(yī)院和疾控中心分工明確而又相互配合，協(xié)調完成慢性病管理(圖2)。

同時，衛(wèi)生計生部門要與其他政府部門和非政府組織密切協(xié)作，創(chuàng)造有利于健康的社會、經濟、生活方式和心理環(huán)境，采取綜合預防措施，有效遏制慢性病的增長。這類部門間的合作多以項目展開，不過，目前看來非衛(wèi)生行政部門以被動應付為主，部門間協(xié)作還不順暢。

圖2 我國慢性病管理流程

2.3 微觀層面——患者和人群

我國慢性病管理在微觀層面的主體不僅包括服務接受方：患者、高危人群和全人群，也包括服務提供方、保障方以及社區(qū)的其他相關機構等。

對慢性病患者，其服務提供方主要包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和醫(yī)院兩部分。實踐中，國內很多地方在社區(qū)層面組織建立了高血壓、糖尿病、癌癥康復等自我管理小組，由社區(qū)衛(wèi)生服務機構提供指導，小組成員間相互激勵、分享信息，督促開展健康和疾病管理。此外，作為一種配套機制，一些地方醫(yī)保方也通過給慢性病患者提供更高的年累計報銷額度和一定的門診慢性病病種藥費補貼待遇，減輕患者就診壓力；并且也對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和人員提供慢性病管理服務進行激勵。

針對高危人群，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構主要負責協(xié)助衛(wèi)生部門開展社區(qū)診斷、慢性病及危險因素監(jiān)測調查、死因監(jiān)測、腫瘤登記及漏報調查；做好高危人群發(fā)現(xiàn)與干預及職工體檢；協(xié)助做好健康教育與促進；協(xié)助做好控煙等慢性病危險因素防控。

針對全人群，則主要通過健康促進、健康教育的方式，這主要依賴基層醫(yī)療衛(wèi)生機構向全人群提供臨床預防性服務，包括超重和肥胖篩查、血壓、血糖測定；建立居民健康檔案，實行動態(tài)管理與健康促進、健康教育。實踐中基層醫(yī)療衛(wèi)生機構經常聯(lián)合街道、社區(qū)等機構積極開展宣傳教育，促進居民養(yǎng)成健康行為方式，建設健康支持性環(huán)境等。[8]例如，醫(yī)改實施以來，全國多地基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在社區(qū)設立了“健康小屋”等自助式檢測點，有條件的單位也在醫(yī)務室等地方設立自助檢測設備，鼓勵職工進行疾病篩查；再如，一些基于移動互聯(lián)網的自助檢測APP應用也有助于用戶監(jiān)測自身健康狀況。

3 我國慢性病管理工作存在的問題

通過實際調研以及對我國慢性病管理工作相關文獻、政策等的梳理，本文總結出我國慢性病管理工作存在的主要問題。

3.1 政策支持性環(huán)境還未形成

從國家宏觀層面來看，雖然目前我國政府堅持“將健康融入所有政策”，在相關政策的推動下國內不少城市開展了以地方政府為主導，創(chuàng)建健康城市、開展全民健康運動等活動，致力于解決慢性病防控中面臨的政策短缺、部門合作不暢、資金不足等問題，但是從目前發(fā)布的相關政策、規(guī)劃和各地實踐來看，全國很多慢性病防治項目還是以縣(區(qū))級行政區(qū)劃為單位開展，受行政管理權限的限制，很多措施難以較大范圍推進，只能在“力所能及”的范圍內開展以醫(yī)學類措施為主的干預活動。[28]而慢性病防治中涉及的很多非醫(yī)學類措施，如政策法規(guī)、經濟手段或環(huán)境建設等，可能要比醫(yī)學類措施更經濟有效，可以實現(xiàn)更根本的預防。另外，全球大多數(shù)衛(wèi)生體系都是從優(yōu)先重視“急病救治”開始發(fā)展的，形成以針對慢性病預防、管理為重點的政策支持性環(huán)境對當前衛(wèi)生體系來說也還是一個難題。

3.2 慢性病管理項目與常規(guī)工作脫節(jié)

調研發(fā)現(xiàn)，盡管國家層面已經出臺了相關的慢性病預防控制工作規(guī)范和綜合防治規(guī)劃等相關政策文件，然而一些慢性病管理項目的實施狀況卻和規(guī)劃存在一定的脫節(jié)。很多地方僅僅是為了完成單項項目任務，沒有形成長效機制與日常工作相結合。地方并沒有將這些政策持續(xù)地落實到位，更無法產生與慢性病監(jiān)測相關的較為準確的即時數(shù)據(jù)以供預測未來疾病，也缺乏推廣的成功經驗。

3.3 科學、合理的項目評估機制尚未建立

從宏觀層面來看，改革舉措都是首先著眼于試點或者示范區(qū)，在取得一定成效后才逐步擴大推廣范圍，但是由于缺乏有效的推廣方式，導致了我國目前已有的慢性病防治實踐多局限為試點或示范項目。要在全國形成一個有效的慢性病防控網絡，不能只將示范區(qū)固定在其示范的角色上，必須對其固有優(yōu)勢影響以外的做法進行科學的成本效果、成本效益、成本效用評估，總結形成普適化的經驗，再根據(jù)非示范區(qū)的具體情況靈活運用。[29]目前，我國在對已有實踐項目的實際評估方面還未建立起客觀有效的機制，極大影響了經驗推廣。

3.4 不同層級機構之間缺乏協(xié)調

在中觀組織機構間的協(xié)調層面，盡管我國致力于構建一個涵蓋衛(wèi)生計生系統(tǒng)、疾病預防控制機構、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、醫(yī)院和專業(yè)防治機構的慢性病綜合防控網絡，增強組織機構間的分工協(xié)作。但是，從已有實踐來看，我國慢性病管理在社區(qū)與醫(yī)院之間缺乏協(xié)同，上級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構之間的雙向轉診制度尚不完善，轉診條件、轉診程序等均不明確，難以對慢性病進行規(guī)范防治和管理，以真正做到“小病進社區(qū)，大病到醫(yī)院，康復回社區(qū)”的動態(tài)轉診體系。同時中國各級疾病預防控制中心的慢性病管理職能相對弱化，其對下級疾控機構、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和醫(yī)院慢性病防控工作的技術指導和培訓減少。

3.5 居民慢性病相關健康素養(yǎng)不高

微觀層面來說，我國居民慢性病健康素養(yǎng)水平有待提高：根據(jù)國家衛(wèi)生計生委2015年在健康數(shù)據(jù)發(fā)布會上發(fā)布的信息顯示，目前我國全國居民健康素養(yǎng)水平僅為9.48%，其中慢性病相關健康素養(yǎng)水平更為低下，這與我國慢性病防治形勢和任務的要求仍然存在較大差距，不利于我國慢性病管理工作的開展。

3.6 慢性病防治工作人力資源不足

應對慢性病管理需求不斷增長和長期需要管理的現(xiàn)實，我國慢性病管理的力量尤顯不足，人員數(shù)量和質量都有待提升。一方面，當前我國疾控系統(tǒng)大多工作人員無臨床背景，沒有慢性病及其危險因素診斷與治療的資質與能力，無法擔負起慢性病二、三級預防的工作[30]；另一方面，從事一級預防、健康管理的人員短缺，社區(qū)衛(wèi)生服務中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的作用不能得到充分發(fā)揮，不利于我國慢性病管理工作的開展。

4 建議

4.1 結合慢性病管理項目評估工作，提煉慢性病管理理論模型

在宏觀層面，針對我國慢性病管理政策支持性環(huán)境還未有效形成、慢性病管理政策持續(xù)落實不到位，項目和常規(guī)工作脫節(jié)、慢性病防治實踐多局限為試點或示范項目，推廣較難，應抓緊慢性病管理項目評估工作，總結過去幾年實踐經驗，抓住當前制定我國未來5～10年慢性病防治工作規(guī)劃的時機，結合醫(yī)改工作為未來10年確定綱領方向。

4.1.1 完善慢性病管理項目評估的流程和方法

慢性病管理項目評估是公共衛(wèi)生項目評估的一類。國際經驗表明，通過將公共衛(wèi)生項目評估引入決策，對推行安全、有效、經濟合理的健康干預手段、公共衛(wèi)生項目開展的決策提供循證證據(jù)，對提高優(yōu)質高效公共衛(wèi)生項目的執(zhí)行度也具有積極意義。應對慢性病帶來的挑戰(zhàn)，開展安全優(yōu)質經濟高效的慢性病管理項目是有效途徑，完善慢性病管理項目評估的流程和方法則對慢性病管理項目是否推廣的科學決策具有重要意義。

4.1.2 應抓緊總結提煉慢性病管理理論模型

我國慢性病管理實踐雖然已有一定的成效，但是這些實踐都還沒有立足我國現(xiàn)實提煉到理論層面進行總結。需要對各地做法中最典型的、有特色的慢性病管理相關實踐進行分析并提煉出更符合我國國情，更適用于在我國推廣的理論模型。

4.2 結合醫(yī)改分級診療工作的推行，構建整合式慢性病管理服務網絡

針對我國目前慢性病管理工作不同層級機構之間協(xié)調機制不順的現(xiàn)狀，未來服務系統(tǒng)整合是慢性病管理框架的核心之一，整合式慢性病管理服務網絡的期望目標是打破各系統(tǒng)間與衛(wèi)生服務系統(tǒng)內部的壁壘；這些目標正好契合了當前醫(yī)改推進的分級診療體系構建目標。我國醫(yī)改分級診療工作堅持慢病先行，以高血壓、糖尿病等慢性病和常見病為切入點，以基層為中心推進慢性病疾病管理工作。

4.2.1 整合醫(yī)療服務資源構建慢性病管理服務網絡

我國分級診療體系目標之一是要實現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和上級醫(yī)療機構間的上下聯(lián)動，強調通過醫(yī)療服務體系內的分工合作，保證患者得到連續(xù)性的服務。2015年新增的4個國家綜合醫(yī)改試點省和100多個公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市都強調要在已有基礎上，積極推進分級診療。2015年衛(wèi)生計生工作要點提出了以高血壓、糖尿病等慢性病為突破口，推動建立分級診療體系。各地都應嘗試構建整合式慢性病管理服務網絡，各機構間加強協(xié)同合作，以社區(qū)為中心，由三級醫(yī)院?？漆t(yī)師與基層全科醫(yī)生、護理人員組成醫(yī)療團隊，結合專業(yè)公共衛(wèi)生機構的指導，鼓勵非專業(yè)隊伍加入健康管理網絡，調動社區(qū)慢性病管理自愿組織，對慢性病和康復期患者提供持續(xù)性的管理和指導服務，超越傳統(tǒng)疾病的界限實現(xiàn)慢性病預防—治療—康復的完整管理路徑。

4.2.2 利用信息化搭建連續(xù)管理的橋梁

提供連續(xù)性的慢性病管理服務，信息的共享是前提，需要一個信息互聯(lián)互通、相互協(xié)同的平臺。中國已經到了互聯(lián)網+的時代，信息化平臺建設已經有很好的基礎，信息化平臺將進行個體化服務、精細化管理，應對當前多重慢性病普遍存在的問題成效明顯。此外，其還能對個體生命各階段，包括出生、生長發(fā)育、疾病治療、疾病管理、康復、照護等階段的信息管理進行連接。同時，信息化由于系統(tǒng)強大的記錄功能，可用于醫(yī)療行為的監(jiān)督，疾病的預測預警，從而有利于規(guī)范醫(yī)療行為，彌合目前各系統(tǒng)間信息斷裂的裂痕。

4.3 提升慢性病管理“終端”能力建設

慢性病管理“終端”指患者和家庭以及與患者聯(lián)系最緊密的醫(yī)務人員。針對目前我國居民慢性病相關健康素養(yǎng)不高、慢性病管理服務人力不足等問題，提升醫(yī)務人員服務能力，提高患者及其家庭自我管理和配合意識，對提高慢性病管理的成效至關重要。

4.3.1 增強患者自我管理

現(xiàn)階段國際公認慢性病管理目標主要在于預防疾病，從“未病”開始健康管理，控制危險因素，降低發(fā)病，提升患者行動能力和提高生活質量，降低病殘、病死。在慢病管理中強調全人群(不僅是患者)參與，強調自我管理，醫(yī)護人員應從傳統(tǒng)的開“藥方”轉變?yōu)殚_“健康促進教育處方”。良好的健康素養(yǎng)能幫助居民及時對健康信息做出正確判斷和處理，并切實改變自身行為，從源頭上遠離疾病困擾，預防和減少民眾慢性病的發(fā)生，由權威機構發(fā)布科學知識、擴大宣傳教育從而提高居民慢性病防治素養(yǎng)和健康知識水平顯得尤為重要。以我國目前階段來說，以家庭為單位開展“自我管理”宣傳和慢性病管理知識培訓等應是較好的切入口。

4.3.2 加強健康管理人才隊伍建設

隨著居民對健康需求的提升和對自身行為與健康關系認識的加深，其對專業(yè)的健康管理、慢性病管理相關知識，尤其是個性化指導的需求將會日益增長。我國慢性病管理領域的專業(yè)人才極度缺乏，雖然一直在強調大力培養(yǎng)全科醫(yī)生，但是醫(yī)生的培養(yǎng)需要一個較長的周期。應該鼓勵高校、醫(yī)療衛(wèi)生機構及社會加大培養(yǎng)和使用健康管理、慢性病管理專業(yè)人才建設力度。

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(編輯 劉博)

The current status and development strategies of chronic disease management in China

LVLan-ting1，DENGSi-lan2

1.SchoolofPublicAdministrationandPolicy,RenminUniversityofChina,Beijing100872，China2.SchoolofFinance,RenminUniversityofChina,Beijing100872，China

The chronic non-communicable diseases (NCDs) cause a very big threat on the health of residents. Therefore, chronic disease management has always been an important part of China’s health policy, and hence comes to be the main focus of our work. Through the literature research and related policies analysis, this paper reviews the chronic disease management in China from the macro-policy, meso-coordination between institutions and organizations, and micro-patients and population levels of chronic disease management process to sort out induction. Based on the actual situation of the chronic disease management in China, this paper proposes policy recommendations to further implement the management of chronic conditions of China. Finally, several development proposals: China’s future chronic disease management works should focus on refining theoretical model and frameworks; constructing an integrated network through combining the treatment of chronic disease management services with the implementation of healthcare reforms and the tiered-medical systems development; and accelerate the upgrading of chronic disease management’s “terminal” capacity-building.

Chronic disease management; Health services; Status quo

國家社會科學基金重大項目(13&ZD165)；國家社會科學基金(15BGL170)

呂蘭婷，女(1983年—)，副教授，主要研究方向為衛(wèi)生政策、決策分析模型。E-mail：lanting.lu@ruc.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.07.001

2016-01-31

2016-05-15