郇建立

北京科技大學(xué)社會(huì)學(xué)系 北京 100083

·慢性病管理·

慢性病的社區(qū)干預(yù)：芬蘭北卡項(xiàng)目的經(jīng)驗(yàn)與啟示

郇建立*

北京科技大學(xué)社會(huì)學(xué)系 北京 100083

自20世紀(jì)90年代以來(lái)，慢性病已經(jīng)成為中國(guó)的主要公共衛(wèi)生問(wèn)題。本文全面梳理了芬蘭北卡項(xiàng)目的主要成效、關(guān)鍵舉措和成功經(jīng)驗(yàn)，并在此基礎(chǔ)上討論了芬蘭經(jīng)驗(yàn)對(duì)中國(guó)慢性病干預(yù)的啟示。北卡項(xiàng)目表明，社區(qū)干預(yù)是慢性病預(yù)防和控制的有效路徑。中國(guó)政府要想有效應(yīng)對(duì)慢性病的挑戰(zhàn)，總體上應(yīng)該采取社區(qū)干預(yù)的思路，同時(shí)還需實(shí)施“將健康融入所有政策”，為慢性病的社區(qū)干預(yù)創(chuàng)造良好的社會(huì)氛圍。

慢性??； 社區(qū)干預(yù)； 北卡項(xiàng)目； 國(guó)際經(jīng)驗(yàn)

自1970年代以來(lái)，隨著慢性病在西方發(fā)達(dá)國(guó)家的流行，西方發(fā)達(dá)國(guó)家實(shí)施了多個(gè)慢性病干預(yù)項(xiàng)目，其中最有影響的就是芬蘭1972年實(shí)施的北卡累利阿項(xiàng)目(North Karelia Project)(以下簡(jiǎn)稱“北卡項(xiàng)目”)。北卡項(xiàng)目是世界上第一個(gè)以社區(qū)為基礎(chǔ)的大型心血管病綜合預(yù)防項(xiàng)目。該項(xiàng)目取得了較為明顯的干預(yù)效果和研究成果，項(xiàng)目經(jīng)驗(yàn)更是直接影響了世界衛(wèi)生組織的慢性病預(yù)防工作。最近20年，中國(guó)慢性病問(wèn)題日益凸顯，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)芬蘭的慢性病干預(yù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了一些介紹和報(bào)道，但不夠系統(tǒng)和深入。本文旨在全面梳理芬蘭北卡項(xiàng)目的主要成效、關(guān)鍵舉措和成功經(jīng)驗(yàn)，并討論芬蘭經(jīng)驗(yàn)對(duì)中國(guó)慢性病干預(yù)的啟示。

1 北卡項(xiàng)目概況

20世紀(jì)60年代末，芬蘭是心臟病的高發(fā)國(guó)家，而地處東部的北卡累利阿省/地區(qū)(以下簡(jiǎn)稱“北卡”)則是全世界心臟病死亡率最高的地區(qū)。媒體報(bào)道引起了政府官員和普通公眾對(duì)心臟健康的關(guān)注。1971年1月，北卡省政府向芬蘭政府請(qǐng)?jiān)?，要求?guó)家?guī)椭笨ㄊ【徑庑呐K病問(wèn)題。隨后，芬蘭心臟協(xié)會(huì)為這項(xiàng)任務(wù)成立了一個(gè)特別工作小組，并與世界衛(wèi)生組織建立了聯(lián)系。同年9月，在項(xiàng)目規(guī)劃研討會(huì)上，參會(huì)者確定了北卡項(xiàng)目的主要目標(biāo)、工作原則和干預(yù)策略。

北卡項(xiàng)目的主要目標(biāo)是降低當(dāng)?shù)厝丝谥饕圆?尤其是心臟病和中風(fēng))的死亡率和發(fā)病率，促進(jìn)當(dāng)?shù)厝丝诮】?。中期目?biāo)是降低當(dāng)?shù)厝丝谥饕L(fēng)險(xiǎn)因素的水平，促進(jìn)二級(jí)預(yù)防。同時(shí)，北卡項(xiàng)目還有一個(gè)國(guó)家目標(biāo)，即檢驗(yàn)項(xiàng)目效果，推廣項(xiàng)目經(jīng)驗(yàn)。

北卡項(xiàng)目始終堅(jiān)持一級(jí)預(yù)防的原則，并形成了以社區(qū)為基礎(chǔ)的慢性病干預(yù)策略。其中心任務(wù)是運(yùn)用社區(qū)干預(yù)的手段去改變整個(gè)北卡人群的風(fēng)險(xiǎn)因素狀況，重點(diǎn)是通過(guò)各種社區(qū)項(xiàng)目(如膽固醇項(xiàng)目、高血壓項(xiàng)目、無(wú)煙運(yùn)動(dòng)、學(xué)校健康項(xiàng)目、工作場(chǎng)所項(xiàng)目以及漿果和蔬菜項(xiàng)目)改變不健康的生活方式。概括地說(shuō)，北卡項(xiàng)目是一個(gè)旨在通過(guò)改變?nèi)粘Ｉ罘绞胶惋L(fēng)險(xiǎn)因素來(lái)預(yù)防心血管病的社區(qū)干預(yù)項(xiàng)目。

北卡項(xiàng)目的預(yù)定期限是5年，1972年進(jìn)行基線調(diào)查，隨后實(shí)施了各種干預(yù)活動(dòng)。1977年的評(píng)估結(jié)果表明，北卡出現(xiàn)了積極的變化。芬蘭政府決定繼續(xù)實(shí)施北卡項(xiàng)目，并向全國(guó)推廣北卡經(jīng)驗(yàn)。1997年，北卡項(xiàng)目宣布結(jié)束，但干預(yù)活動(dòng)仍在進(jìn)行。

在項(xiàng)目實(shí)施的25年間，項(xiàng)目組在1972年、1977年、1982年、1987年、1992年和1997年開(kāi)展了6次橫斷面人群調(diào)查，對(duì)主要風(fēng)險(xiǎn)因素狀況進(jìn)行評(píng)估。在項(xiàng)目結(jié)束后，項(xiàng)目人員2002年和2007年對(duì)北卡地區(qū)的風(fēng)險(xiǎn)因素水平再次進(jìn)行橫斷面人群調(diào)查。上述調(diào)查結(jié)果均表明，北卡項(xiàng)目是非常成功的。[1]

2 北卡項(xiàng)目的主要成效

北卡項(xiàng)目的成效主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：一是慢性病死亡率下降；二是風(fēng)險(xiǎn)因素減少；三是健康行為增加。事實(shí)上，北卡慢性病死亡率的大幅度下降，主要是因?yàn)轫?xiàng)目干預(yù)所導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)因素減少和健康行為增加。

2.1 慢性病死亡率下降

在35年間(1969/1971—2005年)，北卡男性人群(35～64歲)的冠心病死亡率下降了85%。在20世紀(jì)70年代，北卡男性冠心病死亡率的下降速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對(duì)照區(qū)庫(kù)奧皮奧省(Kuopio)和芬蘭全國(guó)。自20世紀(jì)80年代中期以來(lái)，由于北卡項(xiàng)目的示范效果，整個(gè)芬蘭的男性冠心病死亡率都在急劇下降。

同期，男性的中風(fēng)死亡率下降了69%，癌癥死亡率下降了67%(其中，肺癌死亡率下降了80%)。除女性癌癥外，所有主要死因的死亡率都大幅度下降。例如，男性心血管病死亡率的下降幅度超過(guò)80%，而女性超過(guò)83%，男性和女性的全死因死亡率分別下降了63%和51%(表1)。[2]

表1 北卡省(地區(qū))35～64歲人口死亡率及其變化

2.2 風(fēng)險(xiǎn)因素減少

每隔5年的風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估調(diào)查表明，1972—2007年，北卡男性的膽固醇水平下降了21%，女性則下降了23%；男性收縮壓和舒張壓水平分別下降了12mmHg和11mmHg，女性收縮壓和舒張壓水平分別下降了21mmHg和14mmHg；男性吸煙率下降了21%，女性吸煙率有所上升。2002年以前，女性吸煙率成緩慢上升趨勢(shì)，2002年之后有所下降(表2)。

總體而言，北卡地區(qū)的主要風(fēng)險(xiǎn)因素水平有大幅度下降，下降趨勢(shì)最為明顯的是項(xiàng)目初期的10年。此后，隨著全國(guó)性活動(dòng)的展開(kāi)，整個(gè)芬蘭的風(fēng)險(xiǎn)因素水平普遍降低。[3-4]

表2 1972—2007年北卡地區(qū)30～59歲 人口主要風(fēng)險(xiǎn)因素的變化

2.3 健康行為增加

北卡省1972—1977年對(duì)25～59歲的成年人群進(jìn)行了半年一次的郵寄調(diào)查；從1978年起，開(kāi)始通過(guò)每年一次的郵寄調(diào)查收集資料。調(diào)查結(jié)果表明，從1972年到2004年間，北卡成年人的健康行為發(fā)生了可喜的變化，其中，最突出的變化是飲食習(xí)慣變化明顯好轉(zhuǎn)。與此同時(shí)，男性吸煙率不斷下降，身體鍛煉逐漸增加，血壓和膽固醇測(cè)量日益受到重視。

北卡居民飲食習(xí)慣的變化主要表現(xiàn)在兩大方面：一是黃油和高脂牛奶的消耗量急劇下降；二是植物油和新鮮蔬菜的消費(fèi)量有所上升。例如，1972年，86%的男性和82%的女性報(bào)告，他們主要用黃油抹面包；在21世紀(jì)初，只有10%的男性和4%的女性用黃油抹面包，42%的男性和47%的女性用低脂醬(脂肪含量低于60%的人造黃油)抹面包。再如，1972年，北卡省僅有2%的人群使用植物油烹飪食物；1973—1978年，該比例約為6%；21世紀(jì)初，大約有40%的北卡人群使用植物油烹調(diào)食物。[5]

3 北卡項(xiàng)目的干預(yù)措施

北卡項(xiàng)目的成功離不開(kāi)富有成效的社區(qū)干預(yù)措施。在項(xiàng)目開(kāi)展25年間，項(xiàng)目辦組織和策劃了大量的干預(yù)活動(dòng)。在不同時(shí)期，項(xiàng)目活動(dòng)的劃分類別和實(shí)施重點(diǎn)有所不同?？傮w而言，干預(yù)措施已經(jīng)由以風(fēng)險(xiǎn)因素為導(dǎo)向，逐步演變?yōu)橐陨鐓^(qū)動(dòng)員為主。

3.1 主要活動(dòng)領(lǐng)域

北卡項(xiàng)目的主要活動(dòng)領(lǐng)域包括健康教育、預(yù)防服務(wù)、環(huán)境改變，以及信息監(jiān)測(cè)和特殊干預(yù)。[6]

3.1.1 健康教育

在項(xiàng)目執(zhí)行期間，項(xiàng)目組印刷了大量的宣傳資料，新聞界對(duì)項(xiàng)目活動(dòng)做了數(shù)以千計(jì)的報(bào)道。例如，北卡項(xiàng)目前5年，項(xiàng)目辦印刷了27 800份健康教育宣傳單、22 000份海報(bào)和3 000份項(xiàng)目信息公告，制作了22 600份墻報(bào)、80 000份反吸煙標(biāo)牌和74 000份反吸煙標(biāo)貼，當(dāng)?shù)貓?bào)紙刊發(fā)了1 500余篇項(xiàng)目報(bào)道。自1978年以來(lái)，項(xiàng)目組與電視臺(tái)合作錄制并播出了有關(guān)戒煙和健康秘訣的全國(guó)性大型電視系列節(jié)目。電視播放期間，項(xiàng)目組發(fā)放了大量的宣傳資料。電視節(jié)目項(xiàng)目無(wú)疑是一個(gè)有力的干預(yù)方法，也是北卡項(xiàng)目從“試點(diǎn)項(xiàng)目”變?yōu)閲?guó)家“示范項(xiàng)目”和“模范項(xiàng)目”的重要途徑。

3.1.2 預(yù)防服務(wù)

項(xiàng)目實(shí)施前，項(xiàng)目辦首先對(duì)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生中心的內(nèi)科醫(yī)生和公共衛(wèi)生護(hù)士進(jìn)行了培訓(xùn)，并與他們一起開(kāi)發(fā)了各種預(yù)防活動(dòng)和預(yù)防指南。在項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中，項(xiàng)目辦要求他們幫助每位患者及來(lái)訪者糾正健康風(fēng)險(xiǎn)因素，主要工作包括(1)詢問(wèn)并記錄吸煙史，提出戒煙建議；(2)詢問(wèn)飲食習(xí)慣及血清膽固醇和血壓的測(cè)量情況，并提出建議；(3)向心臟病患者提供建議。在北卡項(xiàng)目的前幾年，衛(wèi)生服務(wù)是活動(dòng)的重點(diǎn)內(nèi)容，其中，高血壓測(cè)量活動(dòng)最為頻繁。

3.1.3 環(huán)境改變

北卡項(xiàng)目希望通過(guò)整體環(huán)境的改變來(lái)實(shí)現(xiàn)生活方式的轉(zhuǎn)變。首先，北卡項(xiàng)目鼓勵(lì)工作場(chǎng)所、學(xué)校、家庭等地創(chuàng)立無(wú)煙區(qū)。早期的“禁止吸煙”(No Smoking)標(biāo)語(yǔ)已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)楦鼮檎娴恼f(shuō)法——“無(wú)煙場(chǎng)所”(Smoke-free)。目前，芬蘭的絕大多數(shù)公共場(chǎng)所都已經(jīng)是無(wú)煙區(qū)。其次，北卡項(xiàng)目還與食品制造商和餐飲商開(kāi)展經(jīng)常性的合作，其根本目標(biāo)是幫助人們能夠買(mǎi)到健康的食品，而具體目標(biāo)則是減少飽和脂肪的攝入，并增加蔬菜、植物油和漿果的消費(fèi)。

3.1.4 信息監(jiān)測(cè)和特殊干預(yù)

信息監(jiān)測(cè)是北卡項(xiàng)目的一項(xiàng)長(zhǎng)久工作，該工作由國(guó)家公共衛(wèi)生研究院負(fù)責(zé)，其基礎(chǔ)工作是死亡率數(shù)據(jù)、疾病登記、風(fēng)險(xiǎn)因素調(diào)查和健康行為調(diào)查。在北卡項(xiàng)目中，健康教育和媒體活動(dòng)的內(nèi)容主要取決于監(jiān)測(cè)結(jié)果。此外，在健康教育和促進(jìn)工作中，項(xiàng)目辦采取了競(jìng)賽的方式(如村際降低膽固醇比賽和戒煙大比拼)，并取得了巨大成功。

3.2 富有特色的子項(xiàng)目/干預(yù)范例

在北卡項(xiàng)目中，工作場(chǎng)所項(xiàng)目、民間領(lǐng)袖項(xiàng)目、漿果/蔬菜項(xiàng)目和村際降低膽固醇比賽都是具有創(chuàng)新性的子項(xiàng)目和干預(yù)范例。[7]

3.2.1 工作場(chǎng)所項(xiàng)目

項(xiàng)目開(kāi)展以來(lái)，許多工作場(chǎng)所主動(dòng)聯(lián)系項(xiàng)目組，制定并開(kāi)展多種活動(dòng)，包括健康風(fēng)險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)、健康知識(shí)宣傳、聯(lián)合活動(dòng)(如體育競(jìng)賽、減肥小組)、食堂飯菜改善(如提供更多的蔬菜和低脂肪食品)，以及工作場(chǎng)所的禁煙規(guī)定。20世紀(jì)80年代，項(xiàng)目組開(kāi)展了一個(gè)專門(mén)的工作場(chǎng)所項(xiàng)目。項(xiàng)目組從北卡省不同地區(qū)選擇了8個(gè)中等規(guī)模的工作場(chǎng)所參加北卡項(xiàng)目的電視節(jié)目，并分別邀請(qǐng)一名吸煙者在電視節(jié)目中嘗試戒煙、改善飲食、增加鍛煉及其他健康促進(jìn)活動(dòng)；與此同時(shí)，開(kāi)展各種輔助活動(dòng)，如健康風(fēng)險(xiǎn)因素測(cè)量、健康信息咨詢和食堂飯菜改進(jìn)。工作場(chǎng)所項(xiàng)目在許多場(chǎng)所，如面包店和報(bào)社，取得了良好效果。

3.2.2 民間領(lǐng)袖項(xiàng)目

北卡項(xiàng)目組認(rèn)識(shí)到非正式的意見(jiàn)領(lǐng)袖在人群和社區(qū)中的影響力，由此啟動(dòng)了民間領(lǐng)袖項(xiàng)目。項(xiàng)目組通過(guò)關(guān)鍵知情人訪談，找出當(dāng)?shù)卮迩f的意見(jiàn)領(lǐng)袖，并引導(dǎo)其在日常生活中全面關(guān)注健康生活方式和必要的環(huán)境改變，然后努力促成人們做出相應(yīng)的改變。例如，讓意見(jiàn)領(lǐng)袖與人討論吸煙和飲食問(wèn)題，宣傳無(wú)煙會(huì)議和無(wú)煙機(jī)構(gòu)，督促當(dāng)?shù)厣痰甑曛鞫嗵峁┑湍懝檀际澄锏取?979—1995年，800多名意見(jiàn)領(lǐng)袖參加了項(xiàng)目辦的培訓(xùn)會(huì)。該項(xiàng)目進(jìn)展順利，明顯促進(jìn)了北卡項(xiàng)目的成功。

3.2.3 漿果和蔬菜項(xiàng)目

北卡地區(qū)以乳制品業(yè)為主，水果和蔬菜多數(shù)是從國(guó)外進(jìn)口。隨著健康飲食理念的興起，人們對(duì)水果和蔬菜的消耗日益增加，對(duì)黃油和脂肪乳制品的消費(fèi)量的急劇減少，乳制品農(nóng)場(chǎng)主和乳制品企業(yè)遇到了經(jīng)濟(jì)困難。社區(qū)和項(xiàng)目代表討論發(fā)現(xiàn)可以利用北卡的氣候條件，大面積種植既營(yíng)養(yǎng)又美味的漿果。1985年，在當(dāng)?shù)剞r(nóng)戶、漿果企業(yè)、商業(yè)部門(mén)和衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的通力合作下，漿果項(xiàng)目正式啟動(dòng)。為了促進(jìn)當(dāng)?shù)貪{果消費(fèi)，項(xiàng)目組開(kāi)展了許多創(chuàng)新活動(dòng)，涉及信息和教育以及促銷、新產(chǎn)品開(kāi)發(fā)和各類輔助活動(dòng)。隨后，當(dāng)?shù)貪{果消費(fèi)量逐漸上升，北卡省多個(gè)地區(qū)漿果種植數(shù)量大幅度增加，許多農(nóng)民由生產(chǎn)乳制品改為生產(chǎn)漿果產(chǎn)品。

3.2.4 村際降低膽固醇比賽

20世紀(jì)80年代末期，偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)村地區(qū)的膽固醇水平最高，而這些地區(qū)盛行傳統(tǒng)的飲食方式?；诖耍?xiàng)目組宣布在愿意參與項(xiàng)目的村莊之間開(kāi)展改變飲食習(xí)慣、降低膽固醇的比賽。兩個(gè)多月后，所有參加比賽村莊的膽固醇水平平均下降5%。

4 北卡項(xiàng)目成功經(jīng)驗(yàn)

北卡項(xiàng)目的成功引起了國(guó)際社會(huì)的普遍關(guān)注，項(xiàng)目主任及其同事對(duì)項(xiàng)目經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了多次總結(jié)。[8-15]在筆者看來(lái)，合理的理論框架、有效的干預(yù)活動(dòng)、廣泛的社區(qū)參與、跨部門(mén)的通力合作，是項(xiàng)目成功的關(guān)鍵所在。

4.1 合理的理論框架

北卡項(xiàng)目之所以能取得成功，一個(gè)根本原因就是使用了合理的理論框架。在干預(yù)實(shí)踐中，項(xiàng)目辦同時(shí)使用了醫(yī)學(xué)/流行病學(xué)和行為/社會(huì)科學(xué)的理論框架。在社區(qū)衛(wèi)生干預(yù)項(xiàng)目中，醫(yī)學(xué)/流行病學(xué)框架有助于確定健康問(wèn)題、風(fēng)險(xiǎn)因素和干預(yù)策略，行為/社會(huì)科學(xué)框架則有助于設(shè)計(jì)項(xiàng)目的具體活動(dòng)和干預(yù)目標(biāo)。

基于流行病學(xué)的考慮，北卡項(xiàng)目采取了以社區(qū)為基礎(chǔ)的干預(yù)方法，即通過(guò)全方位的社區(qū)活動(dòng)去改變村民們的不良生活方式，進(jìn)而降低普通人群而非高危個(gè)體的風(fēng)險(xiǎn)因素水平。生活方式是以復(fù)雜的方式嵌入社會(huì)環(huán)境和自然環(huán)境，如果沒(méi)有社會(huì)環(huán)境和結(jié)構(gòu)的改變，人們的生活方式也難以發(fā)生改變。因此，項(xiàng)目組在實(shí)施干預(yù)活動(dòng)時(shí)使用和借鑒了一系列的行為和社會(huì)科學(xué)的理論框架，其內(nèi)容涉及行為改變、創(chuàng)新傳播和社區(qū)組織。此外，在項(xiàng)目發(fā)展到國(guó)家層面后，社會(huì)政策問(wèn)題也非常重要。如果單純使用醫(yī)學(xué)/流行病學(xué)的框架，具體項(xiàng)目可能不會(huì)收到現(xiàn)有的干預(yù)效果，北卡項(xiàng)目也很難成為國(guó)家/國(guó)際的示范項(xiàng)目。

4.2 有效的干預(yù)活動(dòng)

北卡項(xiàng)目的成功不僅得益于合理的理論框架，還依賴于靈活有效的干預(yù)活動(dòng)。項(xiàng)目開(kāi)展25年間，盡管核心經(jīng)費(fèi)并不是很多，但項(xiàng)目辦還是以子項(xiàng)目的形式開(kāi)展了大量的干預(yù)活動(dòng)。這些干預(yù)活動(dòng)之所以能取得良好的干預(yù)效果，主要是因?yàn)轫?xiàng)目組制定了明確的干預(yù)目標(biāo)，采取了雙向的干預(yù)方法，并及時(shí)向當(dāng)?shù)鼐用穹答伇O(jiān)測(cè)信息。

在干預(yù)方法上，項(xiàng)目組同時(shí)采用了“自下而上”和“自上而下”的方法。項(xiàng)目開(kāi)始時(shí)采取了自下而上的方式，即北卡居民代表請(qǐng)求專家和政府采取措施降低冠心病死亡率。與此同時(shí)，國(guó)際和國(guó)內(nèi)專家采取自上而下的方式確定了項(xiàng)目目標(biāo)；項(xiàng)目組在設(shè)計(jì)理論框架、確定干預(yù)活動(dòng)、開(kāi)展項(xiàng)目評(píng)估等方面采納了大量的專家建議。

項(xiàng)目組十分注重監(jiān)測(cè)信息的反饋。隨著北卡項(xiàng)目的推進(jìn)，監(jiān)測(cè)工作不斷發(fā)展，并成為芬蘭慢性病監(jiān)測(cè)及其預(yù)防的基礎(chǔ)。不過(guò)，項(xiàng)目組很快就意識(shí)到，監(jiān)測(cè)信息不僅要服務(wù)于項(xiàng)目評(píng)估，還應(yīng)該用于健康教育。實(shí)踐表明，通過(guò)媒體向當(dāng)?shù)厝罕姺答伇O(jiān)測(cè)結(jié)果，尤其是飲食習(xí)慣、風(fēng)險(xiǎn)因素及疾病率方面的積極變化，是一種最強(qiáng)有力的干預(yù)模式。媒體對(duì)監(jiān)測(cè)反饋和變化趨勢(shì)十分感興趣。因此，監(jiān)測(cè)信息經(jīng)常用于說(shuō)服民眾。許多人都回應(yīng)說(shuō)，他們?cè)敢赓?gòu)買(mǎi)脫脂牛奶。項(xiàng)目組在與乳品業(yè)討論時(shí)經(jīng)常使用類似的信息。同時(shí)，項(xiàng)目組還利用人們對(duì)無(wú)煙政策的反應(yīng)去推動(dòng)控?zé)煼ò傅男拚?/p>

4.3 廣泛的社區(qū)參與

廣泛的社區(qū)參與是北卡項(xiàng)目成功的另一個(gè)重要原因。盡管項(xiàng)目辦規(guī)定了項(xiàng)目目標(biāo)，培訓(xùn)了工作人員，策劃了干預(yù)活動(dòng)，并進(jìn)行了結(jié)果評(píng)估，但絕大多數(shù)的實(shí)際工作都是由社區(qū)完成的。在項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中，普通村民、村莊領(lǐng)袖、學(xué)校教師、當(dāng)?shù)蒯t(yī)生和公共衛(wèi)生護(hù)士，以及無(wú)數(shù)的社區(qū)組織都參與進(jìn)來(lái)。首先，北卡項(xiàng)目的成功離不開(kāi)北卡人民和衛(wèi)生人員的廣泛參與。在項(xiàng)目組織和實(shí)施過(guò)程中，大量的當(dāng)?shù)鼐用駞⑴c進(jìn)來(lái)。例如，在項(xiàng)目初期，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生和公共衛(wèi)生護(hù)士登記了2萬(wàn)名高血壓患者，并提供相應(yīng)的指導(dǎo)和治療；同時(shí)，他們還舉辦了許多具體活動(dòng)(如村際降低膽固醇比賽、張貼“無(wú)煙標(biāo)識(shí)”)。其次，北卡項(xiàng)目的成功也離不開(kāi)社區(qū)組織的參與。在北卡項(xiàng)目中，無(wú)論是官方的服務(wù)機(jī)構(gòu)(如衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)、當(dāng)?shù)貙W(xué)校、體育部門(mén))，還是民間的非政府組織(如芬蘭心臟協(xié)會(huì)、家庭主婦協(xié)會(huì)、工會(huì))，抑或私人部門(mén)(如食品行業(yè)和零售業(yè))都參與進(jìn)來(lái)。社區(qū)組織的參與對(duì)北卡整體環(huán)境的改變具有重要推動(dòng)作用。

4.4 跨部門(mén)的溝通與合作

跨部門(mén)的溝通與合作是項(xiàng)目成功的一個(gè)關(guān)鍵因素。20世紀(jì)70年代，慢性病的社區(qū)預(yù)防是一個(gè)嶄新思路。在干預(yù)實(shí)踐中，項(xiàng)目組與社區(qū)機(jī)構(gòu)緊密合作，利用各種機(jī)會(huì)與政府部門(mén)、非政府組織、大眾傳媒與食品行業(yè)進(jìn)行溝通，探討如何才能實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目目標(biāo)。例如，項(xiàng)目組與MARTTA家庭主婦協(xié)會(huì)進(jìn)行了廣泛合作，以推動(dòng)北卡居民飲食方式的變化。從1970年代到1990年代，項(xiàng)目組與該組織進(jìn)行了一系列富有影響的專項(xiàng)合作，如20世紀(jì)70年代的“長(zhǎng)壽聚會(huì)”、80年代的“心悅晚會(huì)”和90年代的減肥運(yùn)動(dòng)。每個(gè)項(xiàng)目都吸引了數(shù)千個(gè)家庭主婦及其家庭成員的踴躍參加。再如，項(xiàng)目組與媒體進(jìn)行了富有成效的合作。最突出的表現(xiàn)是1978—1991年間頗受歡迎的電視課程。這對(duì)項(xiàng)目的成功起到了重要作用。在芬蘭其他地方，北卡項(xiàng)目既引發(fā)了公眾關(guān)注，又振奮了人心。此外，項(xiàng)目組與食品行業(yè)進(jìn)行了意義非凡的合作。20世紀(jì)70年代，項(xiàng)目辦與乳品廠、香腸廠一起進(jìn)行低脂肪香腸的促銷宣傳。70年代末期，雙方合作的重點(diǎn)是減少食品的鹽含量；同時(shí)，項(xiàng)目組也與超市及其分店進(jìn)行合作。20世紀(jì)80年代末，考慮到居民的膽固醇水平仍然較高，項(xiàng)目組開(kāi)始以降低膽固醇為重點(diǎn)，著力推動(dòng)飲食習(xí)慣的改變。項(xiàng)目組與植物油廠進(jìn)行了密切合作，成功研發(fā)出芬蘭國(guó)產(chǎn)菜籽油，促進(jìn)了植物油在烹調(diào)中的使用?？傊?xiàng)目組與食品行業(yè)的合作有效推動(dòng)了北卡居民飲食習(xí)慣的改變。

5 北卡項(xiàng)目對(duì)中國(guó)的啟示

目前，慢性病已經(jīng)成為中國(guó)的主要公共衛(wèi)生問(wèn)題。最近10年，慢性病患病率呈快速上升趨勢(shì)。每隔五年一次的全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果表明，中國(guó)的慢性病患病率(按例數(shù)計(jì)算)2003年為15.1%，2008年上升為20.0%，2013年又迅速上升為33.1%。[16-17]早在2009年，原衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺就在“糖尿病國(guó)際論壇”上指出，如果沒(méi)有強(qiáng)有力的干預(yù)措施，在未來(lái)30年內(nèi)，中國(guó)慢性病可能出現(xiàn)“井噴”。[18]兩年之后，英國(guó)《柳葉刀》雜志發(fā)表社論指出，“控制慢性病是中國(guó)主要的衛(wèi)生挑戰(zhàn)”。[19]在此背景下，中國(guó)的慢性病預(yù)防和控制不僅是一個(gè)學(xué)術(shù)問(wèn)題，更是一個(gè)重大現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。

5.1 社區(qū)干預(yù)是慢性病預(yù)防和控制的有效路徑

要想有效應(yīng)對(duì)慢性病的挑戰(zhàn)，中國(guó)政府和衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總體上應(yīng)采取社區(qū)干預(yù)的思路。在項(xiàng)目規(guī)劃階段，需要采用醫(yī)學(xué)/流行病學(xué)的理論框架去確定干預(yù)目標(biāo)，并運(yùn)用行為/社會(huì)科學(xué)框架去設(shè)計(jì)具體的干預(yù)活動(dòng)；在項(xiàng)目實(shí)施階段，有效的干預(yù)活動(dòng)、廣泛的社區(qū)參與和跨部門(mén)的合作是社區(qū)干預(yù)項(xiàng)目成功的基本要素；在項(xiàng)目總結(jié)階段，要進(jìn)行科學(xué)的評(píng)估，以便能在較大區(qū)域推廣項(xiàng)目經(jīng)驗(yàn)。

慢性病的社區(qū)干預(yù)在中國(guó)并不是新生事物。原衛(wèi)生部在1997年和2007年先后實(shí)施了“慢性病社區(qū)綜合防治示范點(diǎn)”建設(shè)工作和“慢性病(社區(qū))綜合干預(yù)項(xiàng)目”。總體而言，這些社區(qū)干預(yù)項(xiàng)目的范圍和影響十分有限，并未在全國(guó)范圍內(nèi)形成應(yīng)有的示范效應(yīng)。同時(shí)，大多數(shù)慢性病的社區(qū)干預(yù)項(xiàng)目都存在如下兩類問(wèn)題：一是“試點(diǎn)時(shí)效果顯著，推廣時(shí)沒(méi)有效果”；二是“試點(diǎn)地區(qū)項(xiàng)目開(kāi)展期間有效果，項(xiàng)目結(jié)束后缺乏持續(xù)性”。[20]中國(guó)的社區(qū)干預(yù)項(xiàng)目之所以會(huì)出現(xiàn)上述問(wèn)題，除了項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)有限、干預(yù)強(qiáng)度不足、宣傳力度不夠等方面的原因之外，還有另外兩個(gè)原因：一是上述項(xiàng)目沒(méi)有充分借鑒行為/社會(huì)科學(xué)的理論框架(尤其是社會(huì)學(xué)/人類學(xué)的知識(shí))，致使干預(yù)活動(dòng)缺乏應(yīng)有的吸引力，從而導(dǎo)致社區(qū)居民參與不足；二是跨部門(mén)的合作機(jī)制并未形成。最近的一項(xiàng)調(diào)研結(jié)果表明，即便是在慢性病防控開(kāi)展較好的城市，跨部門(mén)合作也缺乏持續(xù)性。[21]

5.2 慢性病的社區(qū)干預(yù)離不開(kāi)宏觀公共政策的支持

盡管社區(qū)干預(yù)是慢性病預(yù)防的有效途徑，但有必要指出，慢性病的社區(qū)干預(yù)效果離不開(kāi)頂層制度設(shè)計(jì)和宏觀公共政策的支持。如果沒(méi)有合理的頂層制度設(shè)計(jì)和適宜的宏觀公共政策，就難以形成慢性病防控的跨部門(mén)合作，就難以改變慢性病流行的結(jié)構(gòu)性因素，就難以營(yíng)造健康的生活環(huán)境，在這種情況下，個(gè)人和家庭也就很難選擇健康的生活方式。[22]許多學(xué)者都認(rèn)識(shí)到，一個(gè)人的健康狀況不僅是個(gè)人生活方式的選擇問(wèn)題，同時(shí)也是復(fù)雜的社會(huì)結(jié)構(gòu)問(wèn)題。更明確地說(shuō)，個(gè)人的健康問(wèn)題有其社會(huì)根源。

筆者在冀南農(nóng)村的田野調(diào)查表明，飼料喂養(yǎng)和農(nóng)藥使用是威脅村民健康的重要因素，因?yàn)槎叨紶砍兜搅耸称钒踩?；人口老齡化也是不容忽視的因素，因?yàn)槔夏耆吮饶贻p人更容易患上各種慢性?。回毨б彩怯绊懡】档闹匾蛩?，因?yàn)楦F人更容易放棄治療；此外，環(huán)境污染和破壞也增加了村民的健康風(fēng)險(xiǎn)。[23]因此，我們需要有效的農(nóng)業(yè)政策、人口政策、福利政策和環(huán)境政策去干預(yù)上述風(fēng)險(xiǎn)因素。進(jìn)一步說(shuō)，要想有效遏制慢性病，中國(guó)政府需要實(shí)施“將健康融入所有政策”(Health in All Policies)[24]，通過(guò)衛(wèi)生部門(mén)之外的其他部門(mén)(如農(nóng)業(yè)、環(huán)境、食品、民政、人力資源與社會(huì)保障等部門(mén))來(lái)改善居民健康，并形成跨部門(mén)的合作機(jī)制。

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(編輯 劉博)

Community-based chronic disease interventions: Experience from the North Carolina Project in Finland and its implications for China

HUANJian-li

DepartmentofSociology,UniversityofScienceandTechnologyBeijing,Beijing100083,China

Chronic Diseases have been the major public health problem since 1990 in China. This paper aims to explore the main results of the comprehensive sort of the North Carolina Project in Finland including the effects, key initiatives, intervention practices and successful experiences, and discusses the implications of Fanland experience-based for the Chinese chronic disease intervention. The North Carolina Project shows that community-based interventions form an effective strategy for the prevention and control of chronic diseases. In order to respond effectively to the chronic disease challenges, the Chinese government should not only use community-based intervention strategies, but also implement a “comprehensive health policy”, creating a good and social atmosphere for the chronic disease intervention.

Chronic diseases; Community-based intervention; North Carolina Project; International experience

國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目(11CSH072)；北京科技大學(xué)精品文科建設(shè)項(xiàng)目(FRF-BR-15-017B)； 北京科技大學(xué)《健康社會(huì)學(xué)》研究型教學(xué)示范課程建設(shè)項(xiàng)目(KC2015YJX29)作者簡(jiǎn)介：郇建立，男(1973年—)，博士，教授，主要研究方向?yàn)槁圆∩鐣?huì)學(xué)。E-mail：huan@ustb.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.07.002

2016-03-04

2016-05-13