唐文熙 葉 婷 張 亮

1 中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院 江蘇南京 211198 2 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北武漢 430030 3 湖北省農(nóng)村健康服務(wù)研究中心 湖北省人文社科重點(diǎn)研究基地 湖北武漢 430030

·慢性病管理·

連續(xù)性服務(wù)路徑下高血壓控制效果評價
——一項農(nóng)村社區(qū)干預(yù)實驗

唐文熙1*葉 婷2,3張 亮2,3

1 中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院 江蘇南京 211198 2 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北武漢 430030 3 湖北省農(nóng)村健康服務(wù)研究中心 湖北省人文社科重點(diǎn)研究基地 湖北武漢 430030

目的：為提高農(nóng)村地區(qū)高血壓人群血壓控制率，設(shè)計連續(xù)性服務(wù)路徑干預(yù)方案，通過現(xiàn)場干預(yù)和人群對照研究，論證方案有效性，并探索其他影響因素。 方法：連續(xù)性服務(wù)路徑包括連續(xù)性社區(qū)保健路徑、臨床診療路徑和綜合管理路徑。2012年7月—2014年6月，選取重慶黔江4鄉(xiāng)鎮(zhèn)分為2組進(jìn)行干預(yù)，分層隨機(jī)抽樣患者進(jìn)行對照。采取雙重差分模型對血壓值和血壓控制率進(jìn)行分析。結(jié)果：853名患者接受基線調(diào)查，最終隨訪712人。經(jīng)檢驗，鄉(xiāng)鎮(zhèn)和患者因素不構(gòu)成干擾，組間血壓值具有可比性。相比對照組，實驗組血壓值下降10.156 mmHg(P<0.001)，血壓控制率上升27.6%(P<0.001)。家庭結(jié)構(gòu)、教育水平和到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離對血壓值的降低有顯著影響。結(jié)論：連續(xù)性服務(wù)路徑有利于降低血壓值，提高血壓控制率；其中血壓控制率變化更敏感。建議通過增加患者社會支持、強(qiáng)化慢病健康教育、改善公共交通服務(wù)，進(jìn)一步提高農(nóng)村高血壓患者慢病管理效果。

連續(xù)性服務(wù)； 血壓控制率； 社區(qū)干預(yù)； 農(nóng)村

我國農(nóng)村高血壓防治工作面臨“三高三低”的局面，即：患病率、死亡率、殘疾率高，知曉率、治療率、控制率低[1]，這嚴(yán)重制約著患者健康水平的改善。2000年的一次調(diào)查顯示，我國農(nóng)村地區(qū)高血壓控制率為17.5%[2]； 2013的一項研究發(fā)現(xiàn)， 1982—2010年，西北農(nóng)村地區(qū)高血壓控制率僅從0.1%增長到3.5%[3]；另一研究同樣對西北農(nóng)村進(jìn)行調(diào)查，經(jīng)治療的高血壓患者控制率為18.1%，未接受治療的患者僅為5.6%。[4]而西南農(nóng)村地區(qū)的高血壓控制率未見研究報道。

以高血壓為主的慢病日常管理工作在社區(qū)屬于基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目；而患者病發(fā)后則進(jìn)入基本醫(yī)療服務(wù)體系進(jìn)行診療，需要多級機(jī)構(gòu)配合完成，從而對患者服務(wù)的連續(xù)性提出要求。臨床醫(yī)療(包括二級或以上醫(yī)院與慢病診療相關(guān)的科室，以及基層臨床醫(yī)療)和慢病管理人員分屬基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生兩個系統(tǒng)，由于補(bǔ)償方式和績效考核方式等不一致，導(dǎo)致目前我國農(nóng)村地區(qū)“醫(yī)防分離”現(xiàn)象突出，系統(tǒng)之間協(xié)作性不強(qiáng)，從而整體服務(wù)效率不高、患者健康改善緩慢。因此，基于連續(xù)性服務(wù)的角度構(gòu)建農(nóng)村醫(yī)防系統(tǒng)間的協(xié)作機(jī)制呼之欲出。[5]本研究圍繞農(nóng)村高血壓患者社區(qū)管理，設(shè)計了一套連續(xù)性服務(wù)干預(yù)方案，通過規(guī)范化的臨床和管理路徑，促進(jìn)基層慢病管理和醫(yī)院臨床服務(wù)的融合，并通過現(xiàn)場干預(yù)和分組對照，論證該路徑對血壓改善的效果。

1 “多機(jī)構(gòu)連續(xù)性服務(wù)路徑”設(shè)計

傳統(tǒng)的臨床路徑(clinical pathway，CP)是指針對某一疾病循證地建立起一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與行為規(guī)范，通過指南引導(dǎo)減少臨床變異，從而提高質(zhì)量、降低成本。[6]而近年來興起的整合照護(hù)路徑(integrated care pathway，ICP)是指在團(tuán)隊管理和機(jī)構(gòu)合作中，利用跨學(xué)科服務(wù)人員的經(jīng)驗和知識，明確服務(wù)和管理標(biāo)準(zhǔn)，降低臨床實踐偏差，促進(jìn)服務(wù)整合。[7]目前有關(guān)ICP的研究多見于臨終關(guān)懷、社區(qū)康復(fù)、社區(qū)精神保健等領(lǐng)域。[8-10]

本研究制定的多機(jī)構(gòu)連續(xù)性服務(wù)路徑(Multi-institutional Continuous Pathway, MCP)建立在社區(qū)管理和多級臨床協(xié)作基礎(chǔ)上，通過制定跨機(jī)構(gòu)的協(xié)作行為指南，以促進(jìn)不同層級和學(xué)科服務(wù)銜接協(xié)調(diào)。MCP具體由連續(xù)性社區(qū)保健路徑、連續(xù)性臨床診療路徑和連續(xù)性管理路徑組成，主要實現(xiàn)三種功能：(1)常規(guī)社區(qū)保健，包括篩選、血壓監(jiān)測和危險因素干預(yù)，以及治療后患者的隨訪；(2)連續(xù)性臨床診療，借鑒臨床路徑的制定規(guī)則發(fā)展形成的多機(jī)構(gòu)連續(xù)性臨床路徑，包括醫(yī)療狀況評估、連續(xù)性治療、變異分析和康復(fù)處理；(3)流程銜接與管理，是配合前兩條路徑及其銜接管理的操作路徑，包括醫(yī)生之間的聯(lián)絡(luò)、轉(zhuǎn)診、文書傳遞和聯(lián)合隨訪等。

1.1 連續(xù)性社區(qū)保健路徑

連續(xù)性社區(qū)保健路徑(Continuous Primary-Care Pathway，CPP)在國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化管理基礎(chǔ)上，納入對患者的個性化干預(yù)和跟蹤式隨訪。由隨訪醫(yī)生針對患者個體血壓和危險因素制定個性化干預(yù)方案，評估患者健康狀況，提出下期干預(yù)目標(biāo)，實現(xiàn)跟進(jìn)式的動態(tài)化管理。在區(qū)鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議基礎(chǔ)上，兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展相應(yīng)合作，主要包含首診和雙向轉(zhuǎn)診制度、上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供業(yè)務(wù)培訓(xùn)、開展技術(shù)指導(dǎo)工作，部分區(qū)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)等。經(jīng)過上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療的患者回到社區(qū)，由隨訪醫(yī)生取得前期醫(yī)療信息和方案指導(dǎo)后繼續(xù)監(jiān)測患者(圖1)。

圖1 連續(xù)性社區(qū)保健路徑

1.2 連續(xù)性臨床診療路徑

多機(jī)構(gòu)連續(xù)性臨床路徑(Continuous Clinical Pathway, CCP)是MCP的核心，包含鄉(xiāng)級規(guī)范診療路徑和區(qū)級連續(xù)性診療路徑兩部分，主要依據(jù)《衛(wèi)生部臨床路徑2010-01版》和《2011高血壓防治指南》，結(jié)合縣鄉(xiāng)兩級機(jī)構(gòu)服務(wù)功能，研制并形成《高血壓連續(xù)性臨床診療路徑實施方案》。方案納入7種并發(fā)疾病：冠心病、穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛、ST段抬高急性心肌梗死、非ST段抬高急性心肌梗死、心臟衰竭、心律失常，并對患者的準(zhǔn)入條件、治療、轉(zhuǎn)診、康復(fù)和接口管理進(jìn)行一定的設(shè)計，以保證高血壓患者進(jìn)入疾病流程后能獲得連續(xù)的診療服務(wù)。區(qū)級CCP管理見圖2。

圖2 區(qū)級連續(xù)性臨床路徑

1.3 連續(xù)性管理路徑

連續(xù)性管理路徑(Continuous Management Pathway，CMP)對不同患者進(jìn)行分類管理：A為急診或極高危患者，B為復(fù)雜/嚴(yán)重并發(fā)癥的常規(guī)轉(zhuǎn)診，C為首診未經(jīng)過指導(dǎo)而自行進(jìn)入服務(wù)網(wǎng)的患者。A/B類情況定義為：(1)瞬時BP≥180/120 mmHg/GLU≥16.7 m mol/L；(2)靶器官嚴(yán)重?fù)p傷；(3)有其他心腦血管和血液循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥。區(qū)別在于發(fā)病情況是否緊急。村/鄉(xiāng)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)上述任一種情況，都應(yīng)通過后臺與縣醫(yī)院聯(lián)系，將患者轉(zhuǎn)移到相關(guān)機(jī)構(gòu)接受治療；治療期間社區(qū)責(zé)任醫(yī)生將與縣級醫(yī)生聯(lián)系，追蹤患者的狀態(tài)，獲取患者出院信息，并依據(jù)后者的康復(fù)建議書指導(dǎo)村醫(yī)繼續(xù)隨訪。C類為隨機(jī)就醫(yī)患者，通過身份卡進(jìn)行識別后納入MCP管理。連續(xù)性管理路徑如圖3。

圖3 連續(xù)性管理路徑

2 資料與方法

2.1 現(xiàn)場干預(yù)方案

采用準(zhǔn)實驗(Quasi-experiment)研究設(shè)計。選取重慶黔江區(qū)為干預(yù)現(xiàn)場，隨機(jī)招募4個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，對所轄高血壓患者進(jìn)行整群干預(yù)。分層隨機(jī)抽取一定比例患者進(jìn)行跟蹤監(jiān)測，對血壓控制效果進(jìn)行分組對照。干預(yù)時間為2012年7月—2014年6月，并收集干預(yù)前半年數(shù)據(jù)進(jìn)行組間可對照性檢驗。

2.2 資料來源

2.2.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)分組標(biāo)準(zhǔn)

為保證背景因素可比性，依據(jù)人口規(guī)模、經(jīng)濟(jì)水平、地理可及性和機(jī)構(gòu)能力四個指標(biāo)，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)分為較好、較弱兩類(表1)。隨機(jī)選取兩種類型中各一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)作為實驗組，采取連續(xù)性服務(wù)路徑方案進(jìn)行干預(yù)，另外兩個鄉(xiāng)鎮(zhèn)作為空白對照組，按照常規(guī)慢病管理要求提供服務(wù)。

2.2.2 患者納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)2008—2012年1月期間登記為樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高血壓管理對象；(2)持續(xù)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療計劃一年或以上；(3)常住，定義為“每年在此地居住6個月或以上”，三級高血壓管理對象需全年居住此地。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)已被登記管理的其他慢病患者，如糖尿病患者；(2)干預(yù)期內(nèi)由于有移居外地打算或高流動傾向而不能接受慢病服務(wù)患者，定義為 “因外出務(wù)工、升學(xué)、遷居等原因無法持續(xù)簽約對象”； (3)干預(yù)期內(nèi)由于外出而可能中斷監(jiān)測者，定義為“由于工作、教育或照顧親屬，預(yù)期干預(yù)期內(nèi)每年至少6個月不在居住地居住”； (4)有穩(wěn)定的低水平血壓(BP≤120/80 mmHg)記錄史超過1年以上者，主要考慮無效管理或無需服藥患者兩種情況，以減少患者偏倚；(5)高齡、腦梗塞、腦梗死等并發(fā)癥等預(yù)期壽命不到2年患者，降低樣本可能性損失；(5)由于智力障礙、精神受損、活動能力不全或無法交流等情況，難以就醫(yī)或被調(diào)查者；(7)孕期及哺乳期婦女等特殊用藥者；(8)由于其他個人原因而拒絕參與調(diào)查者。

2.2.3 分層抽樣方法

基線調(diào)查顯示4鄉(xiāng)鎮(zhèn)所有建檔高血壓患者共有2 866名。采用分層隨機(jī)抽樣法，選擇性別(男/女)、年齡(35-60/60+)、風(fēng)險水平(低/中/高)作為分層因素，按30%比例隨機(jī)抽樣，最終確定抽樣數(shù)為860名(表2)。

2.2.4 數(shù)據(jù)收集方案

患者人口學(xué)信息于基線調(diào)查和末線調(diào)查時收集，分別完成于2012年7月和2014年6月。

患者血壓于隨訪時收集。干預(yù)后，2012年8月—2014年6月，每兩個月收集一次血壓值，共12次測量數(shù)據(jù)。回顧期為2011年12月—2012年6月，抄錄患者原始隨訪表血壓值作為血壓基線值，共4次測量數(shù)據(jù)。

2.2.5 效果指標(biāo)

本研究對諸如知曉度、自我效能、健康行為等干預(yù)效果指標(biāo)均進(jìn)行了測量，本文僅采用血壓值和血壓控制率作為主要效果指標(biāo)。

高血壓患者血壓值合格的標(biāo)準(zhǔn)為：收縮壓(Systolic blood pressure，SBP)≤140mmHg且舒張壓(Diastolic blood pressure，以下簡稱DBP)≤90mmHg，二者之一超標(biāo)即視為控制不達(dá)標(biāo)。其中，常規(guī)慢病管理工作以某時點(diǎn)測量中人群的血壓達(dá)標(biāo)率作為血壓控制率進(jìn)行考核，本研究的血壓控制率進(jìn)一步考慮隨時間的變化。[11]本研究采用時段血壓控制率取代傳統(tǒng)時點(diǎn)控制率。時段血壓控制率用來反映個體一定時期內(nèi)BP的持續(xù)控制情況，更能反映患者血壓的穩(wěn)定水平。[12]

血壓控制率CRBP定義為：一定時間內(nèi)SBP≤140mmHg(或DBP≤90mmHg)的頻率，為變化范圍在0～1之間的連續(xù)型變量。值越大，則代表控制效果越好。

CT{SBPs≤140}表示一定時間范圍內(nèi)SBP低于140mmHg的次數(shù)，N表示同樣時間范圍內(nèi)血壓測量總次數(shù)。

2.2.6 資料分析方法

采用雙重差分模型(Difference-in-differences Model, DID)對血壓值和血壓控制率進(jìn)行檢驗。通過納入?yún)f(xié)變量，檢驗其他潛在貢獻(xiàn)因素。

DID模型通常用于政策干預(yù)效果的評估，其主要優(yōu)勢在于既可以排除干預(yù)前組間差異的基線效應(yīng)，也可以排除時間帶來的自然效應(yīng)，即：將干預(yù)組與未采取干預(yù)情況下的對照組的自然演變的結(jié)果進(jìn)行對照，從而在社會實驗中建立起比較可信的反向事實(Counter factual)，因此具有較高的說服力。[13, 14]統(tǒng)計軟件使用STATA13.0。

2.3 倫理道德

所有患者均簽署知情同意書。本研究獲得華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理委員會證明 (No: IORG0003571)，并在中國臨床試驗注冊中心注冊(ChiCTR-OOR-14005563)。

3 結(jié)果

3.1 組間混雜因素

首先對可能對干預(yù)效果造成潛在影響的混雜因素進(jìn)行比較，分為鄉(xiāng)鎮(zhèn)背景因素和患者背景因素。

3.1.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)背景因素

表1數(shù)據(jù)來自基線調(diào)查。經(jīng)觀察，各指標(biāo)均無明顯差異，可排除鄉(xiāng)鎮(zhèn)分組上的背景因素干擾。

表1 干預(yù)前后鄉(xiāng)鎮(zhèn)背景因素比較

*乘坐公共交通工具從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院到縣中心醫(yī)院的時間；**乘坐摩托車從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院到最遠(yuǎn)村衛(wèi)生室的時間；***與高血壓診斷治療相關(guān)的大型儀器購入價值總金額，包括：生化儀一套、X光機(jī)、心電圖和B超。

3.1.2 患者背景因素

共調(diào)查基線高血壓患者853人，調(diào)查率99.2%。末線對非替代樣本進(jìn)行調(diào)查，共712人，失訪率16.5%。樣本量和患者基本特征如表2和表3。

經(jīng)檢驗，除教育水平和距縣中心醫(yī)院距離外，其他指標(biāo)均無顯著性差異，說明：第一，失訪未產(chǎn)生偏倚，樣本較穩(wěn)定；第二，對照組和實驗組抽樣患者基本可對照。因此，也可排除患者抽樣上的背景因素干擾。

表2 基線和末線調(diào)查患者數(shù)

表3 基線和末線調(diào)查患者基本特征

注：可及性：患者按常規(guī)交通方式到達(dá)村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和區(qū)醫(yī)院所需的時間；

*P<0.05；***P<0.001

3.2 DID前提條件檢驗：組間可對照性比較

一般來說，DID模型需要滿足非干預(yù)狀態(tài)下組間主要指標(biāo)變化趨勢一致的假設(shè)前提，但由于該要求并非十分嚴(yán)格，且歷史資料難以獲得，因此大多現(xiàn)有研究默認(rèn)自然狀況下各實驗組的指標(biāo)變化趨勢一致。[15, 16]本研究通過對基線調(diào)查前半年(2011年12月—2012年6月)4次血壓測量值進(jìn)行組間趨勢比較，以檢驗DID的假設(shè)前提是否滿足。

重復(fù)測量方差分析發(fā)現(xiàn)，時間因素和分組因素存在交互作用(P<0.001)，說明干預(yù)前各組血壓值隨時間的變化而變化。對兩組基期SBP的估算邊際均值進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)實驗組和對照組干預(yù)前血壓變化趨勢一致(圖4)。說明DID組間可對照性假設(shè)前提滿足，即在實施干預(yù)情況下，不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)高血壓患者血壓變化趨勢一致。進(jìn)一步證明，干預(yù)后，實驗組患者血壓下降與干預(yù)行為存在直接因果關(guān)系。

圖4 實驗組和對照組基期SBP估算 邊際均值變化

3.3 血壓值和血壓控制率

經(jīng)檢驗，12次隨訪中DBP的變化基本穩(wěn)定，而SBP差異較大，因此，對SBP進(jìn)行檢驗。血壓值以干預(yù)前4次和干預(yù)后12次測量的均值代替，血壓控制率計算干預(yù)前半年和干預(yù)后2年的時段血壓控制率。

結(jié)果顯示：相對于對照組，實驗組血壓值下降10.156mmHg(6.7%)，而血壓控制率上升了27.6%，表明干預(yù)有助于降低高血壓患者血壓值，提高血壓控制率(表4)。

表4 干預(yù)前后SBP及SBP控制率組間比較

3.4 納入?yún)f(xié)變量的血壓值變化情況

納入?yún)f(xié)變量(年齡、性別、家庭結(jié)構(gòu)、教育水平、可及性)后，對血壓值進(jìn)行DID回歸，方程為：

SBP=140.799+0.016*年齡+0.364*性別+2.467*家庭結(jié)構(gòu)-2.412*教育水平+2.133*距離村+2.811*距離鎮(zhèn)+2.196*距離縣+10.797*實驗組+6.450*干預(yù)后-8.563*實驗組*干預(yù)后

其中，交互項DID值為-8.563(P<0.001)，表明調(diào)整后，干預(yù)對血壓值的影響為下降8.563mmHg。有意義的協(xié)變量為：家庭結(jié)構(gòu)(P<0.001)、教育水平(P<0.001)、距離村(P=0.002)、距離鎮(zhèn)(P<0.001)、距離縣(P<0.001)，說明除干預(yù)外，上述5個因素對血壓值均有潛在影響。結(jié)合其系數(shù)，其影響分別為：缺乏家庭支持的患者，血壓值相對更高；教育水平越高，血壓值相對越低；距離村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣醫(yī)院距離越遠(yuǎn)，血壓值相對越低。

4 討論與建議

4.1 連續(xù)性路徑有利于提高血壓控制率、改善農(nóng)村患病群體健康

之前有學(xué)者對我國城市高血壓人群社區(qū)照護(hù)、綜合管理和雙向轉(zhuǎn)診路徑的建立和應(yīng)用效果進(jìn)行了研究，結(jié)果證實對高血壓人群施行社區(qū)綜合管理可以改善血壓控制水平，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用；實施高血壓雙向轉(zhuǎn)診路徑可以提高治療效果并增強(qiáng)了服務(wù)的連續(xù)性，是一項具有成本效益的疾病管理模式。[17-19]本研究針對農(nóng)村地區(qū)人力不足的特殊性，在社區(qū)照護(hù)、臨床路徑、首診與轉(zhuǎn)診的基礎(chǔ)上，研制出一套綜合性的服務(wù)與管理路徑，并制定實施方案，通過干預(yù)對照積累了實證資料，進(jìn)一步證明對我國農(nóng)村社區(qū)高血壓患病群體進(jìn)行連續(xù)性服務(wù)和管理干預(yù)的顯著意義及必要性。

另有學(xué)者關(guān)注了基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的實施對高血壓社區(qū)規(guī)范化管理的效果，發(fā)現(xiàn)干預(yù)前后，收縮壓從(140.29±16.308)mm Hg到(136.05±12.089)mm Hg，下降了4.24mmHg；控制率從38.0%到56.8%，上升了18.8%。[20]本研究通過實證，驗證了連續(xù)性路徑能在國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步將血壓控制率提高27.6%，連續(xù)性路徑干預(yù)對提升高血壓控制率具有單獨(dú)的解釋力。

4.2 采用時段血壓控制率作為衡量慢病管理績效的標(biāo)準(zhǔn)

當(dāng)前慢病管理中，多采用人群高壓值低于140 mmHg的人數(shù)占比來反映血壓控制率。實際對高血壓患者的病情控制而言，一段時間內(nèi)血壓的穩(wěn)定更重要，持續(xù)超過一定標(biāo)準(zhǔn)將對患者健康造成損害。因此，在以人群為控制目標(biāo)的公共衛(wèi)生服務(wù)中，一段時間內(nèi)血壓持續(xù)低于140 mmHg才是“金標(biāo)準(zhǔn)”，即血壓控制率是最重要的評估指標(biāo)。本研究實證同樣發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后血壓控制率提高的幅度大于血壓值降低的幅度，表明血壓控制率這一指標(biāo)的敏感度高于血壓絕對值。因此，本研究結(jié)論建議慢病管理工作采用時段血壓控制率而非血壓值作為績效衡量的標(biāo)準(zhǔn)。

4.3 增加社會支持、強(qiáng)化健康教育、改善農(nóng)村公共交通服務(wù)

除干預(yù)的效果外，研究還發(fā)現(xiàn)影響血壓的其他貢獻(xiàn)因素：家庭結(jié)構(gòu)、患者教育水平和到衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的距離，提示進(jìn)一步改善降壓效果的潛在干預(yù)靶點(diǎn)。

第一，農(nóng)村家庭中，獨(dú)居、空巢、斷代家庭結(jié)構(gòu)的比例較高，患者受教育程度也普遍有限，在模型中對血壓值的降低起到抑制作用。農(nóng)村子女成年后保留有與原生家庭“分家”的風(fēng)俗，如今他們外出務(wù)工較多，造成了較多老年高血壓患者無子女陪護(hù)；再加上“喪偶”和“雙高血壓”家庭不在少數(shù)，提示農(nóng)村高血壓患者可獲得的家庭支持較低，導(dǎo)致其發(fā)病之后往往由于無人陪護(hù)而拒絕或延遲就醫(yī)，加劇連續(xù)性服務(wù)提供的困難程度。因此，建議通過加強(qiáng)學(xué)校和社區(qū)的慢病宣傳教育，如采取“同伴教育”、“小組干預(yù)”、“醫(yī)生下鄉(xiāng)”等措施，提高第三代、鄰里和醫(yī)生等方面的社會支持，增加老年人社會資本，改善他們的健康水平。

第二，距離醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的距離也是模型中的限制項。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，到達(dá)村衛(wèi)生室的平均時間超出了15分鐘，說明鄉(xiāng)村服務(wù)的可及性仍然較差。實際上，隨著中國新農(nóng)村建設(shè)成效日益顯著，山村道路設(shè)施已經(jīng)比較完善。因此，調(diào)查中可及性差的問題，一方面與中國西南農(nóng)村地區(qū)特殊的山區(qū)地形有關(guān)，另一方面也與農(nóng)村老年人步行的習(xí)慣有關(guān)?；诖耍ㄗh在推進(jìn)農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)中，還應(yīng)考慮從時間的軟性條件而非地理的硬性條件上，采取一定措施，如給村醫(yī)配備摩托車、開設(shè)村內(nèi)公共小巴士等，縮短老年人從家門口到衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施的時間。

5 結(jié)論

綜上，通過連續(xù)性服務(wù)與管理路徑，為農(nóng)村高血壓患者提供綜合的保健服務(wù)，被證明是有效且可行的。通過促進(jìn)醫(yī)防系統(tǒng)之間不同服務(wù)提供者的協(xié)作，可以顯著增加患者的依從性和服務(wù)連續(xù)性，從而提高人群血壓控制率。本研究結(jié)論為未來進(jìn)一步加強(qiáng)縣域內(nèi)基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供了一個實踐方向。

另外，本研究提出的時段血壓控制率，相比傳統(tǒng)的血壓值更有利于反映高血壓慢病管理工作的成效。但該指標(biāo)的設(shè)計還存在進(jìn)一步發(fā)展完善的空間，建議結(jié)合血壓波動的幅度和頻率，制定更精細(xì)的評估標(biāo)準(zhǔn)。

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(編輯 劉博)

The effect evaluation of continuous care pathway on hypertension control: Evidence from a rural community-based quasi-experiment

TANGWen-xi1,YETing2,3,ZHANGLiang2,3

1.SchoolofInternationalPharmaceuticalBusiness,ChinaPharmaceuticalUniversity,NanjingJiangsu211198,China2.SchoolofSocialMedicineandHealthManagement,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,WuhanHubei430030,China3.ResearchCenterofRuralHealthService,KeyResearchInstituteofHumanities&SocialSciencesofHubeiProvinceDepartmentofEducation,WuhanHubei430030,China

Objectives: To test the effect of continuous care on rural hypertension control, we developed a comprehensive intervention strategy and implemented a community-based quasi-experiment in Southwestern rural China. Methods: The intervention took place in Qianjiang District, Chongqing Municipality from July 2012 to June 2014. 4 towns were randomly selected and categorized into 2 groups based on a comprehensive consideration of population and social development level. All the rural hypertension patients in treatment group were intervened with the Multi-institutional Continuous Pathway which was consisted of three parts: the Continuous Primary-Care Pathway, the Continuous Clinical Pathway and the Continuous Management Pathway. The patients in the control group served as a blank comparison using the usual care. Difference-in-differences Model was used to test the effect of blood pressure control in treatment group. Results: 853 patients were sampled and investigated using the stratified randomly sampling strategy and 712 of them had been followed up by the end of this program. The potential bias of pilot and patient selection were eliminated through control before and after the intervention. The previous blood pressure trends showed no statistically significant difference between groups. The systolic blood pressure in treatment group declined by 10.156 mmHg (P<0.001) compared to control group after intervention, and the blood pressure control rate had increased by 27.6% (P<0.001). Other contributing factors besides intervention were family structure, education level and medical service availability. Conclusion: The continuous care pathway have a significant marginal positive effect on hypertension control besides the national compulsory primary care, and the control rate change of blood pressure is more sensitive compared to blood pressure change. The potential contributing factors show that other intervention strategies could be developed to improve the rural hypertension control by adding to the social capital of rural patient, reinforcing the health education and facilitating the village transportation.

Continuous care； Control rate of blood pressure； Community-based quasi-experiment； Rural area

中華醫(yī)學(xué)基金會資助項目(11- 069)；江蘇省高校哲學(xué)社會科學(xué)基金(2016SJD63007)作者簡介: 唐文熙，女(1986年—)，博士，講師，主要研究方向為衛(wèi)生政策、衛(wèi)生技術(shù)評估。 E-mail：tokammy@163.com

張亮。 E-mail：zhangliang@mails.tjmu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.07.003

2015-11-16

2016-02-25