張明吉 王 偉 李靜然 楊蓉蓉 徐 玲 嚴(yán) 非

1.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 衛(wèi)生部衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 健康風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警治理協(xié)同創(chuàng)新中心 上海 200032 2.天津市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)信息研究所 天津 300070 3.國(guó)家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心 北京 100044

·基層衛(wèi)生·

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)舉辦主體多元化與政府主導(dǎo)權(quán)被迫讓渡的關(guān)系

張明吉1*王 偉1李靜然1楊蓉蓉2徐 玲3嚴(yán) 非1

1.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 衛(wèi)生部衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 健康風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警治理協(xié)同創(chuàng)新中心 上海 200032 2.天津市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)信息研究所 天津 300070 3.國(guó)家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心 北京 100044

目的：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中約有半數(shù)不屬于政府直接舉辦，形成了多元化的舉辦主體格局。本文用定性研究的方法審視“舉辦主體多元化”對(duì)社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的影響，并探討監(jiān)管權(quán)解決方案。方法：在陜西省T區(qū)和山東省X區(qū)，用最大差異抽樣法選取不同專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員以及衛(wèi)生行政人員進(jìn)行訪談。采用歸納式的主題分析方法，解釋舉辦主體多元化格局形成的前因后果，并提煉出實(shí)務(wù)理論。結(jié)果：選擇舉辦主體多元化是財(cái)力不足、體制約束和衛(wèi)生資源多樣化基礎(chǔ)上的適應(yīng)性策略。這一方面促進(jìn)了服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的建立，另一方面政府被迫讓渡主導(dǎo)權(quán)給舉辦主體，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)缺乏自主管理，監(jiān)管碎片化、監(jiān)管弱化，最終社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展出現(xiàn)偏差。結(jié)論：多元舉辦主體格局的問題實(shí)質(zhì)是治理權(quán)劃分的問題。解決發(fā)展偏差、收回政府主導(dǎo)權(quán)的方法應(yīng)是強(qiáng)化服務(wù)監(jiān)管，放棄對(duì)機(jī)構(gòu)的人、財(cái)、物等具體事務(wù)的管理，同時(shí)調(diào)整價(jià)格、醫(yī)保等財(cái)務(wù)相關(guān)政策，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)具有獨(dú)立經(jīng)營(yíng)能力。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)； 治理； 所有權(quán)； 公私合作

1 前言

從1997年國(guó)家提出社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的政策開始，中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展已有近20年。2012年《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》認(rèn)為“覆蓋城鄉(xiāng)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系基本建成”。截至2013年底，全國(guó)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(包括中心和站)33 965家，是2002年的4倍。[1]這些機(jī)構(gòu)中約55%(18 638家)是政府所屬機(jī)構(gòu)，約25%(8 451家)是社會(huì)力量舉辦，20%(6 876家)由個(gè)人舉辦。[1]政府所屬機(jī)構(gòu)中有小部分是非衛(wèi)生行業(yè)的政府部門舉辦，即使在衛(wèi)生部門舉辦的機(jī)構(gòu)中，也有部分是公立醫(yī)院而非直接隸屬衛(wèi)生計(jì)生委。因此，當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)舉辦主體多樣。

2006年《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法(試行)》提出了多種衛(wèi)生資源轉(zhuǎn)型為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱“舉辦主體多元化” )的政策，希望已有的國(guó)有企事業(yè)單位附屬醫(yī)院、診所轉(zhuǎn)型為政府統(tǒng)一管理、功能一致的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。尤其是一些老工業(yè)基地和公立醫(yī)院資源集中的地區(qū)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可由廠礦企業(yè)職工醫(yī)院轉(zhuǎn)型或由公立醫(yī)院承辦。這些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)受到舉辦主體的管理和支持。舉辦主體多元化的政策在先期快速地建立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，消化了一部分條塊分割、各自統(tǒng)屬的基層衛(wèi)生資源。

關(guān)于舉辦主體對(duì)社區(qū)衛(wèi)生長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的影響，不同研究觀點(diǎn)存在差異。有研究認(rèn)為，企業(yè)醫(yī)院下設(shè)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有企業(yè)資金支持，人員比較穩(wěn)定，與上級(jí)企業(yè)醫(yī)院聯(lián)系密切，且面對(duì)企業(yè)職工和家屬，信任度高。[2]也有研究認(rèn)為，企業(yè)舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)獲得的企業(yè)支持逐漸減少，長(zhǎng)期發(fā)展不穩(wěn)定，而醫(yī)院辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的人員變動(dòng)多、發(fā)展方向存在不確定性。[3]本文用定性研究的方法獲取兩個(gè)典型地區(qū)不同角色受訪者對(duì)舉辦主體影響的體會(huì)和看法，目的在于更深入地審視“舉辦主體多元化”政策對(duì)社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的影響，探討優(yōu)化的社區(qū)衛(wèi)生治理方案。

2 資料與方法

2.1 資料來源

本研究使用了2013年第五次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查之《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)功能與人力資源》專題調(diào)研的數(shù)據(jù)。

選取了基層衛(wèi)生資源和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)舉辦主體組成上具有典型性的兩個(gè)地區(qū)：陜西省T區(qū)和山東省X區(qū)。用非概率抽樣中的最大差異抽樣法(maximum variation sampling)*最大差異法即抽取異質(zhì)化的各類研究對(duì)象，目的是盡可能了解研究主題的多樣性。[4]，抽取了地區(qū)衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)、不同舉辦主體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)抽取了不同專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員，在衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)內(nèi)選擇了社區(qū)衛(wèi)生工作相關(guān)行政人員作為調(diào)查對(duì)象。

2.2 研究方法

采用了半結(jié)構(gòu)式訪談的調(diào)查方法，訪談內(nèi)容主要包括社區(qū)醫(yī)改政策、服務(wù)內(nèi)容與服務(wù)方式、人員工作態(tài)度、醫(yī)改政策看法等。調(diào)查于2013年進(jìn)行。調(diào)查前，調(diào)查團(tuán)隊(duì)接受了本次訪談相關(guān)的培訓(xùn)，熟悉了社區(qū)衛(wèi)生的政策和發(fā)展?fàn)顩r。調(diào)查結(jié)束后，訪談錄音由訪談人員負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)錄為文本。

2.3 分析方法

本文選取了國(guó)有企業(yè)和公立醫(yī)院為舉辦主體研究對(duì)象。采用了主題分析的方法，具體參考了Braun與Clarke總結(jié)的六步編碼過程。[5]分析過程是歸納式的[6]，即在編碼前未設(shè)定理論假設(shè)，編碼中未使用已有理論去規(guī)范編碼，而是由研究人員從內(nèi)容中發(fā)現(xiàn)和總結(jié)出編碼。首先，研究人員多次閱讀熟悉訪談文本。第二，研究人員對(duì)每個(gè)訪談文本實(shí)行開放編碼(open coding)，逐行尋找意義進(jìn)行編碼。第三，初步的編碼在團(tuán)隊(duì)內(nèi)討論后確定統(tǒng)一編碼，盡量保留有差異的編碼或合并類似編碼。第四，根據(jù)討論后的理解再次閱讀和編碼；第二次編碼的結(jié)果再通過討論達(dá)到統(tǒng)一。第五，參考調(diào)查筆記和討論記錄，在不同地區(qū)、舉辦主體的編碼之間尋找相關(guān)性和相近

性，建立編碼的關(guān)系，生成主題。第六，比較不同地區(qū)和舉辦主體的主題，對(duì)主題加以解釋并互相關(guān)聯(lián)，形成一個(gè)完整的有邏輯的敘述。再對(duì)主題分析形成的敘述加以解釋和抽象，試圖在具體事實(shí)和經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)內(nèi)含的規(guī)律，總結(jié)出對(duì)研究發(fā)現(xiàn)有解釋力的，又可以借鑒到類似事件上的實(shí)務(wù)理論(substantive theory)。[7]

3 結(jié)果

研究發(fā)現(xiàn)，兩個(gè)地區(qū)的舉辦主體多元化發(fā)展脈絡(luò)有很多共同處。本研究確定了如下的主題：當(dāng)?shù)厣鐣?huì)背景、采用舉辦主體多元化政策的原因、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與舉辦主體的關(guān)系、舉辦主體多元化后產(chǎn)生的影響、解決負(fù)面影響的方法。其中各包含了多個(gè)亞主題。將這幾個(gè)主題按事物發(fā)展的因果邏輯排列并敘述、解釋，從而描繪兩個(gè)地區(qū)“舉辦主體多元化”的整個(gè)事件脈絡(luò)，最后提煉出相關(guān)實(shí)務(wù)理論。

3.1 兩個(gè)地區(qū)的社會(huì)背景

3.1.1 財(cái)政實(shí)力

2012年T區(qū)所在市的GDP約為1 409億元，在全國(guó)城市中排名100名之外。該市公共財(cái)政預(yù)算收入在全國(guó)城市中排名70名以外，經(jīng)濟(jì)實(shí)力在國(guó)內(nèi)城市中屬于一般。據(jù)T區(qū)衛(wèi)生局資料，T區(qū)很多大企業(yè)的稅收百分之八九十都交到省里、國(guó)家，給區(qū)里的很少。但是區(qū)里承擔(dān)的社會(huì)義務(wù)相當(dāng)重，衛(wèi)生方面不僅負(fù)責(zé)30萬以上的本地人口，還有流動(dòng)人口。相比之下，X區(qū)所在的市經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，公共財(cái)政實(shí)力雄厚。2012年GDP為 4 812億元，在全國(guó)排名中位列20左右；財(cái)政收入在全國(guó)各城市中居25位。

3.1.2 地方衛(wèi)生資源特色

T區(qū)有較多國(guó)有企業(yè)職工醫(yī)院。據(jù)衛(wèi)生局資料，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的建立主要是一批企事業(yè)單位所屬一級(jí)醫(yī)院的改造和轉(zhuǎn)型，整合創(chuàng)辦33個(gè)機(jī)構(gòu)。13個(gè)是“板塊型”，服務(wù)面向社會(huì)各類群眾；20個(gè)是“單位型”，服務(wù)主要面向單位職工及家屬。

據(jù)X區(qū)衛(wèi)生局資料，該區(qū)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源較為集中。2013年該區(qū)有省級(jí)醫(yī)院7家，市級(jí)醫(yī)院3家，區(qū)級(jí)醫(yī)院1家，以及其他民營(yíng)醫(yī)院。2013年有46家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，其中公立醫(yī)院承辦的24家，企事業(yè)單位舉辦或轉(zhuǎn)型的15家。相比T區(qū)，X區(qū)公立醫(yī)院舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的比例更大。

3.2 舉辦主體多元化的原因

首先，T區(qū)有些企業(yè)醫(yī)院、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)運(yùn)行困難，已經(jīng)無法支付員工薪酬，員工甚至罷工抗議。一位社區(qū)公共衛(wèi)生醫(yī)師告訴我們：“以前我們醫(yī)院都發(fā)不出工資，工作20年的員工才1000多元工資。我們一幫人就去信訪，還去政府門口靜坐?！逼浯危琓區(qū)衛(wèi)生局有關(guān)人員也承認(rèn)財(cái)政實(shí)力有限，無法新辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。多種衛(wèi)生資源轉(zhuǎn)型為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)既讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)擺脫生存壓力，又利用了多樣的基層衛(wèi)生資源初步建立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)，還節(jié)省了財(cái)政支出。因此，舉辦主體多元化是盤活現(xiàn)有資源的有效辦法。

X區(qū)也有與T區(qū)類似的企業(yè)醫(yī)院轉(zhuǎn)型，另外X區(qū)較多的是公立醫(yī)院舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。這部分機(jī)構(gòu)的建立很大程度上并非運(yùn)轉(zhuǎn)困難，而是出于政府行政指令；因?yàn)樾l(wèi)生局受到行政體制約束，難以增加資源新辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。如衛(wèi)生局人員反映：“我們自己沒權(quán)力制定人才規(guī)劃，編制也下不來，都是要靠上級(jí)。中編辦文件說過全國(guó)衛(wèi)生事業(yè)單位編制只減不增，不會(huì)核定新衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。”也有部分公立醫(yī)院出于發(fā)展和營(yíng)利的目的，自愿承辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。X區(qū)某家公立醫(yī)院舉辦服務(wù)站的主任告訴我們：“一開始是政府指令型的。后來財(cái)政補(bǔ)助的增加，達(dá)到社區(qū)的職工工資總額了。醫(yī)院就愿意(辦社區(qū))了，他覺得能掙錢就行?！?/p>

3.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與舉辦主體的關(guān)系

在多舉辦主體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)形成后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的運(yùn)行管理與舉辦主體有千絲萬縷的關(guān)系。

3.3.1 資源支持

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)經(jīng)歷了從無到有的建設(shè)過程，其基礎(chǔ)建設(shè)、硬件設(shè)備、人員都由舉辦主體給予支持，并在機(jī)構(gòu)成立后繼續(xù)在人、財(cái)、物、技術(shù)等資源上加以支持。T區(qū)一中心的主任提到：“一開始辦中心的時(shí)候，設(shè)備硬件是中醫(yī)院投入的，大概有二三十萬元，當(dāng)時(shí)我們中心規(guī)模小，才二十來人，中醫(yī)院就給了十個(gè)大夫?！?/p>

3.3.2 服務(wù)合作

有些公立醫(yī)院在建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)后，與之達(dá)成了服務(wù)合作，常見的有雙向轉(zhuǎn)診和醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的協(xié)作。X區(qū)一服務(wù)站主任提到：“抽血都是醫(yī)院做，病人交錢在我們這里，我們開單讓他去醫(yī)院檢查，回來我可以和醫(yī)院結(jié)賬?！?/p>

3.3.3 管理受限

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理權(quán)受到不同程度的上收。企業(yè)所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)面臨企業(yè)人員管理制度的束縛，無法實(shí)行衛(wèi)生系統(tǒng)要求的人員考核機(jī)制。X區(qū)一企業(yè)所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的負(fù)責(zé)人說：“主要還是執(zhí)行國(guó)有企業(yè)原有的按工齡、按職稱、職務(wù)的那一套分配方式，比較難實(shí)行衛(wèi)生局要求的績(jī)效工資(制度)。因?yàn)槲覀兪瞧髽I(yè)管，員工會(huì)說企業(yè)都給我定了工資，你為什么要自己搞一套?！?/p>

首先，人員招聘缺乏自主權(quán)，由舉辦主體控制。X區(qū)一服務(wù)站主任告訴我們：“醫(yī)院不允許我們自己招聘，先報(bào)給醫(yī)院，再由醫(yī)院招。醫(yī)院一般就是派最不聽話又沒技術(shù)的過來?！贬t(yī)院限制社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人力資源部分原因是公立醫(yī)院將自身體制痼疾(如人員編制身份管理)帶來的人力資源結(jié)構(gòu)不良的難題轉(zhuǎn)嫁到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)不少公立醫(yī)院依然將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)當(dāng)作不勝任人員的“收容所”。

其次，財(cái)務(wù)管理自主權(quán)受限制。如人員收入分配方面，人員獎(jiǎng)金分配由舉辦主體決定，主要依據(jù)是舉辦主體效益和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)貢獻(xiàn)。很多附屬的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)賬戶不獨(dú)立，機(jī)構(gòu)的收支由舉辦主體控制。X區(qū)某公立醫(yī)院所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人提到：“公共衛(wèi)生撥款、零差率補(bǔ)償都給醫(yī)院，我們自己沒有賬戶。這塊錢都是醫(yī)院財(cái)務(wù)來算?！?T區(qū)某公立醫(yī)院所屬服務(wù)站臨床醫(yī)生也提供類似信息：“我們這兒掙的所有東西上交，然后他們給我們發(fā)工資。其實(shí)就是醫(yī)院在這兒設(shè)了一個(gè)點(diǎn)?！鄙踔翙C(jī)構(gòu)的小額支出也必須經(jīng)舉辦主體批準(zhǔn)或購買，并需要提前提交報(bào)告，導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人被細(xì)碎事務(wù)包圍，無法專注于管理，也影響了醫(yī)院的運(yùn)行效率。

3.3.4 舉辦主體體制痼疾的“傳染”

作為舉辦主體一部分的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)無法自主發(fā)展，一開始就沾染了其舉辦主體的體制痼疾，如編制相關(guān)的人員管理機(jī)制問題。X區(qū)公立醫(yī)院所屬的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就面臨這樣的問題，正如機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人所說：“內(nèi)部分配按醫(yī)院的制度來，在編和非在編的收入差別很大。我們醫(yī)院沒有陽光工資(即同工同酬)。”受限于舉辦主體管理體制，編制內(nèi)人員解聘也同樣困難。X區(qū)一企業(yè)所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人感嘆道：“一方面缺人，一方面一些不勝任工作的，沒辦法開除?！?/p>

3.4 舉辦主體多元化政策的影響

3.4.1對(duì)舉辦主體的持續(xù)依賴

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在管理上、資源上與舉辦主體的關(guān)系都導(dǎo)致了對(duì)舉辦主體的依賴。當(dāng)企業(yè)經(jīng)營(yíng)困難時(shí)，其舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也無法獨(dú)善其身，面臨如招聘困難、人員流失等問題。X區(qū)一社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任提到：“有些員工是勞務(wù)中介招來的，說實(shí)話干得不錯(cuò)，比老職工還好管理。但是企業(yè)效益不好，據(jù)說要把勞務(wù)工都清理掉?！?T區(qū)的某服務(wù)站負(fù)責(zé)人也同樣發(fā)現(xiàn)，企業(yè)效益不好時(shí)，服務(wù)站經(jīng)費(fèi)受限，人力資源就會(huì)持續(xù)緊張。

當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生改革政策對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的利益考慮不夠，表現(xiàn)為服務(wù)價(jià)格較低、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)低于實(shí)際成本、藥品零差率導(dǎo)致的機(jī)構(gòu)收入降低、財(cái)政補(bǔ)償力度不足等，這些都導(dǎo)致機(jī)構(gòu)收益較低，難以支撐發(fā)展。這種政策傾向在此概括為“利益考慮失衡的政策”。T區(qū)衛(wèi)生局管理人員也認(rèn)為，“辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)想投資掙錢難度也比較大。因?yàn)?盈利)手段很少，各個(gè)項(xiàng)目很規(guī)范、操作很具體，沒有多少賺錢的空間?！庇捎谶@些利益考慮失衡的政策，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)收益困難、難有自主經(jīng)營(yíng)的實(shí)力，需要舉辦主體的資源支持，于是不得不持續(xù)地依賴舉辦主體。

3.4.2 監(jiān)管碎片化和監(jiān)管弱化

舉辦主體多元化帶來了社區(qū)衛(wèi)生行業(yè)監(jiān)管碎片化的問題。不同行政級(jí)別的公立醫(yī)院設(shè)立的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)無法統(tǒng)一由區(qū)衛(wèi)生行政部門監(jiān)管，形成行政級(jí)別的層級(jí)分割。不同行業(yè)企事業(yè)單位設(shè)立的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(如由民政部門的殘疾人康復(fù)技術(shù)學(xué)校、教育部門的高等學(xué)校設(shè)立)又形成行業(yè)上的監(jiān)管分割。

舉辦主體的隸屬關(guān)系也造成了多頭監(jiān)管。T區(qū)某企業(yè)的職工醫(yī)院下屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，同時(shí)存在上級(jí)醫(yī)院、企業(yè)、轄區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、區(qū)衛(wèi)生局四個(gè)監(jiān)管者：“從業(yè)務(wù)上，尤其是公共衛(wèi)生這方面，中心和我們站點(diǎn)是指導(dǎo)關(guān)系。人事、財(cái)政這塊，是和職工醫(yī)院有關(guān)系。所以我們現(xiàn)在是多種復(fù)合關(guān)系，我們既要受到中心的指導(dǎo)，還有衛(wèi)生局對(duì)我們的管理，還有廠子和職工醫(yī)院對(duì)我們進(jìn)行管理?！?/p>

同時(shí)，監(jiān)管碎片化也導(dǎo)致監(jiān)管弱化。由于經(jīng)費(fèi)來源于舉辦主體，衛(wèi)生局監(jiān)管失去了約束力。正如T區(qū)某企業(yè)所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人揭示的，“公共衛(wèi)生服務(wù)的要求國(guó)家一直是有的，但是說實(shí)話，就算不做，國(guó)家也沒有辦法制約你，無非就是給你少撥點(diǎn)公衛(wèi)經(jīng)費(fèi)，但是我們和獨(dú)立經(jīng)營(yíng)的不一樣，我們無所謂，因?yàn)?經(jīng)費(fèi)撥付)和自己的收入無關(guān)?！毙l(wèi)生局無力打破碎片化、弱化的監(jiān)管，只好出臺(tái)了針對(duì)不同舉辦主體的區(qū)別化政策，如基本藥物的實(shí)施先在政府舉辦的公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施，在租房補(bǔ)貼等財(cái)政補(bǔ)償方面也有區(qū)別性政策。

3.4.3 社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展偏差

由于管理上受到舉辦主體控制，資源上又持續(xù)依賴舉辦主體，導(dǎo)致了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展取決于舉辦主體的意志，于是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展出現(xiàn)偏差。表現(xiàn)為：第一，大部分舉辦主體設(shè)立的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理缺乏效率、資源難以優(yōu)化，于是發(fā)展受到限制；第二，有些舉辦主體以經(jīng)濟(jì)利益最大化為目標(biāo)，也要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)擴(kuò)大利潤(rùn)。如個(gè)人收入和科室經(jīng)濟(jì)效益掛鉤，為了獲利壓縮基本公共衛(wèi)生服務(wù)成本、降低服務(wù)質(zhì)量。有些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)盈利較困難，舉辦主體分配的獎(jiǎng)金也較少，造成了社區(qū)衛(wèi)生人員收入低于舉辦主體的人員。

3.5 解決負(fù)面影響的方法

如何解決舉辦主體多元化帶來的這些問題？受訪者認(rèn)為只有自主管理、加強(qiáng)獨(dú)立性才能發(fā)展好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。“不是法人主體，好多事說了不算，管理難，經(jīng)濟(jì)和人事權(quán)比較少。買一分錢的東西都要向院長(zhǎng)報(bào)告(X區(qū)某站主任)?！?“像上海等南方城市這樣有自己的人，自己的管理權(quán)，有自己的錢，真正才能干好(X區(qū)公立醫(yī)院所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人)”。

3.5.1 獨(dú)立的可行性

案例地區(qū)當(dāng)前利益考慮失衡的政策傾向使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)難以自負(fù)盈虧，所以機(jī)構(gòu)獨(dú)立后會(huì)面臨更大的運(yùn)行困難，成為獨(dú)立法人的可行性并不大。X區(qū)某公立醫(yī)院所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的主任談到：“我也不希望和醫(yī)院脫離、自己來管，畢竟公共衛(wèi)生收入很有限，還是需要醫(yī)院的支持。現(xiàn)在我們畢竟還是事業(yè)編，財(cái)政能支持一部分。如果獨(dú)立，壓力肯定是非常大的?！?/p>

3.5.2 政府收編的可行性

取得獨(dú)立法人地位的一個(gè)方法是政府收編，這意味著需要增加編制，要求政府投入更多財(cái)力。T區(qū)某公立醫(yī)院所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的主任否定了這種可能性：“具體核編人數(shù)上，增加編制就要錢，全市就要增300多個(gè)編制，財(cái)政上受不了，我們的提議一上會(huì)議就被否定。”

另外，被政府收編后，依然面臨體制內(nèi)管理痼疾。X區(qū)衛(wèi)生局相關(guān)人員也認(rèn)為，“現(xiàn)在如果全部把非公立的轉(zhuǎn)為政府所有了，也會(huì)大鍋飯，比如不愿意看病，看不了就往上推。你給他開工資了就不干活，不給他開工資了就拼命開藥，就這么回事。體制打不破，只是圍著圈轉(zhuǎn)?！?/p>

3.6 多元主體下政府監(jiān)管的實(shí)務(wù)理論

根據(jù)前文分析，可以繼續(xù)做如下理論歸納：政府主導(dǎo)權(quán)被迫讓渡導(dǎo)致了發(fā)展偏差(圖1)。具體分析如下：

圖1 政府主導(dǎo)權(quán)被迫讓渡導(dǎo)致發(fā)展偏差

由于政府隸屬的衛(wèi)生資源不足，無法全部由政府新辦或?qū)⑺鶎籴t(yī)院轉(zhuǎn)型成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，而編制和財(cái)政等方面的既有體制問題也限制了政府所屬服務(wù)機(jī)構(gòu)的新建，因此只能求助于外部資源(各類舉辦主體)承擔(dān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的設(shè)立和轉(zhuǎn)型，從而出現(xiàn)了多元舉辦主體的格局。之后，由于政策對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)利益考慮失衡，如當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的價(jià)格政策、服務(wù)要求都使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)本身的經(jīng)濟(jì)收益低于成本，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)難以獨(dú)立維持經(jīng)營(yíng)只能繼續(xù)依賴舉辦主體。

如果行政部門強(qiáng)制落實(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的人、財(cái)、物、服務(wù)方面的要求，就會(huì)增加機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)成本，可能導(dǎo)致舉辦主體放棄對(duì)社區(qū)衛(wèi)生的責(zé)任，徹底“甩包袱”，從而導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)退化。因此，為了維持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的基本穩(wěn)定，衛(wèi)生行政部門只能放棄部分監(jiān)管權(quán)，弱化監(jiān)管要求，保留舉辦主體對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的控制。這就是政府主導(dǎo)權(quán)被迫讓渡的因果鏈，其結(jié)果是社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展偏差。

總之，政府主導(dǎo)權(quán)被迫讓渡在政府、舉辦主體和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)三方分別表現(xiàn)為：第一，行政部門監(jiān)管權(quán)的碎片化和弱化。第二，舉辦主體自身利益優(yōu)先于社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展。企業(yè)主體習(xí)慣將“不賺錢”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)當(dāng)作“包袱”，公立醫(yī)院主體則將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)當(dāng)作解決人員優(yōu)化問題的“收容所”，或者吸引病源的一條伸出去的“腿”。第三，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)失去自主權(quán)，無法以實(shí)現(xiàn)自身服務(wù)功能為目標(biāo)，發(fā)展出現(xiàn)偏差。

4 結(jié)論

兩個(gè)案例地區(qū)選擇了舉辦主體多元化的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)途徑是基于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生資源和財(cái)政狀況的一個(gè)適應(yīng)性策略。一方面有助于服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的建立，另一方面也陷入了社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的困境：政府主導(dǎo)權(quán)被迫讓渡給舉辦主體，社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展受制于舉辦主體，出現(xiàn)發(fā)展偏差。

本文所分析的舉辦主體多元化的影響在相關(guān)文獻(xiàn)中有所體現(xiàn)：不同舉辦主體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)服務(wù)相關(guān)政策落實(shí)力度不一[8]；企業(yè)所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)受企業(yè)經(jīng)濟(jì)狀況影響大，又缺乏政府支持，生存壓力大，并容易產(chǎn)生趨利行為[9, 10]；醫(yī)院辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院實(shí)現(xiàn)資源共享，醫(yī)療技術(shù)水平相對(duì)較高，但公共衛(wèi)生服務(wù)落實(shí)較差，且運(yùn)行狀況也容易受醫(yī)院影響[10, 11]；衛(wèi)生行政部門直接舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)運(yùn)行基本無負(fù)擔(dān)，政府直接監(jiān)管, 服務(wù)行為比其他舉辦主體的機(jī)構(gòu)更規(guī)范[12]。大量文獻(xiàn)都提及了舉辦主體多元化所造成的影響，本文提出的實(shí)務(wù)理論能夠?qū)@些現(xiàn)象做出比較可信的解釋。

5 政策建議

如何解決政府主導(dǎo)權(quán)被迫讓渡的影響？顯然，圖1 中兩個(gè)加粗邊框中屬于該現(xiàn)象的政策原因。逆轉(zhuǎn)這兩個(gè)原因，最直接的解決方案是收歸公有。但結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)收歸公有需要財(cái)政實(shí)力支持，這是很多地方無法做到的。此外，決策者也懷疑傳統(tǒng)的公有化解決方案只是將一個(gè)困境(管不到)轉(zhuǎn)為另一個(gè)困境(大鍋飯)，即政府舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)會(huì)有運(yùn)行效率不高的問題[3]。

如何既保證政府主導(dǎo)權(quán)，又避免“一放就亂，一管就死”的困局呢？政府主導(dǎo)權(quán)被迫讓渡的實(shí)質(zhì)是社區(qū)衛(wèi)生治理權(quán)限劃分的問題：政府管不到、舉辦主體不好好管、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)沒權(quán)力管。因此，改變政府主導(dǎo)權(quán)被迫讓渡和發(fā)展偏差的關(guān)鍵是治理權(quán)劃分。本文認(rèn)為應(yīng)重新定義政府主導(dǎo)，做好監(jiān)管。政府主導(dǎo)不意味著政府所有，并非政府管理一切事務(wù)。主導(dǎo)權(quán)的核心是對(duì)發(fā)展的控制權(quán)，尤其表現(xiàn)為監(jiān)管權(quán)。監(jiān)管的主要對(duì)象是服務(wù)規(guī)范與服務(wù)產(chǎn)出而不是機(jī)構(gòu)內(nèi)部事務(wù)。因此，解決發(fā)展偏差的關(guān)鍵是在思路上分清監(jiān)管權(quán)與管理權(quán)。政府應(yīng)該將監(jiān)管權(quán)收回，將管理權(quán)賦予社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，從而政府自然可以主導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生的發(fā)展。因此，可以在保持多元舉辦主體的基礎(chǔ)上尋找一種漸進(jìn)式的解決方案。

首先，擴(kuò)大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理自主權(quán)。行政部門與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人代表共同與舉辦主體談判，將舉辦主體不愿負(fù)擔(dān)的、受舉辦主體支持很少的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)從舉辦主體管理下獨(dú)立出來；或者取得人員、財(cái)務(wù)上的自主權(quán)；或者達(dá)成有時(shí)間表的互利協(xié)議，明確權(quán)責(zé)利、逐步取得管理自主權(quán)。尤其是要減少非衛(wèi)生行業(yè)的舉辦主體，從而避免社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)衛(wèi)生行業(yè)監(jiān)管的不認(rèn)同。

其次，改變利益失衡的政策，保證機(jī)構(gòu)獨(dú)立經(jīng)營(yíng)的財(cái)務(wù)能力。財(cái)政、價(jià)格和醫(yī)保多管齊下。第一，擴(kuò)大醫(yī)保對(duì)社區(qū)衛(wèi)生的支付傾斜政策；同時(shí)提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的價(jià)格，并由醫(yī)保負(fù)擔(dān)增加的服務(wù)費(fèi)用，從而在提高機(jī)構(gòu)收入的同時(shí)不增加居民的負(fù)擔(dān)。第二，財(cái)政可以對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量加以評(píng)估，根據(jù)考核結(jié)果給以補(bǔ)貼。

再次，保證監(jiān)管權(quán)的完整，消除監(jiān)管碎片化。監(jiān)管應(yīng)該聚焦于衛(wèi)生服務(wù)要求的落實(shí)，減少對(duì)人員管理、財(cái)務(wù)等具體事務(wù)的干涉。對(duì)不同舉辦主體的監(jiān)管應(yīng)該公平、公正，在資源支持的政策上要照顧弱勢(shì)對(duì)象。

最后，對(duì)公立的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)逐步取消或調(diào)整不合理的人事和財(cái)務(wù)政策，保證其事務(wù)管理權(quán)的自主性，如編制政策及編制相關(guān)的人員收入和福利政策，收支兩條線政策?？傊@個(gè)解決方案的前兩條措施是將機(jī)構(gòu)從舉辦主體中剝離出來；后兩條措施是保證服務(wù)監(jiān)管權(quán)，取消對(duì)事務(wù)管理的干涉，從而走出“一放就亂、一管就死”的政府主導(dǎo)困局。

6 研究局限性

第一，作為一個(gè)典型地區(qū)的定性研究，本文不可避免地存在證據(jù)上的局限性，實(shí)證分析也僅限于研究地區(qū)的情況。然而我們也認(rèn)為，其他類似地區(qū)可能有相通之處，所做分析對(duì)其他地方有借鑒意義。第二，本研究展示的批評(píng)性的信息多于肯定性的正面信息。這可能是因?yàn)槊鎸?duì)研究者，受訪者往往愿意傾吐不滿，希望得到改善。

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(編輯 薛云)

Multi-ownership of community health services and the transferred government leadership in China

ZHANGMing-ji1,WANGWei1,LIJing-ran1,YANGRong-rong2,XULin3,YANFei1

1.SchoolofPublicHealth,FudanUniversity,KeyLaboratoryofHealthTechnologyAssessment(MinistryofHealth),CollaborativeInnovationCenterofSocialRisksGovernanceinHealth,Shanghai200032,China2.InstituteofMedicalInformationTechnologyofTianjin,Tianjin300070,China3.HealthStatisticsCenter,NationalHealthandFamilyPlanningCommissionofthePRC,Beijing100044,China

Objective: About half of Community Health Services (CHS) in China are not government-owned, forming a multi-ownership situation of CHS. This study aims to examine the effect of “multi-ownership policy” on the development of CHS and put forward suggestions for improving the governance of CHS. Methods: We applied maximum variation sampling to select health workers of different CHS specialties and administrators from local health bureaus in District T of Shaanxi province and District X of Shandong province. Inductive thematic analysis was utilized to interpret the development and ramification of multi-ownership policy, and then to formulate substantive theory. Results: The adoption of multi-ownership in two districts was an adaptive strategy based on the limited public finance, institutional restriction of government, and diversity of health resources. This policy promoted the establishment of CHS network, and meanwhile the government’s leadership of CHS development was transferred to multiple owners of CHS, which caused the lack of CHS autonomy, fragmented regulation power and deviated development of CHS. Conclusions: The key problem of multi-ownership situation in CHS development is the problematic partition of governance power. In order to redeem the leadership of CHS development to the local government, it is necessary to strengthen service regulation while to decentralize the facility management power to CHS, to adjust service price, and to deepen medical insurance coverage of CHS to enhance autonomy of CHS.

Community health service; Governance; Ownership; Public-private partnership

張明吉，男(1984年—)，博士研究生，主要研究方向?yàn)樯鐓^(qū)衛(wèi)生與人力資源。E-mail：zhangmingji1984@126.com

嚴(yán)非。E-mail：fyan@shmu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.07.006

2015-12-21

2016-03-04