楊瓊芳 方雙燕 季巧英 馮蘭芳

肺動(dòng)脈壓力 D-二聚體在AECOPD合并肺栓塞中的診斷價(jià)值

楊瓊芳 方雙燕 季巧英 馮蘭芳

目的檢測(cè)慢性阻塞性肺病急性加重期（AECOPD）合并肺栓塞（PE）患者肌鈣蛋白T、D-二聚體、動(dòng)脈血?dú)饧胺蝿?dòng)脈壓力的變化，并探討其臨床意義。方法 檢測(cè)51例AECOPD合并肺栓塞患者血清肌鈣蛋白T、D-二聚體，動(dòng)脈血PaO2、PaCO2及通過心臟彩超評(píng)估肺動(dòng)脈壓力情況，并與53例對(duì)照組比較分析。結(jié)果AECOPD合并肺栓塞組血清D-二聚體水平及肺動(dòng)脈壓力較對(duì)照組明顯升高（P＜0.05），而兩組患者血清肌鈣蛋白T、動(dòng)脈血?dú)釶aO2及PaCO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。D-二聚體診斷肺栓塞的敏感性和特異性分別為94.12%和56.60%；肺動(dòng)脈壓力診斷肺栓塞的敏感性和特異性分別為86.27%和60.38%。結(jié)論聯(lián)合檢測(cè)D-二聚體及肺動(dòng)脈壓力可以提高AECOPD合并PE的診斷準(zhǔn)確性，減少漏診率。

慢性阻塞性肺病 肺栓塞 肌鈣蛋白T D-二聚體 動(dòng)脈血?dú)?肺動(dòng)脈壓力

慢性阻塞性肺?。–OPD）居全球死亡原因的第四位，且是唯一病死率仍然持續(xù)增長(zhǎng)的疾病［1］。慢性阻塞性肺病急性加重期（AECOPD）患者存在呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀，易出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)，易合并肺栓塞（PE），其是PE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［2］。但PE起病隱匿，與AECOPD患者臨床表現(xiàn)相似，是否合并PE常難于鑒別，且PE一旦發(fā)病比較急驟，易發(fā)生猝死。本文探討肌鈣蛋白T、D-二聚體、動(dòng)脈血?dú)饧胺蝿?dòng)脈壓力等臨床指標(biāo)對(duì)AECOPD合并PE的診斷價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年6月至2015年9月本院呼吸內(nèi)科AECOPD患者，COPD綜合評(píng)估為C、D級(jí)，同時(shí)其臨床癥狀及體征可疑PE、且Wells評(píng)分≥4分的患者104例。所有患者均符合AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。所有患者入院＜24h行CT肺動(dòng)脈造影（CTPA），檢查結(jié)果陽性為觀察組，陰性者為對(duì)照組。PE的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)的肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）中提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)。兩組患者在性別、平均年齡、基礎(chǔ)疾病構(gòu)成等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者分組時(shí)一般情況比較（x±s）

1.2 方法 所有患者均于入院次日清晨7點(diǎn)空腹采集動(dòng)脈血3ml、靜脈血5ml，分別待測(cè)動(dòng)脈血?dú)饧癉-二聚體、肌鈣蛋白T。入院＜24h完善心臟彩超檢查觀察肺動(dòng)脈壓力情況。采用雷度ABL800全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x檢測(cè)動(dòng)脈血PaO2及PaCO2；采用STA-COMPACT全自動(dòng)血凝儀以快速酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定D-二聚體；采用Roche E170模塊型電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀以電化學(xué)免疫發(fā)光法測(cè)定肌鈣蛋白T；采用PHILIPS IE33彩色多普勒超聲儀測(cè)定安靜狀態(tài)下肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用（x±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各檢測(cè)指標(biāo)結(jié)果比較 觀察組血清D-二聚體及肺動(dòng)脈壓力水平較對(duì)照組均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；肌鈣蛋白T水平與對(duì)照組比較有所升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；動(dòng)脈血PaO2及PaCO2水平均低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組各檢測(cè)指標(biāo)結(jié)果比較（x±s）

2.2 D-二聚體和肺動(dòng)脈壓力診斷AECOPD合并PE的敏感性及特異性比較 見表3。

表3 D-二聚體和肺動(dòng)脈壓力診斷AECOPD合并PE的敏感性及特異性比較(%)

3 討論

急性PE后肺泡巨噬細(xì)胞Latexin表達(dá)顯著升高，通過抑制羧肽酶A3的酶解作用使內(nèi)皮素-1和白三烯C4的濃度增加，從而促進(jìn)肺血管收縮及肺部炎癥反應(yīng)；內(nèi)皮素-1可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞血管性假血友病因子（vWF）的表達(dá)及纖維蛋白的沉積，從而增強(qiáng)血小板的粘附反應(yīng)，繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，并經(jīng)纖溶酶水解交聯(lián)纖維蛋白，使血漿D-二聚體升高［4］。因此，D-二聚體作為交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，貫穿整個(gè)纖溶過程，是反映體內(nèi)高凝狀態(tài)和繼發(fā)纖溶活性的敏感標(biāo)志物之一［5］。本資料顯示，觀察組比對(duì)照組D-二聚體水平顯著升高，提示前者血液存在高凝狀態(tài)，同時(shí)繼發(fā)纖溶亢進(jìn)。這與國(guó)內(nèi)外學(xué)者［6-7］的研究結(jié)果基本一致。因此對(duì)疑似PE的AECOPD患者，突發(fā)呼吸困難急性加重時(shí)，進(jìn)行D-二聚體的檢測(cè)非常必要。

肌鈣蛋白作為心肌損傷的特異性標(biāo)志物，其升高反映心肌微觀水平的壞死［8］，國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道32%～37%的急性PE患者肌鈣蛋白濃度升高，尤其是合并大塊PE及右心功能不全者。原因在于急性PE時(shí)，右心室擴(kuò)張使室壁張力增加及減少心內(nèi)膜下灌注從而引起心肌損傷。本資料顯示，觀察組較對(duì)照組肌鈣蛋白T水平升高，表明急性PE進(jìn)一步導(dǎo)致心肌缺血性損傷。但3例患者肌鈣蛋白T水平明顯高于正常范圍，且均集中于嚴(yán)重的右心功能不全者。該比例明顯低于Konstantinides［9］所報(bào)道的水平，這可能與部分危重的PE患者不能耐受CTPA檢查而漏診及本資料入選者均為合并AECOPD而導(dǎo)致另一部分PE患者漏診可能。

單純COPD患者動(dòng)脈血?dú)夥治龅奶攸c(diǎn)是缺氧伴或不伴CO2潴留，在急性加重期，因CO2潴留進(jìn)一步加重而導(dǎo)致PaCO2水平明顯上升。然而單純的PE患者通常表現(xiàn)為低氧血癥和低碳酸血癥。Tillie-Leblond等［10］認(rèn)為AECOPD合并PE患者的PaCO2較基線下降5mmHg或更多，與單純AECOPD患者有顯著差異。本資料表明，AECOPD合并PE患者PaO2及PaCO2較單純AECOPD組呈下降趨勢(shì)，與Tillie-Leblond［10］的報(bào)道基本一致，但PE患者PaCO2下降幅度不多，與單純AECOPD患者相比無顯著性差異。王寒［11］等認(rèn)為AECOPD合并PE患者PaCO2較單純AECOPD組升高，可能與入選者均為肺動(dòng)脈分支栓塞而導(dǎo)致臨床癥狀稍輕微有關(guān)。

急性PE患者栓子阻塞肺動(dòng)脈及其分支后，因機(jī)械阻塞、低氧及神經(jīng)體液因素等機(jī)制引起肺動(dòng)脈的收縮，導(dǎo)致短時(shí)間內(nèi)肺血管床的橫截面積的縮小，從而增加肺血管阻力及肺動(dòng)脈壓力，進(jìn)而導(dǎo)致右心室后負(fù)荷增加。國(guó)外資料顯示，僅30%～40%的PE患者有提示超聲心動(dòng)圖異常［12］。AECOPD患者出現(xiàn)肺源性心臟病時(shí)亦會(huì)出現(xiàn)右心增大及肺動(dòng)脈壓力升高。AECOPD合并PE時(shí)肺動(dòng)脈壓力會(huì)進(jìn)一步升高［11］。本資料表明，觀察組肺動(dòng)脈壓力比對(duì)照組明顯升高，提示血栓的形成加劇肺循環(huán)阻力；觀察組86.3%出現(xiàn)肺動(dòng)脈壓力的升高，該比例大約是Gibson NS［12］研究結(jié)果的2倍，可能與Gibson NS是針對(duì)單純的PE患者，而本資料對(duì)象是針對(duì)AECOPD合并PE患者，而部分AECOPD患者本身存在肺動(dòng)脈高壓有關(guān)。

本資料中，觀察組血清D-二聚體水平和肺動(dòng)脈壓力水平均明顯升高，D-二聚體單獨(dú)診斷AECOPD合并PE的敏感性和特異性分別為94.12%和56.60%，而肺動(dòng)脈壓力單獨(dú)診斷的敏感性和特異性則為86.27%和60.38%。兩組聯(lián)合檢測(cè)可進(jìn)一步提高檢測(cè)的敏感性，同時(shí)還可以彌補(bǔ)D-二聚體單獨(dú)檢測(cè)時(shí)特異性相對(duì)較低的不足。因此，D-二聚體和肺動(dòng)脈壓力聯(lián)合檢測(cè)在AECOPD合并PE的早期診斷中具有重要價(jià)值，可作為早期診斷的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

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浙江省金華市科技局資助項(xiàng)目（2014-3-113）

322100 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬東陽醫(yī)院呼吸內(nèi)科