王盛 王逸 徐寅凱 杜明占 秦磊

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肝臟血管周上皮樣細(xì)胞瘤一例臨床分析

王盛 王逸 徐寅凱 杜明占 秦磊

血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤（PEComa）是一類罕見(jiàn)的間葉組織來(lái)源的腫瘤，PEComa好發(fā)于泌尿生殖系統(tǒng)，以子宮、腎臟多見(jiàn)，而發(fā)生于肝臟十分罕見(jiàn)，目前國(guó)內(nèi)報(bào)道的肝PEComa僅有40余例，臨床極易誤診。本文回顧性分析本院普外科收治的一例肝臟PEComa患者的臨床資料，報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男，26歲，因體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變于2015年10月17日入院。體格檢查：皮膚、鞏膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺功能正常，腹部平軟，無(wú)壓痛，肝區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音5次/min。既往無(wú)肝炎病史。實(shí)驗(yàn)室檢查：血 ALT輕度增高（97U/L），血AST、Scr、AFP未見(jiàn)明顯異常。肝炎指標(biāo)陰性。影像學(xué)檢查：彩色多普勒超聲檢查示肝右前葉內(nèi)可見(jiàn)一約44mm×40mm×36mm的稍強(qiáng)回聲光團(tuán)，形態(tài)尚規(guī)則，邊界尚清晰，分布尚均勻，內(nèi)部見(jiàn)數(shù)處彩色血流信號(hào)。CT檢查：平掃肝右前葉見(jiàn)一類圓形等/高密度影，約37mm×43mm×47mm，動(dòng)脈期病灶呈明顯早期不均勻強(qiáng)化，與周圍組織分界尚清，見(jiàn)一彎曲走行供血血管，靜脈期及延遲期呈相對(duì)低密度影，病灶周圍見(jiàn)環(huán)形強(qiáng)化，其內(nèi)見(jiàn)結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化影（見(jiàn)圖1～4）。MRI檢查：肝病灶T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，增強(qiáng)后動(dòng)脈期腫塊明顯強(qiáng)化，靜脈期仍持續(xù)強(qiáng)化，延遲期強(qiáng)化消退（見(jiàn)圖5～9）。術(shù)前初步診斷為肝局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH）。治療經(jīng)過(guò)：患者于全身麻醉下行腹腔鏡探查，術(shù)中右肝（V段）見(jiàn)一色白，大小約40mm×30mm腫塊，遂行腹腔鏡下肝腫瘤切除術(shù)。解剖標(biāo)本見(jiàn)腫塊色白，質(zhì)地硬，包膜完整，約40mm×30mm×30mm。病理檢查：切除肝臟85mm×60mm×45mm，剖面見(jiàn)一50mm×50mm×40mm灰黃色結(jié)節(jié)。顯微鏡下HE染色（×200倍）：腫瘤細(xì)胞呈多邊形，核仁清楚，胞質(zhì)透亮或嗜酸性；由梭形細(xì)胞組成，圍繞血管呈放射狀排列，局部呈上皮樣，未見(jiàn)梭形平滑肌細(xì)胞、脂肪細(xì)胞及厚壁血管（見(jiàn)圖10）。免疫組織化學(xué)染色檢查（×200倍）：HMB45（+），SMA（+），Desmin灶性（+），Ki-67（+）（12%）（見(jiàn)圖11～13）。CD68（-），CK（-），EMA（-），S-100（-），CD34（-），Melan-A（-），CD56（-），Hepa-1（-）。確診為肝臟血管周上皮樣細(xì)胞瘤。

圖1 平掃示肝右前葉類圓形等/高密度影

圖2 動(dòng)脈期示腫塊不均勻強(qiáng)化，與周圍組織分界尚清

圖3 靜脈期示腫塊強(qiáng)化較動(dòng)脈期減弱，但周邊環(huán)形強(qiáng)化明顯

圖4 延遲期示腫塊呈低密度影

圖5 T1WI 肝病灶呈低信號(hào),與周圍正常肝組織分界尚清

圖6 T2WI 肝病灶呈高信號(hào)

圖7 MRI增強(qiáng)后動(dòng)脈期肝病灶明顯強(qiáng)化

圖8 MRI靜脈期肝病灶仍持續(xù)強(qiáng)化

圖9 MRI延遲期肝病灶強(qiáng)化消退

圖10 HE染色（×200倍）：腫瘤細(xì)胞呈多邊形，核仁清楚，胞質(zhì)透亮或嗜酸性；由梭形細(xì)胞組成，圍繞血管呈放射狀排列，局部呈上皮樣。未見(jiàn)梭形平滑肌細(xì)胞、脂肪細(xì)胞及厚壁血管

圖11 免疫組化法（×200倍）：HMB45陽(yáng)性

圖12 免疫組化法（×200倍）：SMA陽(yáng)性

圖13 免疫組化法（×200倍）：Ki-67陽(yáng)性（12%）

2 討論

PEComa是一類少見(jiàn)的間葉組織來(lái)源的腫瘤，該腫瘤由單形性血管周上皮樣細(xì)胞組成，雙重表達(dá)肌源性（SMA等）及黑色素生成（HMB45、melan-A）特征性標(biāo)志物。1992年由Bonetti［1］首次提出，2003年WHO正式將PEComa定義為血管周上皮樣細(xì)胞來(lái)源的間葉組織腫瘤。該類腫瘤包括腎外經(jīng)典型血管平滑肌脂肪瘤（AML）、腎和腎外上皮樣型AML、淋巴管平滑肌瘤病（LAM）、肺透明細(xì)胞“糖”瘤（CCST）、肝鐮狀韌帶/圓韌帶透明細(xì)胞肌色素性細(xì)胞腫瘤（CCMMT），及發(fā)生于其他部位的不能完全納入上述特殊類型的非特殊性血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤［2-4］。

肝PEComa發(fā)病原因不明，男女均可發(fā)病，以青年女性多見(jiàn)。一般多無(wú)明顯臨床癥狀，常因體檢而發(fā)現(xiàn)。一般無(wú)肝炎、肝硬化病史。血清AFP等肝臟腫瘤標(biāo)志物一般為陰性。本例患者為青年男性，既往體健，無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，體檢B超發(fā)現(xiàn)肝占位，血清AFP在正常范圍內(nèi)。該腫瘤的術(shù)前診斷主要依靠影像學(xué)檢查，特別是CT和MRI檢查。CT平掃病灶常呈低密度；增強(qiáng)檢查，動(dòng)脈期病灶強(qiáng)化非常明顯，靜脈期仍然持續(xù)強(qiáng)化；延遲掃描則常呈低密度。MRI掃描，T1WI病灶呈低信號(hào)，境界清晰；T2WI病變顯示略高信號(hào)，信號(hào)欠均勻；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)，動(dòng)脈期及靜脈期病灶均強(qiáng)化明顯，延遲掃描，病灶基本呈等信號(hào)，但其周邊的包膜則明顯強(qiáng)化呈高信號(hào)［5］。應(yīng)用第二代超聲造影劑 Sonazoid則可見(jiàn)早期腫瘤顯著增強(qiáng)及造影劑快速排出［6］。但肝PEComa術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性仍然較低。本例患者影像學(xué)表現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。但在影像學(xué)上需與原發(fā)性肝細(xì)胞癌，肝腺瘤，肝血管瘤，肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生等相鑒別。但通過(guò)影像學(xué)表現(xiàn)鑒別肝腺瘤與肝PEComa十分困難，最終確診主要依據(jù)病理學(xué)檢查。肝PEComa的病理特點(diǎn)包括：（1）瘤細(xì)胞圍繞血管周圍排列。（2）瘤細(xì)胞呈上皮樣，有3種形態(tài)：透明細(xì)胞胞質(zhì)透亮，呈空泡狀；胞質(zhì)嗜酸性，可有核不典型性；梭形細(xì)胞胞質(zhì)及核均呈梭形，近似于平滑肌組織。每個(gè)腫瘤可由上述3種細(xì)胞以不同比例組成。（3）間質(zhì)富于血管，血管多為薄壁，偶可為厚壁或玻璃樣變性。（4）幾乎不含脂肪。（5）同時(shí)表達(dá)黑色素標(biāo)志物和平滑肌標(biāo)志物。

有關(guān)PEComa良惡性一直存在爭(zhēng)議，一般認(rèn)為多數(shù)肝PEComa為良性腫瘤。自Sciot等［7］報(bào)道首例惡性肝PEComa后，F(xiàn)olpe等［8］提出PEComa惡性程度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）腫瘤最大直徑＞5cm。（2）滲透至周圍正常組織。（3）核高度異型性。（4）細(xì)胞密集。（5）高背景視野有核分裂＞1/50。（6）腫瘤內(nèi)凝結(jié)物壞死。（7）侵犯血管。不具備任一上述指標(biāo)者為良性，具備≥2個(gè)指標(biāo)者則為惡性，余為不確定惡性者。本例患者僅滿足腫瘤細(xì)胞侵襲周圍正常組織，因此定義為不確定惡性肝PEComa。

目前對(duì)于肝PEComa，尤其是惡性肝 PEComa，手術(shù)切除仍然是首選治療方法［6］。而化療和放療有無(wú)確切作用及臨床療效仍需作進(jìn)一步討論［9］。Francesca等［10］對(duì)1例考慮惡性肝PEComa 患者術(shù)前應(yīng)用西羅莫司8個(gè)月后再行手術(shù)，取得良好療效。由此可見(jiàn)分子靶向藥物西羅莫司可能在不確定惡性肝PEComa，惡性肝PEComa及肝 PEComa術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移發(fā)揮一定作用，但還需要大量實(shí)驗(yàn)研究及臨床報(bào)道證實(shí)。肝PEComa的預(yù)后與腫瘤的性質(zhì)和是否伴有轉(zhuǎn)移有關(guān)，但也有文獻(xiàn)報(bào)道可能與TFE3基因的重排及TSC基因突變的缺失有關(guān)［11］。本例患者在腹腔鏡下行肝腫瘤切除術(shù)，術(shù)后未行放化療，也未經(jīng)過(guò)分子靶向藥物治療，隨訪至今，尚無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

［1］Bonetti F, Pea M, Martignoni G, et al. PEC and sugar. American Journal of Surgical Pathology, 1992, 16(3)：307-308.

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［10］Francesca B, Marco M, Umberto B, et al. Neoadjuvant sirolimus for a large hepatic perivascular epithelioid cell tumor (PEComa). World Journal of Surgical Oncology, 2014, 12(1)：1-4.

［11］黃曉華, 張智弘, 范欽和,等. 肝臟伴上皮樣分化的血管周細(xì)胞腫瘤臨床病理分析. 中華病理學(xué)雜志, 2015,44(8)：605～607.

215000 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院