劉艾竹 關(guān) 雷 盛崴宣

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬世紀(jì)壇醫(yī)院耳鼻咽喉科，北京 100038)

·臨床研究·

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者手術(shù)麻醉困難氣道的預(yù)測(cè)

劉艾竹 關(guān) 雷*①盛崴宣①

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬世紀(jì)壇醫(yī)院耳鼻咽喉科，北京 100038)

目的 探討阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)患者手術(shù)麻醉困難氣道的因素預(yù)測(cè)。 方法 選擇ASAⅠ～Ⅱ級(jí)擇期行改良懸雍垂腭咽成形術(shù)(Han-uvulopalatopharyngoplasty，H-UPPP)60例，分別按照Mallampati分級(jí)、面罩通氣分級(jí)和Cormack-Lehane聲門分級(jí)(C/L分級(jí))分組，分析年齡、BMI、Hb、呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index，AHI)和最低血氧飽和度(the lowest oxygen saturation， LSaO2)與3種分級(jí)的關(guān)系。 結(jié)果 3種分級(jí)組間進(jìn)行比較：BMI、LSaO2和AHI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。患者BMI、LSaO2和AHI與Mallampati分級(jí)、面罩通氣分級(jí)和C/L分級(jí)有相關(guān)性(rBMI=0.530、0.326、0.488，P均<0.05；rAHI=0.617、0.408、0.581,P均<0.05；rLSaO2=-0.794、-0.587、-0.735,P均<0.05)。 結(jié)論 OSAHS患者的BMI、LSaO2、AHI與Mallampati、面罩通氣分級(jí)和C/L分級(jí)有相關(guān)性，可為臨床評(píng)估困難氣道提供參考。

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征； 呼吸暫停低通氣指數(shù)； Mallampati分級(jí)； 面罩通氣分級(jí)； Cormack-Lehane聲門分級(jí)

懸雍垂腭咽成形術(shù)(Han-uvulopalatopharyngoplasty，H-UPPP)是手術(shù)治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)的重要方法[1]，在臨床上已廣泛應(yīng)用。OSAHS患者多有肥胖，氣道阻塞平面多位于口咽，困難氣道的發(fā)生率高達(dá)21.9%，常導(dǎo)致麻醉誘導(dǎo)及氣管插管困難[2]，且隨著OSAHS程度的加重，氣管插管困難發(fā)生率會(huì)增加。OSAHS患者手術(shù)麻醉的難點(diǎn)在于麻醉誘導(dǎo)和氣管插管，而非麻醉維持的術(shù)中管理。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(polysomnography，PSG)是OSAHS診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，其中呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index，AHI)和最低血氧飽和度(the lowest oxygen saturation， LSaO2)是PSG的重要檢查指標(biāo)，而Mallampati分級(jí)、面罩通氣分級(jí)、C/L分級(jí)是臨床上麻醉評(píng)估困難氣道的主要方法。本文回顧性研究2013年10月～2015年8月我科60例OSAHS行擇期H-UPPP的臨床資料，分析患者的年齡、術(shù)前BMI、Hb、 AHI和LSaO2與困難氣道三大分級(jí)指標(biāo)Mallampati分級(jí)、面罩通氣分級(jí)、Cormack-Lehane聲門分級(jí)(C/L分級(jí))的關(guān)系，旨在通過術(shù)前檢查結(jié)果來預(yù)測(cè)OSAHS患者困難氣道的發(fā)生，降低氣管插管的風(fēng)險(xiǎn)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

60例均為成年男性，年齡18～60歲，(41.2±7.3)歲。BMI 20.0～40.0，29.2±2.8。Hb 120～160 g/L，(153.6±4.0)g/L。AHI(39.5±5.6)次/h，LSaO2(73.6±5.9)%。發(fā)現(xiàn)打鼾時(shí)間(7.6±4.5)年，發(fā)現(xiàn)憋氣時(shí)間(3.6±2.5)年。頸圍(42.2±4.4) cm。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(the American Society of Anesthesiologists，ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。60例均符合OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)(OSAHS診斷主要根據(jù)病史、體征和PSG結(jié)果。有典型的夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停、日間嗜睡等癥狀，查體可見上氣道任何部位的狹窄及阻塞，AHI≥5次/h診斷OSAHS；對(duì)于日間嗜睡不明顯者，AHI≥10次/h或AHI≥5次/h，存在認(rèn)知功能障礙、原發(fā)性高血壓、冠心病、腦血管疾病、糖尿病和失眠等1項(xiàng)或1項(xiàng)以上OSAHS合并癥也可確立診斷[3])。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：無慢性肺部疾病，無肝臟及腎臟疾病，無神經(jīng)肌肉病變，無精神性疾病，無頭面部嚴(yán)重畸型及頸部病變，無口腔及上呼吸道占位病變的患者。

Mallampati分級(jí)：術(shù)前清醒時(shí)坐位進(jìn)行，病人坐在麻醉醫(yī)生面前，用力張口、伸舌至最大限度(不發(fā)音)，根據(jù)能否看到懸雍垂和其他咽部結(jié)構(gòu)分為4級(jí)：Ⅰ級(jí),可以看到軟腭、咽腭弓、懸雍垂、硬腭；Ⅱ級(jí),可以看到軟腭、懸雍垂、硬腭；Ⅲ級(jí),可以看到軟腭、硬腭；Ⅳ級(jí),僅見硬腭。分級(jí)越高預(yù)示喉鏡顯示越困難，Ⅲ～Ⅳ級(jí)屬困難氣道[4]。

面罩通氣分級(jí)：在麻醉誘導(dǎo)，應(yīng)用面罩吸氧時(shí)進(jìn)行。根據(jù)通氣的難易程度將面罩通氣分為4級(jí)：Ⅰ級(jí),通氣順暢；Ⅱ級(jí),輕度受阻；Ⅲ級(jí)，明顯受阻；Ⅳ級(jí)，通氣失敗。Ⅰ～Ⅱ級(jí)可獲得良好通氣，Ⅲ～Ⅳ級(jí)為困難面罩通氣[4]。

C/L分級(jí)：使用直接喉鏡暴露聲門，行氣管插管時(shí)進(jìn)行。喉鏡顯露聲門難易程度分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)，聲門完全顯露，可見前、后聯(lián)合；Ⅱ級(jí)，聲門部分顯露，僅見聲門、后聯(lián)合；Ⅲ級(jí)，僅見會(huì)厭尖端或會(huì)厭，但不能顯露聲門；Ⅳ級(jí)，聲門及會(huì)厭均不能顯露。Ⅲ～Ⅳ級(jí)屬困難插管[4]。

1.2 方法

1.2.1 麻醉前準(zhǔn)備 常規(guī)麻醉機(jī)準(zhǔn)備；直接喉鏡和纖維支氣管鏡；口咽通氣道；各種型號(hào)的氣管導(dǎo)管；鼻腔準(zhǔn)備用液：1%丁卡因及0.5%麻黃堿混合液1～2 ml。

1.2.2 麻醉方法 患者入室開放外周靜脈，監(jiān)測(cè)患者心率、無創(chuàng)血壓、SpO2(飛利浦多功能麻醉監(jiān)護(hù)儀)，麻醉前給予地塞米松10 mg，采用瑞芬太尼2～4 μg/kg、丙泊酚2～3 mg/kg和琥珀酰膽堿1～2 mg/kg 進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，應(yīng)用面罩吸氧，記錄面罩通氣分級(jí)，靜脈注射琥珀酰膽堿1 min后行經(jīng)鼻氣管插管，使用直接喉鏡顯露喉部，記錄C/L分級(jí)。在誘導(dǎo)插管后， 給予患者機(jī)械通氣，潮氣量為 8～10 ml/kg，呼吸頻率10～14次/min，氧流量 2 L/min。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓，維持在35～45 mm Hg。應(yīng)用瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1和七氟烷1～1.33 MAC，并間斷給予羅庫(kù)溴銨0.1 mg/kg維持麻醉。

1.2.3 手術(shù)方法[5]手術(shù)切除范圍選擇“W”式，使用低溫等離子Reflex70刀頭完全切除雙側(cè)扁桃體，修剪腭舌弓、腭咽弓，腭咽弓切除范圍根據(jù)咽后壁黏膜的松弛度而定，以兩弓縫合后咽后壁黏膜平整，咽側(cè)索與咽后壁黏膜皺襞消失變平整為宜，無張力縫合腭舌弓與腭咽弓，擴(kuò)大咽腔左右徑。沿懸雍垂根部水平線向上做2個(gè)倒“V”形切口，除去切口內(nèi)軟腭咽側(cè)黏膜及黏膜下組織，剔除腭帆間隙的脂肪，勿傷及肌肉及鼻咽側(cè)黏膜，重建懸雍垂。

1.3 觀察指標(biāo)

年齡、BMI、Hb、Mallampati分級(jí)，多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)AHI和LSaO2，麻醉誘導(dǎo)時(shí)面罩通氣分級(jí)和C/L分級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

不同Mallampati分級(jí)BMI、LSaO2、AHI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P<0.05)，見表1，預(yù)示困難氣道35例。不同面罩通氣分級(jí)BMI、LSaO2、AHI具有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P<0.05)，見表2，面罩通氣困難30例。不同C/L分級(jí)組間比較見不同C/L分級(jí)BMI、LSaO2、AHI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3，困難插管31例?；颊連MI與Mallampati分級(jí)、C/L分級(jí)呈中度相關(guān)，但與面罩通氣分級(jí)呈現(xiàn)低度相關(guān)；Hb與Mallampati分級(jí)、C/L分級(jí)呈低度相關(guān)；AHI與Mallampati分級(jí)、面罩通氣分級(jí)和C/L分級(jí)呈中度相關(guān)；LSaO2與Mallampati分級(jí)、C/L分級(jí)呈高度相關(guān)，但與面罩通氣分級(jí)呈中度相關(guān)，見表4。

Mallampati分級(jí)年齡(歲)BMIHb(g/L)AHI(次/h)LSaO2(%)Ⅰ級(jí)(n=7)①36.6±7.126.3±2.1151.0±3.632.3±5.280.6±3.8Ⅱ級(jí)(n=18)②40.7±7.428.1±2.3153.2±4.437.4±3.277.2±3.1Ⅲ級(jí)(n=27)③42.5±7.429.8±2.7154.0±3.840.9±4.271.9±3.6Ⅳ級(jí)(n=8)④41.9±5.831.6±1.1155.0±3.745.9±5.564.9±5.1F,P值1.31,0.2828.08,0.0001.49,0.22815.26,0.00030.58,0.000q,P值q1-2=2.412,P>0.05q1-2=3.819,P<0.05q1-2=2.913,P<0.05q1-3=4.925,P<0.05q1-3=6.763,P<0.05q1-3=7.828,P<0.05q1-4=6.112,P<0.05q1-4=8.765,P<0.05q1-4=11.577,P<0.05q2-3=3.334,P<0.05q2-3=3.837,P<0.05q2-3=6.647,P<0.05q2-4=4.916,P<0.05q2-4=6.672,P<0.05q2-4=11.047,P<0.05q3-4=2.669,P>0.05q3-4=4.143,P<0.05q3-4=6.636,P<0.05

面罩通氣分級(jí)年齡(歲)BMIHb(g/L)AHI(次/h)LSaO2(%)Ⅰ級(jí)(n=6)①39.5±11.327.2±1.9152.5±3.334.2±4.880.5±3.6Ⅱ級(jí)(n=24)②39.3±6.728.6±2.6153.3±4.438.1±4.875.5±4.7Ⅲ級(jí)(n=30)③43.0±6.530.0±2.7154.0±3.941.7±5.370.7±5.4F,P值1.98,0.1483.83,0.0270.43,0.6537.04,0.00212.55,0.000q,P值q1-2=1.669,P>0.05q1-2=2.388,P>0.05q1-2=3.105,P<0.05q1-3=3.407,P<0.05q1-3=4.687,P<0.05q1-3=6.212,P<0.05q2-3=2.782,P>0.05q2-3=3.674,P<0.05q2-3=4.969,P<0.05

C/L分級(jí)年齡(歲)BMIHb(g/L)AHI(次/h)LSaO2(%)Ⅰ級(jí)(n=5)①41.0±11.226.0±2.1150.2±2.834.2±3.980.0±4.5Ⅱ級(jí)(n=24)②38.7±6.228.3±2.2152.8±4.236.9±4.377.0±4.1Ⅲ級(jí)(n=27)③42.9±7.130.0±2.7154.3±3.841.6±4.570.7±4.0Ⅳ級(jí)(n=4)④44.8±6.832.0±1.4156.0±2.747.5±6.264.5±6.5F,P值1.84,0.1506.84,0.0012.43,0.07511.22,0.00019.22,0.000q,P值q1-2=2.749,P>0.05q1-2=1.731,P>0.05q1-2=2.032,P>0.05q1-3=4.828,P<0.05q1-3=4.790,P<0.05q1-3=6.360,P<0.05q1-4=5.256,P<0.05q1-4=6.248,P<0.05q1-4=7.693,P<0.05q2-3=3.561,P<0.05q2-3=5.279,P<0.05q2-3=7.477,P<0.05q2-4=4.026,P<0.05q2-4=6.185,P<0.05q2-4=7.706,P<0.05q3-4=2.194,P>0.05q3-4=3.470,P<0.05q3-4=3.853,P<0.05

表4 3種分級(jí)與患者年齡、BMI、AHI和LSaO2的相關(guān)性

|r|<0.4為低度相關(guān)；0.4≤|r|<0.7為中度相關(guān)；|r|≥0.7為高度相關(guān)

3 討論

OSAHS患者的特征是因咽腔解剖結(jié)構(gòu)的改變導(dǎo)致陣發(fā)性低氧血癥和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂。H-UPPP可有效解除口咽腔的阻塞，改善睡眠期間呼吸暫停及低氧的狀態(tài)，很好地保留了口咽腔的生理功能，效果確切[6]。隨著人們對(duì)生活質(zhì)量及健康的要求逐步提高，有手術(shù)指征的OSAHS患者更多傾向選擇H-UPPP治療，對(duì)麻醉技術(shù)水平亦提出了更高的要求。

困難氣道是具有5年以上臨床麻醉經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師在面罩通氣或氣管插管時(shí)遇到困難的一種臨床情況[1]。本研究中，Mallampati Ⅲ～Ⅳ級(jí)35例，占58.3%(35/60)，面罩通氣分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)30例，占50.0%(30/60)，C/L Ⅲ～Ⅳ級(jí)31例，占51.7%(31/60)。

OSAHS的危險(xiǎn)因素分析顯示肥胖和OSAHS的患病率密切相關(guān)[7]。美國(guó)的流行病學(xué)資料分析顯示，40%的肥胖人群合并明顯的睡眠呼吸暫停，大約70%的OSAHS病人呈現(xiàn)不同程度的肥胖[8]。OSAHS患者多數(shù)頸粗短，并有上頜骨位置偏后，軟腭多肥厚、松弛、低垂，咽喉腔黏膜下脂肪組織比例較無OSAHS患者明顯增加，舌體多肥大、后墜。以上改變?cè)斐蒓SAHS患者咽腔狹窄，困難氣道發(fā)生率顯著提高。OSAHS患者睡眠呼吸暫停發(fā)生率較正常人明顯提高，睡眠期間機(jī)體多處于不同程度的低氧狀態(tài)，直接造成患者耐缺氧能力下降，在行氣管插管時(shí)容易出現(xiàn)氣道暴露困難和插管失敗，嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)面罩給氧困難而出現(xiàn)意外[9]。有研究表明OSAHS患者均視為存在困難氣道[10]。本研究結(jié)果提示，各個(gè)分級(jí)間BMI存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，且與Mallampati分級(jí)、面罩通氣分級(jí)、C/L分級(jí)之間均有相關(guān)性，即隨著患者BMI增加，Mallampati分級(jí)、面罩通氣分級(jí)、C/L分級(jí)亦增高。原因可能為：BMI增加，全身體脂分布、咽喉腔黏膜下脂肪比例亦增加，將導(dǎo)致呼吸道相對(duì)狹窄，麻醉時(shí)氣道暴露不佳比例升高，困難氣道發(fā)生率亦升高。OSAHS患者軟腭黏膜層鱗狀上皮細(xì)胞腫脹、變形，上皮層可見大量脂肪細(xì)胞浸潤(rùn)，固有層增厚[11]。劉蓉蓉等[12]研究顯示腭咽組織中脂質(zhì)浸潤(rùn)是OSAHS患者的顯著特點(diǎn)。但BMI并不能完全反應(yīng)人體的脂肪分布情況，咽腔局部脂肪分布情況與BMI之間的相關(guān)性仍需進(jìn)一步的探討。綜合以上分析可見，隨著患者肥胖程度增加，困難氣道發(fā)生率亦增加。

AHI 和LSaO2是PSG的重要指標(biāo)，同時(shí)也是臨床評(píng)估OSAHS嚴(yán)重程度的常用方法。AHI和LSaO2反映OSAHS的嚴(yán)重程度，AHI越高，患者發(fā)生呼吸暫停的頻率越高，呼吸暫停的時(shí)間越長(zhǎng)，機(jī)體缺氧持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，缺氧的耐受時(shí)間越短，血氧飽和度下降的程度越嚴(yán)重，麻醉風(fēng)險(xiǎn)就越高?；颊咝g(shù)前一般情況、AHI和LSaO2與Mallampati、面罩通氣分級(jí)和C/L分級(jí)關(guān)系的研究尚無定論。AHI>40次/h時(shí)，氣管插管的難度較大[13]，本研究中，各個(gè)分級(jí)間AHI和LSaO2存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，且存在中～高度相關(guān)，其中困難插管31例中有23例AHI>40次/h，即隨著AHI的升高，Mallampati分級(jí)、面罩通氣分級(jí)、C/L分級(jí)亦增高。隨著LSaO2的降低，Mallampati分級(jí)、面罩通氣分級(jí)、C/L分級(jí)亦增高。原因可能為：隨著Mallampati、面罩通氣分級(jí)的升高，患者咽喉部氣道塌陷、狹窄逐步加重，呼吸暫停和低通氣次數(shù)增多，機(jī)體乏氧加劇，而缺氧或低氧是導(dǎo)致細(xì)胞和組織損傷最常見和最重要的原因之一，持續(xù)加重的乏氧能夠造成黏膜上皮細(xì)胞形態(tài)的改變。軟腭黏膜層及黏膜下層脂肪細(xì)胞浸潤(rùn)使腭咽軟組織增厚，咽腔內(nèi)徑縮小，咽開大肌的阻力增加，使咽部氣道橫截面的形狀由橢圓形變?yōu)轭悎A形，上氣道順應(yīng)性降低[14，15]。隨著OSAHS程度加重，LSaO2呈下降趨勢(shì)，機(jī)體乏氧加重，患者腭舌肌腭咽肌的肌組織呈現(xiàn)一種病理性的改變，故肌纖維功能下降，導(dǎo)致肌纖維收縮不力，氣道固有形態(tài)難以維持[7]，氣道條件的逐步變差將進(jìn)一步影響麻醉期間氣道管理，加大氣管插管及氣道管理的難度。各因素之間呈現(xiàn)一種惡性循環(huán)狀態(tài)。

OSHAS患者Hb與Mallampati分級(jí)、C/L分級(jí)存在一定的相關(guān)性，可能是由于病人長(zhǎng)期睡眠缺氧，促紅細(xì)胞生成素分泌增加，從而造成了高Hb血癥[16]。

本研究提示不同Mallampati、面罩通氣、C/L分級(jí)間年齡無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，故可排除此因素對(duì)氣道評(píng)估的干擾。咽喉部肌肉麻痹、喉軟骨軟化和頸椎畸形等均可引發(fā)OSAHS[17]，另外，鼻腔占位性疾病、扁桃體體積大小、甲頦距離、頸圍和頸部活動(dòng)度都對(duì)困難氣道產(chǎn)生有一定的影響，因而這些原因也應(yīng)考慮在內(nèi)。

綜上所述，OSAHS患者的BMI、LSaO2、AHI與Mallampati、面罩通氣分級(jí)和C/L分級(jí)分級(jí)具有相關(guān)性，可為臨床評(píng)估困難氣道情況提供重要參考，在臨床工作中應(yīng)重視PSG和BMI，術(shù)前認(rèn)真進(jìn)行Mallampati分級(jí)，評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)，做好麻醉方案，麻醉過程中根據(jù)面罩通氣和C/L分級(jí)及時(shí)做出應(yīng)對(duì)措施，保證麻醉安全。

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(修回日期：2016-04-06)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Prediction of Difficult Airway in Anesthesia in Patients with Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome

LiuAizhu*,GuanLei,ShengWeixuan.

*DepartmentofOtorhinolaryngology,ShijitanHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing100038,China

GuanLei,E-mail:willqun1@sina.com

Objective To investigate predictors of difficult airway in anesthesia in patients with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome (OSAHS). Methods A total of 60 ASA grade Ⅰ-Ⅱ patients undergoing selective Han-uvulopalatopharyngoplasty surgery were divided into four groups according to the Mallampati classification, mask ventilation grading and Cormack-Lehane glottis grading. The relationships between the three classifications and age, body mass index (BMI), hemoglobin (Hb), apnea hypopnea index (AHI), and LSaO2of the patients were recorded and analyzed. Results Comparison among the three grading methods found that the BMI, LSaO2and AHI had statistically significant differences (P<0.05). There were correlations between the BMI, LSaO2and AHI and the Mallampati classification, mask ventilation grading, and C/L grading (rBMI=0.530, 0.326, and 0.488,allP<0.05;rAHI=0.617, 0.408, and 0.581,allP<0.05;rLSaO2=-0.794, -0.587, and -0.735,allP<0.05). Conclusion The BMI, LSaO2, and AHI have relevance to the Mallampati classification, mask ventilation grading, and C/L grading in OSAHS patients, which provides a reference for clinical evaluation of difficult airway.

Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome; Apnea-hypopnea index; Mallampati classification; Mask ventilation grading; Cormack-Lehane glottis grading

A

1009-6604(2016)06-0502-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.06.007

2015-10-18)

*通訊作者，E-mail：willqun1@sina.com

①麻醉科