陸 磊 金旭文 陸 峰 王 翬

(上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院微創(chuàng)外科，上海 200082)

·臨床研究·

非醫(yī)源性膽道出血的內(nèi)鏡下治療

陸 磊*金旭文 陸 峰 王 翬

(上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院微創(chuàng)外科，上海 200082)

目的 探討非醫(yī)源性膽道出血在內(nèi)鏡下治療的可行性及效果。 方法 2010年12月～2015年3月對26例經(jīng)內(nèi)鏡證實的非醫(yī)源性膽道出血，根據(jù)出血原因及癥狀嚴(yán)重程度分別采取內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(endoscopic nasobiliary drainage, ENBD)、膽道支架置入術(shù)和膽道射頻消融術(shù)(radio frequency ablation，RFA)進(jìn)行治療。 結(jié)果 26例中膽道結(jié)石15例，膽道感染8例，肝門部膽管癌3例。內(nèi)鏡下可見十二指腸乳頭新鮮出血18例，8例在膽管內(nèi)取出血凝塊。26例均行內(nèi)鏡下治療，其中15例行ENBD，8例行膽道支架置入術(shù)，3例行RFA。術(shù)后出血停止，膽道引流通暢，癥狀明顯緩解。 結(jié)論 非醫(yī)源性膽道出血可經(jīng)內(nèi)鏡治療，內(nèi)鏡下不僅可以明確診斷，解除膽道梗阻，同時可以進(jìn)行止血治療。

膽道出血； 內(nèi)鏡； 胰膽管造影術(shù)

膽道出血是上消化道出血的常見原因之一，臨床癥狀為嘔血或便血、上腹部疼痛和黃疸，即Quincke三聯(lián)征。醫(yī)源性因素為首要原因(手術(shù)、肝穿刺、經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流)，占上消化道出血的1.3%～5%，在國內(nèi)患病率僅次于消化性潰瘍、門靜脈高壓癥、急性胃黏膜糜爛出血[1]。非醫(yī)源性膽道出血發(fā)生率少，以膽道結(jié)石和感染致膽道出血居多[2]。近年來，膽道腫瘤增多，也逐漸成為膽道出血的一大原因[3]。2010年12月～2015年3月我院對26例非醫(yī)源性膽道出血采用內(nèi)鏡下治療，止血效果明顯，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組26例，男18例，女8例。年齡(68.2±7.2)歲。主要體征和癥狀：黃疸21例，右中上腹腹痛18例，黑便10例，發(fā)熱38.5 ℃以上9例，惡心嘔吐2例，其中出現(xiàn)典型Quincke三聯(lián)征6例，見表1。26例均行磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)檢查，其中肝外膽管結(jié)石15例，膽總管炎癥8例，肝門部膽管癌 3例。26例術(shù)前均行胃鏡檢查，胃鏡達(dá)十二指腸乳頭處，見十二指腸乳頭處有血凝塊或有血液流出，提示膽道出血。對有黑便者，除胃鏡檢查外，還進(jìn)行消化道腸鏡檢查，排除食管、胃、結(jié)腸及直腸的疾病所致的消化道出血。均無膽道手術(shù)史和內(nèi)鏡操作治療史，排除醫(yī)源性因素所致的膽道出血。結(jié)合胃鏡、腸鏡及術(shù)前輔助檢查和影像學(xué)資料，明確為非醫(yī)源性膽道出血，并排除十二指腸乳頭自身病變導(dǎo)致的出血。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：排除有嘔血等膽道大出血者，估計出血量<100 ml暫不需要手術(shù)干預(yù)的患者,肝門膽管癌暫時不能耐受手術(shù)者(總膽紅素>200 μmol/L)。

表1 26例膽道出血的一般資料

1.2 方法

明確診斷后進(jìn)行內(nèi)鏡下治療。俯臥位，頭偏向右側(cè)，雙手放于身體兩側(cè)或右手放于胸右側(cè)。連接心電監(jiān)護(hù)儀，采取肌肉鎮(zhèn)靜(東莨菪堿0.3 mg、地西泮10 mg、哌替啶100 mg)。內(nèi)鏡采用Olympus 260V電子十二指腸鏡。術(shù)中鏡下見乳頭新鮮出血，用球囊、網(wǎng)籃從膽道中清理出血凝塊確定為膽道出血。15例膽道結(jié)石取凈結(jié)石后行內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(endoscopic nasobiliary drainage, ENBD)。8例膽道炎癥清理炎性分泌物和血凝塊后，引流膽道。5例伴炎性狹窄者在膽道炎癥控制后行膽道支架置入術(shù)：1例行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)見膽道輕度狹窄，狹窄處直徑5 mm，行單根塑料膽道支架置入術(shù)(波科公司F10塑料支架，長度12 cm)；1例ERCP見肝總管及左、右肝管匯合部炎性狹窄(“三叉口狹窄”)，行3根塑料支架置入術(shù)，分別放置在左肝管、右前及右后肝管(波科公司塑料支架，型號分別為：F7、F7、F5，長度分別為12、10、10 cm)；3例ERCP見膽總管下段重度狹窄，行金屬膽道覆膜支架置入術(shù)，同時為保證引流效果聯(lián)合ENBD。3例肝門膽管癌一般情況差暫時不能耐受手術(shù)者(總膽紅素>200 μmol/L)采取膽道射頻消融術(shù)(radio frequency ablation，RFA)進(jìn)行治療。

2 結(jié)果

15例肝外膽管結(jié)石行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)+取石球囊或取石網(wǎng)籃取石，其中12例取石后膽道出血停止，乳頭處未見有血流出，等待2～3 min，也未見膽道內(nèi)有鮮血滲出；3例取石后，膽道內(nèi)仍有少量鮮血滲出(十二指腸乳頭切開處已經(jīng)徹底止血，可排除因乳頭切開所致的出血)，用1∶10 000去甲腎上腺素鹽水在抽取膽汁后膽總管內(nèi)沖洗2～3次，觀察無鮮血滲出。15例取石后均置入鼻膽管引流，觀察1～3 d，確定無出血，拔除鼻膽管后出院。

8例ERCP造影時見血凝塊與炎性分泌物一起流出，術(shù)中考慮為膽道炎癥引起的膽道出血。3例術(shù)中造影未見膽管狹窄，清理炎性分泌物和血凝塊后留置鼻膽管，術(shù)后每日經(jīng)鼻膽管沖洗膽道，3 d后引流出的膽汁清亮，拔除鼻膽管出院。5例ERCP造影見肝外膽管狹窄，內(nèi)鏡下用球囊和網(wǎng)籃清理膽道后，置入鼻膽管引流。膽道狹窄采用柱狀氣囊擴(kuò)張，擴(kuò)張后視狹窄程度和位置，3例行內(nèi)鏡下膽管金屬支架置入術(shù)(endoscopic metal biliary endoprothesis, EMBE)聯(lián)合ENBD，1例行3根塑料支架膽管引流術(shù)(endoscopic retrograde biliary drainage, ERBD)治療，1例行單根ERBD。

3例膽管癌經(jīng)臨床癥狀和體征及MRCP、CT確診。在內(nèi)鏡下見十二指腸乳頭有血性膽汁流出為活動性出血，考慮為腫瘤壞死組織和血液、膽汁混合。ERCP造影見肝門部不規(guī)則狹窄，按Bismuth分型：2例Ⅰ型，1例Ⅱ型，根據(jù)程度和累及范圍采取分段RFA，治療后膽道出血停止。RFA后行多根ERBD治療。

內(nèi)鏡下治療26例膽道出血均停止，術(shù)后腹痛、發(fā)熱等癥狀明顯緩解。15例膽管結(jié)石和8例膽管炎癥所致膽道出血術(shù)后恢復(fù)良好，無并發(fā)癥產(chǎn)生，術(shù)后4～10 d出院；3例肝門部膽管癌術(shù)后發(fā)熱(38.7～39.8 ℃)，給予對癥抗炎補(bǔ)液治療，保持膽道通暢，5～7 d后炎癥得到控制，體溫正常，無膽道再出血癥狀，有鼻膽管的拔除鼻膽管，術(shù)后10～14 d出院。ERBD術(shù)后1～3個月門診隨訪，EMBE術(shù)后4～6個月門診隨訪，膽管結(jié)石和膽管炎所致的膽道出血術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪期間無再次出血；3例肝門部膽管癌術(shù)后2～3個月內(nèi)塑料支架阻塞，更換膽道金屬支架。

3 討論

非醫(yī)源性的膽道出血的原因有很多，如膽道結(jié)石、膽道感染、膽道腫瘤等，易反復(fù)出血，盡管占上消化道出血比例不高，但早期診斷較困難，典型的Quincke三聯(lián)征表現(xiàn)僅能在22%～37.9%[4]的患者中出現(xiàn)，本組為23.1%(6/26)。當(dāng)膽道出血量少、緩慢時，有自發(fā)停止的可能，出血速度慢于血凝塊生成時可導(dǎo)致膽道梗阻，而膽汁的纖溶作用能溶解血凝塊，使膽道再通，疼痛緩解，當(dāng)再次出血阻塞膽道時，疼痛又會發(fā)生，因此，膽道出血具有周期性的特點。膽道出血量大時表現(xiàn)為嘔血、黑便等。常規(guī)實驗室檢查和影像學(xué)檢查能提示部分膽道出血，血管造影和CT可提示出血部位及病變大小，但無法評估出血量。內(nèi)鏡有明顯的優(yōu)勢，可直觀觀察十二指腸乳頭出血情況，并判斷出血顏色和出血量、出血速度，同時膽道造影可明確出血部位，判斷出血原因，觀察膽道擴(kuò)張的程度[5]。

非醫(yī)源性膽道出血出血量一般不大，治療關(guān)鍵在于盡快止血，恢復(fù)膽道引流。ERCP在非醫(yī)源性膽道出血治療中有重要的作用，根據(jù)出血原因的不同，可聯(lián)合或分別采?。盒g(shù)中清理血凝塊，疏通膽道；行EST清除膽道內(nèi)結(jié)石；膽道RFA，燒灼膽道內(nèi)腫瘤出血點。本組26例經(jīng)內(nèi)鏡治療后均出血停止，癥狀明顯緩解，說明非醫(yī)源性的膽道出血大多無須手術(shù)干預(yù)，通過內(nèi)鏡膽道減壓等治療可控制出血。

3.1 膽道結(jié)石致膽道出血的內(nèi)鏡治療

膽道結(jié)石長期摩擦膽管壁，導(dǎo)致膽管壁局部形成潰瘍，當(dāng)潰瘍破裂時可以導(dǎo)致出血。對于此類患者應(yīng)當(dāng)首選EST，將膽管結(jié)石取凈，去除病因，有些膽道出血因此而自行停止，無須其他特殊治療，可行ENBD。本組15例膽道結(jié)石中有12例屬于這種情況。結(jié)石摩擦或嵌頓膽管壁時間較長，引起的潰瘍浸潤面積較大，當(dāng)EST取出結(jié)石后，潰瘍面會繼續(xù)滲血，不宜馬上退鏡結(jié)束治療，應(yīng)觀察片刻，如有持續(xù)性膽道滲血，應(yīng)用1∶10 000去甲腎上腺素鹽水在抽取膽汁后膽總管內(nèi)沖洗2～3次再觀察，如果出血停止或明顯減少時，可置入鼻膽管引流膽汁，利于膽道壁破潰出血處傷口的愈合[6]。鼻膽管引流可判斷術(shù)后膽道出血是否停止。

3.2 膽道感染致膽道出血的內(nèi)鏡治療

其病理生理基礎(chǔ)是膽道炎癥致膽管黏膜糜爛、潰瘍形成，并腐蝕管壁和周圍血管致出血而流入膽道[7]。此類病例有周期性和長期性的特點。因長期的慢性炎癥刺激，多數(shù)患者會出現(xiàn)不同程度的膽道狹窄。本組8例因膽道炎癥所致的膽道出血，其中5例有膽道狹窄。對于有膽道狹窄的膽道出血，內(nèi)鏡治療出血的同時更要關(guān)注膽道狹窄的擴(kuò)張，有必要行2次內(nèi)鏡治療。第1次內(nèi)鏡治療將膽道內(nèi)的血凝塊和炎性分泌物清理出膽道，減少對膽道壁的持續(xù)刺激，使膽道壁有修復(fù)的時間，恢復(fù)膽道通暢，可防止術(shù)后膽道感染發(fā)生；第2次內(nèi)鏡治療對于炎性狹窄者應(yīng)在透視下選擇柱狀氣囊擴(kuò)張膽管。支架的置入對于并發(fā)膽道狹窄的病例是必須的，不僅可以擴(kuò)張狹窄端膽管，同時又可起到壓迫止血的作用，這也是內(nèi)鏡下治療的優(yōu)勢所在[8，9]。金屬膽道覆膜支架應(yīng)用于膽總管下端狹窄，可在金屬膽道覆膜支架內(nèi)再放置鼻膽管幫助引流，同時術(shù)后可通過其對膽道進(jìn)行沖洗或灌注止血劑。應(yīng)注意金屬支架上端不可覆蓋膽囊管開口處(已行膽囊切除術(shù)的患者除外)，如果膽囊管開口較低，可選擇塑料支架替代。狹窄在肝門處應(yīng)選擇多根塑料膽道支架予以擴(kuò)張。如果膽道狹窄程度一般，透視下評估膽管直徑可達(dá)4～5 mm，選擇單根塑料支架即可。本組5例就是按上述原則操作的。出院前應(yīng)囑患者定期門診隨訪，以了解支架的通暢性及評估膽道出血和狹窄治療的效果。如果內(nèi)鏡下未見有膽道狹窄導(dǎo)致的出血，只需要清理膽道，留置鼻膽管引流膽汁即可。

3.3 膽管癌致膽道出血的內(nèi)鏡治療

膽道腫瘤的發(fā)病率逐年上升，也成為膽道出血的一大病因，特別是進(jìn)展期腫瘤因侵襲血管導(dǎo)致膽道出血。本組3例肝門部膽管癌，Bismuth分型：2例Ⅰ型，1例Ⅱ型，內(nèi)鏡下均見十二指腸乳頭有活動性出血，出血量一般較結(jié)石和炎癥引起的大，且用常規(guī)方法不易止血。我們采用內(nèi)鏡下RFA進(jìn)行治療。RFA可以對腫瘤組織進(jìn)行燒灼，產(chǎn)生熱凝效應(yīng)而止血，同時局部的熱效應(yīng)能使腫瘤組織壞死脫落，解除膽道的梗阻[10]。此類患者在RFA后，需要放置多根塑料支架治療，以保證RFA后膽道引流通暢。3例術(shù)后止血效果良好，短期內(nèi)無再次出血，但術(shù)后均發(fā)生不同程度的膽道感染，可能是RFA后腫瘤壞死組織脫落不完全引起的膽管炎癥，需要及時抗炎補(bǔ)液治療，同時確保膽道引流通暢。

綜上所述，非醫(yī)源性膽道出血可采用內(nèi)科保守治療和內(nèi)鏡下治療，后者較前者積極，且效果確切。 ERCP在膽道出血診治中有重要作用，但臨床上要與消化道其他部位出血及膽道梗阻相鑒別，需在胃、腸鏡等檢查明確診斷后才能慎重操作，一些復(fù)雜病例對操作者水平要求較高。在此基礎(chǔ)上對于非醫(yī)源性膽道出血，內(nèi)鏡治療是可行、有效、微創(chuàng)的診斷及治療方法。

1 劉永雄．精心保護(hù)膽道樹——醫(yī)源性膽管損傷腹部創(chuàng)傷的特殊類型．中華肝膽外科雜志，2009，15(6)：81-83.

2 施維錦，主編．膽道外科學(xué)．上海：上?？萍汲霭嫔?，1993.209-211.

3 王書智，吳 軍，王淑萍，等.經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管取石術(shù)后留置鼻膽管對于預(yù)防并發(fā)癥的作用.中華消化內(nèi)鏡雜志，2013，30(10):582-584．

4 朱求實，胡炎軍.膽道出血的外科治療體會.腹部外科學(xué),2008,21(3):172-174．

5 張險峰，張榮春，潘陽林，等．非醫(yī)源性膽道出血的臨床特征及內(nèi)鏡下治療.中華消化內(nèi)鏡雜志，2013,30(9):508-511.

6 Itoi T，Coelho-Prabhu N，Baron TH．Endoscopic gallbladder drainage for management of acute cholecystitis．Gastrointest Endosc,2010,71(3):1038-1045．

7 朱 興，石 剛，孫 巍.纖維膽道鏡下等離子體沖擊碎石聯(lián)合逆沖洗治療難取性膽道殘留結(jié)石.中國微創(chuàng)外科雜志,2015,15(2):170-172．

8 Chin MW，Enns R. Hemobilia．Curr Gastreenterol Rep,2010,12(4):121-129.

9 Alis H, Bozkurt MA, Oner OZ, et al．Case report：acute pancreatitis caused by postcholeystectomic hemobilia．BMC Gastroenterol,2010,10:75-77．

10 Kim KH，Kim TN．Etiology，clinical features，and endoscopic management of hemobilia：a retrospective analysis of 37 cases．Korean J Gastroenterol,2012,59(2):296-302．

(修回日期：2016-01-17)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Experience of Endoscopic Treatment for Non-iatrogenic Hemobilia

Lulei,JinXuwen,Lufeng,etal.

DepartmentofMinimallyInvasiveSurgery,ShanghaiTraditionalChineseMedicineIntegratedHospital,Shanghai200082,China

LuLei,E-mail:lulan647@163.com

Objective To discuss the feasibility and effect of endoscopic treatment for non-iatrogenic biliary tract bleeding.Methods Clinical data of 26 cases of non-iatrogenic biliary tract hemorrhage confirmed by endoscopy were reviewed. According to the causes of bleeding and severity of symptoms, endoscopic nasobiliary drainage (ENBD), biliary stenting, or biliary radio frequency ablation (RFA) were applied. Results Among the 26 cases, there were 15 cases of biliary stones, 8 cases of biliary tract infection, and 3 cases of hilar cholangiocarcinoma. Under endoscopy duodenal papilla fresh bleeding was seen in 18 cases, 8 of which had blood clots in the bile duct. All the cases underwent endoscopic therapy, including 15 cases of ENBD, 8 cases of biliary stenting, and 3 cases of biliary RFA. The bleeding was stopped in all the patients postoperatively, with unobstructed biliary drainage and relieved symptoms. Conclusions The non-iatrogenic bile duct hemorrhage can be treated by endoscopic treatment. Endoscope can not only be applied to diagnose and relieve biliary obstruction, but also be used to stop the bleeding.

Biliary tract hemorrhage; Endoscope; Cholangiopancreatography

A

1009-6604(2016)06-0522-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.06.012

2015-08-29)

*通訊作者，E-mail:lulan647@163.com