敦元莉 王 寧 周 雁 徐 懋

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100083)

·臨床論著·

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髂筋膜間隙阻滯和腰大肌間隙阻滯鎮(zhèn)痛效果的比較：前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究*

敦元莉 王 寧 周 雁 徐 懋**

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100083)

目的 探討全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髂筋膜間隙阻滯(fascia iliaca compartment block，F(xiàn)ICB)的鎮(zhèn)痛效果。 方法2014年3～10月，選擇60例單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者隨機(jī)分為FICB組和腰大肌間隙阻滯(psoas compartment block，PCB)組。PCB組1例疑似出現(xiàn)硬膜外擴(kuò)撒中途退出，PCB組29例，F(xiàn)ICB組30例。全麻前分別行髂筋膜或腰大肌間隙阻滯，給予0.4%羅哌卡因35 ml。術(shù)后采用持續(xù)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia，PCA)至術(shù)后48 h。記錄阻滯完成后0～4，4～8，8～12，12～24，24～36，36～48 h靜息狀態(tài)下疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scales，VAS)(0～100分)，追加PCA的次數(shù)及感覺(jué)阻滯范圍，術(shù)后首次使用PCA時(shí)間，以及術(shù)后惡心嘔吐、瘙癢、呼吸抑制、尿潴留和神經(jīng)損傷的發(fā)生率。 結(jié)果 與PCB組相比，F(xiàn)ICB組12 h內(nèi)PCA用量多[中位數(shù)15(P10=10，P90=20)次 vs. 12(8，18)次,Z=-2.370,P=0.018]，12～24 h PCA用量少[4(3,5)次vs. 6(5,8)次,Z=-4.649,P=0.000]。FICB組操作時(shí)疼痛VAS評(píng)分明顯小于PCB組[30(25,40) vs. 50(40,60),Z=-6.397,P=0.000)]。其他指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 結(jié)論 FICB與PCB用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)均可以取得良好的鎮(zhèn)痛效果，但FICB操作簡(jiǎn)便、安全、迅速，患者更易接受。

髂筋膜間隙阻滯； 腰大肌間隙阻滯； 全髖關(guān)節(jié)置換； 術(shù)后鎮(zhèn)痛

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)是治療髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重疾病、解除髖關(guān)節(jié)疼痛和重建髖關(guān)節(jié)功能的主要手段。THA術(shù)后通常會(huì)有持續(xù)數(shù)天的中度以上疼痛，常導(dǎo)致康復(fù)活動(dòng)延遲，髖關(guān)節(jié)周?chē)M織攣縮、粘連，由此影響手術(shù)效果[1]。疼痛導(dǎo)致的活動(dòng)限制可能引起術(shù)后肺通氣功能下降、胃腸道功能抑制、下肢深靜脈血栓、肺栓塞以及認(rèn)知功能障礙等并發(fā)癥[2]。因此，有效控制THA術(shù)后疼痛是加強(qiáng)康復(fù)外科理念的重要環(huán)節(jié)，對(duì)促進(jìn)患者早期功能鍛煉、降低并發(fā)癥發(fā)生率、改善手術(shù)效果至關(guān)重要[3]。腰大肌間隙阻滯(psoas compartment block，PCB)可以為T(mén)HA提供較為確切的鎮(zhèn)痛效果，但操作要求和風(fēng)險(xiǎn)較高[4～6]。超聲引導(dǎo)髂筋膜間隙阻滯(fascia iliaca compartment block，F(xiàn)ICB)具有操作簡(jiǎn)便、安全性高等優(yōu)勢(shì)，可以達(dá)到更為理想的定位與藥液擴(kuò)散[7]。本研究設(shè)計(jì)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，以探討FICB與PCB用于中老年THA患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，并探索單次FICB的時(shí)效與阻滯范圍，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 神經(jīng)阻滯方法 2組神經(jīng)阻滯均在全麻誘導(dǎo)前30 min進(jìn)行，2種阻滯方法均由同一名主治醫(yī)師實(shí)施。常規(guī)監(jiān)護(hù)，開(kāi)放外周靜脈。用酒精棉簽測(cè)試雙側(cè)大腿下1/3段內(nèi)側(cè)、前側(cè)、外側(cè)的溫度覺(jué)和輕觸覺(jué)，保證雙側(cè)感覺(jué)一致。

FICB：平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，注射2%利多卡因3 ml局部麻醉。將超聲高頻探頭(HFL 50/13-6 MHz，美國(guó)索諾聲公司)置于腹股溝皺褶處，與皺褶平行，通過(guò)超聲辨認(rèn)髂筋膜、髂腰肌、股神經(jīng)、股動(dòng)脈等重要解剖結(jié)構(gòu)。穿刺針(PaJunk StimuLong Plus NanoLine Facet 19 G×50 mm，德國(guó)Geisingen)與皮膚呈45°角，采用平面內(nèi)(in-plane)技術(shù)從股外側(cè)進(jìn)針，在超聲監(jiān)視下針尖到達(dá)髂筋膜腔隙后，回抽確認(rèn)無(wú)血，注入生理鹽水2～5 ml，若液體沿髂筋膜間隙擴(kuò)散，則認(rèn)為定位正確，繼續(xù)注入0.4%羅哌卡因35 ml，間斷回抽避免血管內(nèi)注射。

PCB：側(cè)臥位，患肢位于上方，髂嵴連線與中線交點(diǎn)患側(cè)旁開(kāi)3.5 cm為穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾，注射2%利多卡因3 ml局部麻醉。穿刺針(PaJunk StimuLong Plus NanoLine Facet 19 G×100 mm，德國(guó)Geisingen)連接神經(jīng)刺激器，與皮膚垂直進(jìn)針，初始電流設(shè)置為1 mA(頻率2 Hz，波寬0.1 ms)，觀察到股四頭肌收縮或髕骨跳動(dòng)后逐漸調(diào)低刺激電流至0.3 mA，回抽無(wú)血液及腦脊液后注入0.4%羅哌卡因35 ml，間斷回抽避免血管內(nèi)、椎管內(nèi)注射。

1.2.2 全麻方法 神經(jīng)阻滯完成后，以咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、丙泊酚2～2.5 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg靜脈誘導(dǎo)，置入喉罩，機(jī)械控制通氣，術(shù)中吸入七氟烷2%～4%，復(fù)合N2O 30%～50%維持麻醉，切皮前追加芬太尼1 μg/kg，根據(jù)需要追加肌松劑。術(shù)畢給予肌松拮抗劑新斯的明1 mg、阿托品0.5 mg，待自主呼吸恢復(fù)滿意后拔除喉罩，將患者送入麻醉恢復(fù)室等待意識(shí)完全恢復(fù)。

1.2.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛方案 2組術(shù)后均采用持續(xù)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia，PCA)。術(shù)后0.5 h接電子鎮(zhèn)痛泵(AutoMed 2000，韓國(guó)奧美)，持續(xù)鎮(zhèn)痛至術(shù)后48 h。鎮(zhèn)痛藥物為舒芬太尼1.5 μg/kg，昂丹司瓊16 mg，無(wú)背景輸注量，PCA劑量每次2 ml，鎖定時(shí)間10 min。疼痛VAS由患者在0(無(wú)痛)～100(劇痛)之間標(biāo)記疼痛程度，教育患者在VAS>30時(shí)使用PCA按鈕追加鎮(zhèn)痛藥液。

1.3 觀察指標(biāo)

何良諸捉摸不透，趙集怎么會(huì)犯事？路遇不平，拔刀相助，鬧出人命，趙集干得出，但不會(huì)扯到文物上去呀？琥珀銘文，多年前何良諸尋找過(guò)，連影兒都沒(méi)見(jiàn)著，卻使何良諸命運(yùn)轉(zhuǎn)折，調(diào)到了省城。多年后，趙集尋寶。人家偷驢你拔橛子，指望我救你？涉及到文物，我摘都摘不清。

采用VAS評(píng)估患者疼痛[8]。記錄阻滯操作時(shí)間(消毒完成至注藥完成的時(shí)間)，操作過(guò)程中的最大VAS評(píng)分和注藥30 min后完全阻滯成功率。記錄首次使用PCA的時(shí)間，阻滯完成后0～4，4～8，8～12，12～24，24～36，36～48 h靜息狀態(tài)下最大疼痛評(píng)分，追加PCA的次數(shù)及感覺(jué)阻滯范圍。感覺(jué)阻滯范圍通過(guò)測(cè)定溫度覺(jué)和輕觸覺(jué)(酒精棉簽法)進(jìn)行評(píng)估：大腿前側(cè)感覺(jué)減退表示股神經(jīng)阻滯成功；大腿外側(cè)感覺(jué)減退表示股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯成功；大腿內(nèi)側(cè)感覺(jué)減退，伴大腿內(nèi)收肌群肌力減退，表示閉孔神經(jīng)阻滯成功。3個(gè)區(qū)域感覺(jué)均減退視為單次阻滯完全；若出現(xiàn)其中任意1個(gè)或2個(gè)區(qū)域感覺(jué)減退，視為單次阻滯不全；若上述3個(gè)區(qū)域均未出現(xiàn)感覺(jué)減退，則阻滯失敗。記錄術(shù)后住院期間是否有惡心嘔吐、尿潴留、嗜睡、瘙癢、患肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)異常等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料經(jīng)過(guò)齊性檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，2組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的計(jì)量資料及不能確定分布情況的資料，以M(P10，P90)表示，2組比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較使用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 2組神經(jīng)阻滯操作情況的比較

見(jiàn)表2。FICB組操作時(shí)間明顯短于PCB組(P=0.000)；阻滯過(guò)程中的最大VAS評(píng)分FICB組明顯低于PCB組(P=0.000)。但注藥后30 min阻滯完全率FICB組低于PCB組(P=0.001)。

表2 2組神經(jīng)阻滯操作情況的比較

2.2 2組鎮(zhèn)痛效果的比較

見(jiàn)表3。2組術(shù)后0～4、4～8、8～12、12～24、24～36、36～48 h靜息狀態(tài)VAS評(píng)分差異無(wú)顯著性(P>0.05)。術(shù)后0～24、24～48 h最大靜息狀態(tài)VAS評(píng)分差異無(wú)顯著性(P>0.05)。

表3 2組術(shù)后靜息狀態(tài)VAS評(píng)分比較[M(P10，P90)]

2.3 2組PCA使用情況的比較

見(jiàn)表4。FICB組阻滯后0～12 h的PCA用量大于PCB組(P<0.05)，術(shù)后12～24 h FICB組PCA用量低于PCB組(P<0.01)，但術(shù)后24 h內(nèi)的PCA總用量、術(shù)后的第2個(gè)24 h內(nèi)的各個(gè)時(shí)間段用量及術(shù)后48 h內(nèi)PCA的總用量2組差異無(wú)顯著性(P>0.05)。患者首次使用PCA的時(shí)間FICB組和PCB組分別為(109.3±47.8)min、(101.0±46.9)min，差異無(wú)顯著性(t=0.674，P=0.503)。

表4 2組各時(shí)間段內(nèi)追加PCA次數(shù)的比較[M(P10，P90)]

2.4 2組感覺(jué)阻滯范圍的比較

2組阻滯后4、8、12、24、36、48 h各時(shí)間點(diǎn)感覺(jué)阻滯率的比較見(jiàn)表5。術(shù)后12、24、36 h股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯率FICB組高于PCB組(P<0.05)，術(shù)后4 h閉孔神經(jīng)阻滯率FICB組低于PCB組(P<0.05)，其余時(shí)間點(diǎn)2組差異無(wú)顯著性(P>0.05)。

表5 2組神經(jīng)阻滯率的比較[%(n)]

*Fisher’s Exact Test

2.5 2組相關(guān)并發(fā)癥和不良反應(yīng)的比較

在阻滯操作過(guò)程中，2組均未出現(xiàn)血管損傷神經(jīng)異感，PCB組1例硬膜外擴(kuò)散，中途退出，該患者出現(xiàn)明顯節(jié)段平面，為上界T10平面左右，之后順利完成手術(shù)。術(shù)后48 h內(nèi)2組均未發(fā)現(xiàn)局麻藥中毒癥狀、神經(jīng)損傷、呼吸抑制、嗜睡、瘙癢等情況。FICB組和PCB組惡心嘔吐發(fā)生率分別為23.3%(7/30)和24.1%(7/29)，差異無(wú)顯著性(χ2=0.291，P=0.863)。未觀察到其他嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

目前THA術(shù)后鎮(zhèn)痛策略主要提倡多模式鎮(zhèn)痛。靜脈鎮(zhèn)痛操作簡(jiǎn)單，效果確切，但產(chǎn)生的不良反應(yīng)對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)帶來(lái)諸多不利影響，且對(duì)THA術(shù)后的疼痛控制不如硬膜外鎮(zhèn)痛、外周神經(jīng)阻滯，不利于早期功能鍛煉和恢復(fù)[1]；硬膜外鎮(zhèn)痛有硬膜外血腫、感染、低血壓、尿潴留及THA術(shù)后抗凝藥物應(yīng)用延遲等隱患[9]。因此，腰叢及其主要分支的神經(jīng)阻滯用于髖部手術(shù)的鎮(zhèn)痛越來(lái)越多。

對(duì)THA，PCB術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明確，但神經(jīng)、血管及周?chē)K器損傷風(fēng)險(xiǎn)較大。髂筋膜腔隙是一個(gè)潛在的腔隙，股神經(jīng)與股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和生殖股神經(jīng)一起走行于髂筋膜后。本研究顯示，在阻滯后30 min內(nèi)，PCB對(duì)股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)的阻滯成功率(93.1%)明顯優(yōu)于FICB(56.7%)，起效快，約20 min即可達(dá)到理想效果，而FICB至阻滯后4 h完全阻滯率沒(méi)有變化，主要原因與FICB對(duì)閉孔神經(jīng)的阻滯成功率低有關(guān)。本研究中，阻滯后12 h內(nèi)PCA使用量PCB略少于FICB，可能是同樣的原因，但其PCA的減少量有限，考慮可能為閉孔神經(jīng)在髖關(guān)節(jié)手術(shù)后疼痛方面的作用有限所致。

對(duì)于股神經(jīng)與股外側(cè)皮神經(jīng)的阻滯，PCB組起效更為迅速，但感覺(jué)阻滯的維持時(shí)間FICB優(yōu)于PCB。股神經(jīng)：2組術(shù)后12 h內(nèi)阻滯效果無(wú)明顯差異，均可維持在50%以上，之后，2組股神經(jīng)阻滯率明顯降低，但FICB組降低慢于PCB組。股外側(cè)皮神經(jīng)：在阻滯后的12 h，PCB的阻滯率明顯下降至20.7%，而FICB仍可維持于66.7%，48 h時(shí)，F(xiàn)ICB組仍有13.3%有股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯效果，PCB組為0，F(xiàn)ICB對(duì)股外側(cè)皮神經(jīng)的阻滯維持時(shí)間明顯長(zhǎng)于PCB組。對(duì)股神經(jīng)與股外側(cè)皮神經(jīng)感覺(jué)阻滯持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，可能是12～24 h期間FICB組PCA的使用量低于PCB的原因。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)ICB持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)的阻滯區(qū)域?yàn)楣赏鈧?cè)皮神經(jīng)，與Hebbard等[10]的實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果一致。

本研究2組術(shù)后48 h內(nèi)的VAS評(píng)分、PCA總使用量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明FICB與PCB鎮(zhèn)痛效果相似，均可為T(mén)HA患者提供有效術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。但術(shù)后8～24 h內(nèi)的PCA使用量高于各組其他時(shí)間段，主要考慮8～24 h內(nèi)單次神經(jīng)阻滯效果逐漸減退導(dǎo)致PCA的使用量增加。術(shù)后24～48 h，雖然2組感覺(jué)阻滯的效果已明顯減退，但2組PCA的使用量較前并無(wú)明顯增加，2組之間也無(wú)明顯差異，考慮髖關(guān)節(jié)手術(shù)急性疼痛期可能局限于術(shù)后的第1個(gè)24 h，之后雖然疼痛仍存在，但較之前已有減低，并且隨著有效鎮(zhèn)痛方法的實(shí)施，患者平穩(wěn)過(guò)渡，逐漸對(duì)疼痛有所耐受，因次PCA的使用量較前減少。

本研究對(duì)2組阻滯操作實(shí)施時(shí)患者的疼痛進(jìn)行評(píng)分，F(xiàn)ICB操作時(shí)VAS評(píng)分明顯低于PCB，且操作時(shí)間短。其原因?yàn)镻CB時(shí)穿刺針進(jìn)針較深，經(jīng)常調(diào)整組織中穿刺針的位置。使用超聲引導(dǎo)也許可以縮短PCB的操作時(shí)間，但有研究顯示，與MRI成像相比，超聲下腰大肌間隙只有57%可以清晰顯示[11]。PCB使用神經(jīng)刺激器可以進(jìn)行精準(zhǔn)定位，但神經(jīng)刺激器刺激目標(biāo)神經(jīng)周?chē)M織，導(dǎo)致患者疼痛感增加。

超聲引導(dǎo)下FICB，患者平臥位即可，且髂筋膜間隙位置表淺，超聲顯像清晰，試探性動(dòng)作少，無(wú)需神經(jīng)刺激器刺激，因此施行FICB更為舒適。

本研究結(jié)果表明，超聲引導(dǎo)下單次FICB與神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下PCB均可以為T(mén)HA提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。FICB雖然比PCB起效慢，完全阻滯率低，但感覺(jué)減退維持時(shí)間長(zhǎng)，且操作簡(jiǎn)便，不用變換體位手術(shù)，操作用時(shí)短，操作疼痛輕，患者更易接受。

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(修回日期：2016-02-22)

(責(zé)任編輯：王惠群)

A Comparison of Analgesic Effects Between Fascia Iliaca Compartment Block and Psoas Compartment Block After Total Hip Arthroplasty: a Prospective Randomized Controlled Study

DunYuanli,WangNing,ZhouYan,etal.

DepartmentofAnesthesiology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

XuMao,E-mail:anae@163.com

Objective To investigate analgesic effects of ultrasound-guided fascia iliaca compartment block (FICB) for patients undergoing total hip arthroplasty (THA). Methods Between March 2014 and October 2014, a total of 60 ASA Ⅰ-Ⅱ patients were randomly assigned into 2 groups: fascia iliaca compartment block group (group F,n=30) or psoas compartment block group (group P,n=29; one patient quitted the study due to suspected epidural diffusion). All the patients were injected 35 ml 0.4% ropivacaine before general anesthesia and received patient controlled analgesia (PCA) after surgery for 48 hours. The visual analogue scale (VAS) of postoperative pain (0-100 points), the demands of PCA and the area of sensory blockade were assessed during 0-4, 4-8, 8-12, 12-24, 24-36, 36-48 h after nerve block, respectively. The time to initiation of PCA, as well as incidences of complications including nausea, vomiting, respiratory inhibition, pruritus, urinary retention and nerve injury, were also recorded throughout this study. Results Demands of PCA during 0-12 h in the P group (median: 12,P10-P90: 8-18) were significantly lower than those in F group (15, 10-20) (Z=-2.370,P=0.018), while in the period of 12-24 h, demands of PCA in the F group (4, 3-5) were significantly lower than those in the P group (6, 5-8) (Z=-4.649,P=0.000). The VAS of FICB administration were significantly lower than those of PCB [30 (25, 40) points vs. 50 (40,60) points,Z=-6.397,P=0.000]. There were no statistically significant differences in other parameters between the two groups. Conclusions Ultrasound-guided FICB can provide similar pain relief for total hip arthroplasty as compared with PCB. The FICB is more acceptable for its simplicity, safety and painlessness.

Fascia iliaca compartment block; Psoas compartment block; Total hip arthroplasty; Post-operative analgesia

北京大學(xué)第三醫(yī)院臨床重點(diǎn)項(xiàng)目青年項(xiàng)目(BYSY2014019)

A

1009-6604(2016)05-0390-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.05.002

2015-11-19)

**通訊作者，E-mail：anae@163.com