徐馳宇 綜述 閆 燕 馬芙蓉 審校

(北京大學第三醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，北京 100083)

·文獻綜述·

聲帶運動障礙的手術(shù)治療進展*

徐馳宇 綜述 閆 燕**馬芙蓉 審校

(北京大學第三醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，北京 100083)

聲帶運動障礙可導致聲嘶、發(fā)音費力甚至呼吸困難，從而降低言語質(zhì)量，影響社會交流，嚴重者甚至會危及生命。對于發(fā)音治療、藥物治療等保守方法無效的聲帶運動障礙患者，可通過外科手術(shù)方法提高其發(fā)音質(zhì)量。目前，針對聲帶運動障礙的手術(shù)方式研究進展迅速，手術(shù)種類繁多，但同時也造成很多術(shù)式、術(shù)語混淆或重復。本文對聲帶運動障礙的手術(shù)方式進行文獻回顧。

聲帶麻痹； 杓狀軟骨脫位； 聲帶注射填充喉成形術(shù)； 喉框架手術(shù); 聲帶運動障礙

聲帶在人類言語及呼吸功能中起重要作用，聲帶麻痹、杓狀軟骨脫位、聲帶良惡性腫瘤等疾病可影響聲帶運動，使聲帶處于異常位置(如聲門關(guān)閉不全或外展不能)，導致聲嘶、發(fā)音費力甚至呼吸困難，危及生命。甲狀腺手術(shù)、頸部血管手術(shù)、頸椎前路手術(shù)等可致喉返神經(jīng)受損引起聲帶麻痹，甲狀腺全切除術(shù)后有9.5%會出現(xiàn)暫時性或永久性聲帶麻痹[1]。隨著全麻手術(shù)增多，因困難氣道或手術(shù)時間過長造成氣管插管引起環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的數(shù)量也在增多。

自1911年Brunings首次施行聲帶注射術(shù)以來，針對聲帶運動障礙的手術(shù)發(fā)展迅速，手術(shù)種類繁多，但同時也造成了很多術(shù)式、術(shù)語混淆或重復。目前，應用較廣泛的術(shù)式主要包括以下三類：①聲帶注射填充喉成形術(shù)，通過向聲帶內(nèi)注射填充材料改善聲門閉合不全；②喉框架手術(shù)，通過改造甲狀軟骨或杓狀軟骨的位置從而改變聲帶位置或緊張度；③神經(jīng)肌肉手術(shù)，指為改變聲帶運動，直接在喉的神經(jīng)、肌肉結(jié)構(gòu)上進行的手術(shù)。本文通過對相關(guān)文獻的回顧，對上述手術(shù)方式進行綜述。

1 聲帶注射填充喉成形術(shù)

聲帶注射填充喉成形術(shù)是根據(jù)聲帶缺陷的不同性質(zhì)，將自體或異體物質(zhì)注射或填充至聲帶不同層次或間隙內(nèi)，使聲帶游離緣內(nèi)移，聲帶體積或質(zhì)量增加，從而恢復聲帶振動特性，改善聲門閉合情況，恢復發(fā)音功能的一種手術(shù)。由于其微創(chuàng)、簡便、術(shù)后恢復快等特點，近年來該技術(shù)已廣泛應用于聲門閉合不良的治療，如單側(cè)聲帶麻痹、聲帶萎縮、聲帶溝等。

聲帶注射技術(shù)根據(jù)病變特點、注射物質(zhì)及注射部位分為聲帶內(nèi)側(cè)注射及聲帶外側(cè)注射。前者是將膠原、透明質(zhì)酸等小顆粒物質(zhì)注射至聲帶固有層，主要用于矯正聲帶固有層局部缺陷或瘢痕；后者是將脂肪、筋膜等大顆粒物質(zhì)注入聲門旁間隙，使聲帶內(nèi)移，改善聲門閉合，主要應用于單側(cè)聲帶麻痹等疾病引起的聲門閉合不良。手術(shù)可在全麻或局麻下進行，包括經(jīng)口及頸外經(jīng)皮注射[2]，多在纖維喉鏡[3]、顯微鏡或內(nèi)鏡引導下進行。張海燕等[4]利用自體腹直肌前鞘筋膜聯(lián)合脂肪聲帶注射術(shù)治療20例單側(cè)聲帶麻痹聲門閉合不全，術(shù)后進行客觀嗓音聲學分析，結(jié)果顯示術(shù)后24個月發(fā)音質(zhì)量均較術(shù)前提高，基頻微擾由(1.62±0.60)%降至(0.44±0.19)%，振幅微擾由(8.98±2.88)%降至(3.94±1.69)%，標準化噪音能量由(-2.83±1.20)dB降至(-11.91±3.84)dB，最大發(fā)音時間由(5.27±3.15)s增至(14.41±1.76)s。Alghonaim等[5]認為早期行聲帶注射填充術(shù)可有效減少聲門關(guān)閉不全患者遠期行喉框架手術(shù)的可能性。

良好的聲帶注射材料應具有良好的生物相容性，易于注射，制備方便，與聲帶有近似或相同的理化性質(zhì)，不易重吸收及遷移，必要時易于去除等特點。1911年Brunings首次應用液體石蠟進行聲帶注射治療單側(cè)聲帶麻痹，但因石蠟性肉芽腫形成及注射物質(zhì)遠處擴散等原因被廢棄。隨著技術(shù)的進步，越來越多的新型材料應用于臨床工作，目前，已應用的聲帶注射填充材料包括膠原、自體脂肪、自體筋膜、透明質(zhì)酸、特氟隆(聚四氟乙烯)、羥磷灰石鈣凝膠、羧甲基纖維素(CMC)等[6]。

2 喉框架手術(shù)

喉框架手術(shù)通過改造喉軟骨支架和(或)在肌肉內(nèi)插入植入物，調(diào)整聲帶位置或(和)聲帶張力，從而達到矯正嗓音的目的，主要包括甲狀軟骨手術(shù)及杓狀軟骨手術(shù)。

2.1 甲狀軟骨成形術(shù)

甲狀軟骨是喉框架中的重要結(jié)構(gòu)，早在 1915年P(guān)ayr通過做甲狀軟骨瓣，向內(nèi)壓迫、內(nèi)移麻痹的聲帶以治療單側(cè)聲帶麻痹引起的發(fā)聲困難。1974年Isshiki等引入甲狀軟骨成形術(shù)(thyroplasty)的概念：通過改變或調(diào)整甲狀軟骨的方法以改善或恢復嗓音功能，分為以下4型。

2.1.1 甲狀軟骨成形術(shù)Ⅰ型(聲帶內(nèi)移手術(shù)，圖1)

聲門關(guān)閉不全是發(fā)聲困難最常見的原因之一，可由環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位、單側(cè)聲帶麻痹等疾病引起。該手術(shù)可使聲帶內(nèi)移，用于矯正兩側(cè)聲帶間距過大，特別是聲門后部的縫隙較大，估計聲帶內(nèi)注射效果不好的患者。手術(shù)方式為通過在患側(cè)甲狀軟骨板上開窗口，將填充材料填塞到甲狀軟骨的聲帶平面，使聲帶向中線內(nèi)移(圖1)。常用的填充材料有硅膠塊、特氟隆壓縮帶等，自體軟骨可取自甲狀軟上半部、鼻中隔軟骨或肋軟骨。在Ⅰ型甲狀軟骨成形術(shù)的基礎(chǔ)上對手術(shù)方式進行改良，可以切除部分甲狀軟骨上緣而不進行開窗，并將切除的部分甲狀軟骨重新固定于甲狀軟骨板內(nèi)側(cè)使得聲帶內(nèi)收，亦可取得良好效果[7]，并有效避免創(chuàng)面出血、聲帶血腫、氣道阻塞、假體移位或伸出等并發(fā)癥。

2.1.2 甲狀軟骨成形術(shù)Ⅱ型(聲帶外移手術(shù)，圖2)

該術(shù)式可用于聲帶不能外展，影響呼吸或發(fā)音的患者，如雙側(cè)喉返神經(jīng)不完全麻痹、內(nèi)收型痙攣性發(fā)音障礙。方法為在甲狀軟骨中線做垂直切口，向兩側(cè)分開并填入硅膠塊，從而向兩側(cè)擴展聲帶，使聲帶外移(圖2)。目前，針對雙側(cè)喉返神經(jīng)麻痹患者，該術(shù)式已逐漸被杓狀軟骨切除術(shù)等聲門開大手術(shù)代替，而對痙攣性發(fā)音障礙患者，該類術(shù)式治療效果良好。Nomoto等[8]對35例內(nèi)收型痙攣性發(fā)音障礙施行該手術(shù)，術(shù)前及術(shù)后分別進行嗓音障礙指數(shù)(voice handicap index, VHI)評分，術(shù)后6個月96%的患者VHI可提升6分以上，嗓音質(zhì)量得到明顯改善。

2.1.3 甲狀軟骨成形術(shù)Ⅲ型(聲帶松弛手術(shù)，圖3)

又稱音調(diào)降低術(shù)，是通過垂直切除一部分甲狀軟骨板，并對合兩側(cè)甲狀軟骨板斷端，使甲狀軟骨板前后縮短而達到松弛聲帶、降低音調(diào)的目的(圖3)。主要適用于男聲女調(diào)等音調(diào)過高的患者保守治療無效時。手術(shù)可在局麻或全麻下進行。Remacle等[9]對7例男聲女調(diào)施行甲狀軟骨成形術(shù)Ⅲ型，術(shù)后隨訪17個月，患者發(fā)音音調(diào)均較術(shù)前降低，平均嗓音基頻可由187 Hz降至104 Hz。

2.1.4 甲狀軟骨成形術(shù)Ⅳ型(聲帶緊張手術(shù)，圖4)

又稱音調(diào)升高術(shù)或環(huán)甲接近術(shù)，通過縫合環(huán)狀軟骨前弓和甲狀軟骨前下緣，拉緊環(huán)甲間隙以延長喉的前后徑，達到拉緊聲帶，提高音調(diào)的目的(圖4)。主要適用于女聲男調(diào)或喉上神經(jīng)麻痹引起雙側(cè)聲帶松弛者。Gibbins等[10]對1例喉上神經(jīng)麻痹施行該手術(shù)，術(shù)后隨訪34個月，進行主觀VHI量表評分評估嗓音，并行嗓音聲學分析客觀評估患者嗓音動態(tài)頻率范圍，結(jié)果顯示術(shù)后34個月患者VHI評分由術(shù)前25分降至5分，平均嗓音動態(tài)頻率由術(shù)前118 Hz提升167 Hz，患者音調(diào)提升滿意。

圖1 甲狀軟骨成形術(shù)Ⅰ型(Friedrich G, 2001) 圖2 甲狀軟骨成形術(shù)Ⅱ型(Friedrich G, 2001) 圖3 甲狀軟骨成形術(shù)Ⅲ型(Friedrich G, 2001) 圖4 甲狀軟骨成形術(shù)Ⅳ型(Friedrich G, 2001)

2.2 杓狀軟骨手術(shù)

早在20世紀初就有人介紹通過杓狀軟骨手術(shù)治療雙側(cè)聲帶麻痹、環(huán)杓關(guān)節(jié)強直以及杓狀軟骨腫瘤。1978年Isshiki等[11]報道杓狀軟骨內(nèi)收術(shù)，1990年Ossoff等[12]報道CO2激光杓狀軟骨全切除術(shù)。目前，針對聲帶運動障礙的杓狀軟骨手術(shù)大致有以下幾種。

2.2.1 杓狀軟骨脫位復位手術(shù) 杓狀軟骨脫位可引起聲帶運動障礙，產(chǎn)生聲嘶、發(fā)音費力等癥狀，最常見的原因是全麻插管損傷及頓挫性喉外傷。杓狀軟骨復位術(shù)是該疾病首選治療，可在麻醉喉鏡、間接喉鏡或纖維喉鏡下施行。術(shù)中根據(jù)杓狀軟骨脫位的方向，用喉鉗推壓杓狀軟骨使其復位，直到患者發(fā)聲改變。徐文等[13]對57例全麻插管引起環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位進行改良杓狀軟骨復位術(shù)，術(shù)后1個月評估聲音嘶啞總分級及最長發(fā)音時間，51例(89.5%)發(fā)音質(zhì)量恢復正常，最長發(fā)音時間可由(6.9±2.4)s提高至(12.8±4.8)s，通過頻閃喉鏡評估聲帶運動情況，顯示其中54例聲帶運動恢復正常。

2.2.2 杓狀軟骨切除術(shù) 主要用于治療雙側(cè)聲帶麻痹引起的呼吸困難，通過切除全部或部分杓狀軟骨達到增加聲門開大面積、改善呼吸的目的。該手術(shù)是目前應用較廣泛的一種手術(shù)，可分為開放性和喉內(nèi)徑路，應用冷器械或激光進行杓狀軟骨切除。隨著內(nèi)鏡及喉顯微外科技術(shù)的不斷進步，臨床上以喉內(nèi)徑路CO2激光杓狀軟骨切除術(shù)較為常見。Ossoff等[12]施行11例內(nèi)鏡下CO2激光杓狀軟骨全切除術(shù)治療雙側(cè)聲帶麻痹引起的呼吸困難，10例術(shù)后成功脫管，恢復良好。為減少對術(shù)后發(fā)音質(zhì)量的影響，亦可僅行杓狀軟骨部分切除術(shù)，即只切除一側(cè)或兩側(cè)杓狀軟骨內(nèi)側(cè)部，不影響膜性聲帶。Gorphe等[14]對20例聲帶麻痹導致呼吸困難施行內(nèi)鏡下CO2激光杓狀軟骨部分切除術(shù)，術(shù)后所有患者呼吸困難癥狀緩解，且術(shù)后VHI評分較術(shù)前無顯著變化。隨著手術(shù)器械不斷改進及低溫等離子技術(shù)的成熟，亦可應用低溫等離子刀切除杓狀軟骨，因其刀頭部位可以彎曲，相比只能經(jīng)直線傳播的CO2激光有其自身優(yōu)勢。張慶豐等[15]對29例雙側(cè)聲帶麻痹施行支撐喉鏡下低溫等離子杓狀軟骨切除術(shù)，術(shù)后定期隨訪評估聲門開放程度及嗓音質(zhì)量，所有患者術(shù)后1周內(nèi)均成功拔除氣管切開套管，術(shù)后聲門開放面積較術(shù)前提高且嗓音質(zhì)量未受影響。

2.2.3 杓狀軟骨內(nèi)收術(shù) 某些嚴重的單側(cè)聲帶麻痹不僅使聲門裂隙變寬，而且兩側(cè)聲帶可能不在一個平面。此時可通過杓狀軟骨內(nèi)收手術(shù)關(guān)閉聲門后部的裂縫，同時矯正兩側(cè)聲帶垂直位置的不一致，改善嗓音質(zhì)量。1978年Isshiki等[11]報道該手術(shù)：用2根縫線分別縫合杓狀軟骨肌突和環(huán)杓側(cè)肌，通過向前、內(nèi)方向牽拉縫線帶動杓狀軟骨肌突，使聲帶內(nèi)收滿意，在聲門閉合最好時將縫線固定到同側(cè)甲狀軟骨板中點處?，F(xiàn)今該手術(shù)多作為Ⅰ型甲狀軟骨成形術(shù)治療聲帶閉合不全的輔助手術(shù)。

2.2.4 杓狀軟骨外展術(shù) 主要用于治療雙側(cè)聲帶麻痹，既可以緩解呼吸道阻塞，還可以保留接近正常的發(fā)聲功能。用不可吸收縫線將杓狀軟骨肌突向下牽拉，聲帶外展充分后固定到甲狀軟骨下角處。Woodson[16]對11例雙側(cè)聲帶麻痹導致呼吸困難施行該手術(shù)，術(shù)后7例呼吸明顯改善，無須氣管切開套管輔助呼吸，但有3例未能成功脫管，1例術(shù)后需進行氣管切開輔助呼吸。

2.3 喉框架手術(shù)分類

隨著甲狀軟骨成形術(shù)及杓狀軟骨手術(shù)在臨床上廣泛應用，人們發(fā)現(xiàn)幾種術(shù)式在實際應用中易出現(xiàn)混淆。2001年，歐洲喉科學會對喉框架手術(shù)的名詞和分類提出新的分類。Friedrich等[17]根據(jù)手術(shù)目的及發(fā)音障礙的發(fā)病機制，將喉框架手術(shù)分為以下4大類。①接近性喉框架手術(shù)：通過內(nèi)移聲帶以矯正聲門關(guān)閉不全，包括內(nèi)移性甲狀軟骨成形術(shù)(甲狀軟骨成形術(shù)Ⅰ型)、杓狀軟骨內(nèi)收術(shù)、杓狀軟骨固定術(shù)。②擴大性喉框架手術(shù)：通過外移聲帶以矯正聲門的過度關(guān)閉，包括外移性甲狀軟骨成形術(shù)(甲狀軟骨成形術(shù)Ⅱ型)以及其他聲帶外展手術(shù)。③松弛性喉框架手術(shù)：通過減少聲帶的張力以矯正過度緊張或過度僵硬的聲帶，或矯正過度高調(diào)的嗓音，如縮短性甲狀軟骨成形術(shù)(甲狀軟骨成形術(shù)Ⅲ型)。④緊張性喉框架手術(shù)：通過增加聲帶張力，矯正過度松弛的聲帶或過度低調(diào)的嗓音，包括環(huán)甲接近術(shù)(甲狀軟骨成形術(shù)Ⅳ型)、環(huán)甲不全脫位術(shù)和甲狀軟骨成形聲帶拉長術(shù)。

喉框架手術(shù)的目的在于調(diào)整聲帶位置和(或)聲帶張力，而非僅僅為去除病變，這一點有別于傳統(tǒng)的聲帶手術(shù)。在未來，喉框架手術(shù)在聲帶萎縮導致的發(fā)音無力、嗓音音調(diào)異常及痙攣性發(fā)音障礙等疾病的治療中亦有廣闊的應用前景。

3 喉神經(jīng)肌肉手術(shù)

喉神經(jīng)肌肉手術(shù)指為恢復聲帶活動和(或)張力，直接在喉的神經(jīng)、肌肉結(jié)構(gòu)上進行的手術(shù)，主要包括喉神經(jīng)抑制治療(單側(cè)喉返神經(jīng)切除及局部注射肉毒桿菌毒素，可應用于痙攣性發(fā)音障礙的治療)，喉神經(jīng)修復手術(shù)等。

喉神經(jīng)修復手術(shù)已有一百余年歷史，主要應用于聲帶麻痹的治療，迄今已報道有數(shù)十種不同的手術(shù)方式應用于喉部的神經(jīng)再修復，然而哪種方式最有效仍然沒有明確定論，相關(guān)領(lǐng)域的實驗研究仍在快速發(fā)展中。由于喉返神經(jīng)兼具聲帶外展及內(nèi)收的神經(jīng)纖維，分別支配相應喉內(nèi)肌肉，可將此類手術(shù)根據(jù)治療目的分為非選擇性喉神經(jīng)修復手術(shù)、選擇性恢復喉返神經(jīng)外展功能或內(nèi)收功能手術(shù)。目前，臨床上以喉返神經(jīng)探查減壓術(shù)、喉返神經(jīng)縫合術(shù)應用較多。

Horsley在1909年最早報道人類的喉神經(jīng)修復手術(shù)，他對1例槍傷造成喉返神經(jīng)損傷的患者進行簡單的端端吻合，術(shù)后患者聲帶運動恢復。這類喉返神經(jīng)縫合手術(shù)可應用于頸部外傷或甲狀腺手術(shù)損傷喉返神經(jīng)者。但由于喉返神經(jīng)兼具內(nèi)收及外展2種纖維，術(shù)后可能由于神經(jīng)錯接而出現(xiàn)喉聯(lián)帶運動，使聲帶處于靜止內(nèi)收狀態(tài)或運動不能。Tucker等[18]在20世紀70年代對90例雙側(cè)聲帶麻痹進行喉返神經(jīng)環(huán)杓后支神經(jīng)修復，分離頸襻的肩胛舌骨支神經(jīng)肌蒂縫合至環(huán)杓后肌，術(shù)后患者同側(cè)聲帶外展良好，手術(shù)成功率可達90%。

目前，已用于神經(jīng)再支配實驗研究的神經(jīng)有喉返神經(jīng)本身、膈神經(jīng)、舌下神經(jīng)、頸袢、迷走神經(jīng)喉返束、副神經(jīng)等[19]。Prades等[20]認為頸襻的胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌神經(jīng)干較適合用于進行喉返神經(jīng)吻合。Ward等[21]對2例迷走神經(jīng)-喉返神經(jīng)吻合進行遠期隨訪，術(shù)后18個月患者嗓音質(zhì)量令人滿意。Li等[22]對44例雙側(cè)喉返神經(jīng)麻痹進行左側(cè)膈神經(jīng)植入雙側(cè)環(huán)杓后肌手術(shù)，術(shù)后聲門開大情況及嗓音質(zhì)量均令人滿意。

對于雙側(cè)聲帶麻痹患者，治療目的為開大聲門保障氣道通暢的同時盡量保留聲音質(zhì)量，喉神經(jīng)修復手術(shù)理論上可以同時恢復聲帶的內(nèi)收及外展功能，因此，可以保障患者的呼吸以及聲音質(zhì)量，但目前仍以選擇性恢復聲帶外展功能手術(shù)為主，代替的神經(jīng)包括頸襻及膈神經(jīng)等。對于單側(cè)聲帶麻痹患者，由于其一側(cè)聲帶運動是正常的，治療目標為內(nèi)移患側(cè)聲帶使雙側(cè)聲帶閉合良好，非選擇性喉神經(jīng)修復手術(shù)因術(shù)后常出現(xiàn)術(shù)側(cè)聲帶聯(lián)帶運動使聲帶處于內(nèi)收狀態(tài)，恰好可以達到這個目的，但是所需的恢復時間相對較長[23]。相對于傳統(tǒng)的喉框架手術(shù)，喉神經(jīng)修復手術(shù)雖然歷史久遠，但仍在發(fā)展過程中。選擇性喉神經(jīng)修復手術(shù)雖然目前尚未完全成熟，但因其可能恢復喉的正常功能，仍然有光明的應用前景。

4 小結(jié)

引起聲帶運動障礙的病因復雜多樣，治療目的也不盡相同。對于不同的患者，應結(jié)合其病因、治療目的、病變的嚴重程度以及術(shù)者對術(shù)式的熟練度，有針對性地選擇不同的術(shù)式，盡可能恢復或改善患者的聲帶運動，提高其生活質(zhì)量。

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(修回日期：2016-02-01)

(責任編輯：李賀瓊)

Progress of Surgical Treatment for Vocal Cord Movement Disorders

XuChiyu,YanYan,MaFurong.

DepartmentofOtolaryngology&HeadandNeckSurgery,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

YanYan,E-mail:wzyyer34@163.com

Paralysis of vocal cord; Arytenoid dislocation; Injection augmentation laryngoplasty; Laryngeal framework surgery; Vocal cord movement disorders

北京大學第三醫(yī)院臨床重點項目(單科) 培育探索項目(單科)

A

1009-6604(2016)05-0455-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.05.019

2015-10-13)

**通訊作者，E-mail：wzyyer34@163.com

【Summary】 Vocal cord movement disorders may lead to hoarseness, dysphonia or even dyspnea. They reduce the quality of speech, destroy social communications, or even are life-threatening. For patients with vocal cord movement disorders which are not sensitive to the treatment of phonation training or medication, surgical procedures can improve the quality of phonation. At present, with operation methods for vocal fold movement disorders developing rapidly, types of the operations are exploring, while at the same time the situations of confusion or repetition of operation methods and terminologies increase. On this condition, we summarized different types of surgeries for vocal cord movement disorders by reviewing relevant literatures.