宋晉剛 崔易坤 苗 艷 尹振宇 羊剛毅 黃海鋒

(四川省綿陽(yáng)市中心醫(yī)院脊柱外科，綿陽(yáng) 621000)

·臨床研究·

經(jīng)單側(cè)減壓融合、單邊椎弓根螺釘內(nèi)固定治療腰椎退變性疾病

宋晉剛 崔易坤*苗 艷①尹振宇 羊剛毅 黃海鋒

(四川省綿陽(yáng)市中心醫(yī)院脊柱外科，綿陽(yáng) 621000)

目的 探討經(jīng)單側(cè)行病變節(jié)段椎管減壓、椎間植骨融合、單邊椎弓根螺釘內(nèi)固定治療腰椎退變性疾病的臨床療效。 方法 我院2010年1月～2013年12月對(duì)35例腰椎退變性疾病采用經(jīng)單側(cè)減壓、椎間植骨融合、單邊椎弓根螺釘固定手術(shù)治療。根據(jù)JOA評(píng)分法評(píng)估術(shù)后腰椎功能改善情況，采用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analog scale,VAS)評(píng)估術(shù)后疼痛緩解情況，腰椎正側(cè)位X線片及CT掃描了解植骨融合情況。 結(jié)果 隨訪12～18個(gè)月，平均15個(gè)月。術(shù)前JOA評(píng)分(8.2±2.1)分，顯著低于術(shù)后3個(gè)月(20.8±3.8)分(q=22.123，P<0.05)和術(shù)后12個(gè)月(21.7±3.9)分(q=23.703，P<0.05)；VAS評(píng)分術(shù)前(7.9±2.1)分，顯著高于術(shù)后3個(gè)月(2.4±0.4)分(q=26.107，P<0.05)和12個(gè)月(2.3±0.3)分(q=26.582，P<0.05);JOA評(píng)分和VAS評(píng)分隨訪期間無(wú)顯著變化(P>0.05)。1年后椎間植骨融合率100%，未發(fā)現(xiàn)椎弓根螺釘松動(dòng)、斷裂、拔釘?shù)犬惓！?結(jié)論 經(jīng)單側(cè)減壓、椎間植骨融合聯(lián)合單邊椎弓根螺釘內(nèi)固定治療腰椎退變性疾病療效滿意，可在合適病例中推廣應(yīng)用。

椎弓根內(nèi)固定； 脊柱融合術(shù)； 腰椎間盤突出癥； 脊柱退變

隨著人口老齡化以及社會(huì)生活節(jié)奏的加快，腰椎退變性疾病的患病率逐年上升，患者對(duì)疾病的治療及術(shù)后生活質(zhì)量要求也越來(lái)越高。經(jīng)后路椎管減壓、椎間植骨融合聯(lián)合椎弓根螺釘固定是目前治療腰椎退變性疾病的主要方法。但傳統(tǒng)經(jīng)雙側(cè)減壓、椎間植骨融合及雙側(cè)椎弓根固定手術(shù)創(chuàng)傷較大，內(nèi)固定費(fèi)用較高，住院時(shí)間較長(zhǎng)。我科2010 年1 月～2013 年12 月選擇35例腰椎退變性疾病行經(jīng)單側(cè)椎管減壓、椎間植骨融合、單邊椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，臨床效果滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組35例，男28 例，女7 例。年齡41～65歲，平均52歲。所有患者均伴有明顯的腰痛及一側(cè)下肢放射性疼痛、麻木，患肢肌力3～4級(jí)，15例伴有間歇性跛行，經(jīng)正規(guī)保守治療3 個(gè)月以上無(wú)效。L3～45 例，L4～522 例，L5～S18 例。椎間盤突出伴椎管狹窄22例，椎間盤突出伴神經(jīng)根管狹窄8 例，極外側(cè)型椎間盤突出5例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：有一側(cè)神經(jīng)根性疼痛、麻木，伴有神經(jīng)支配區(qū)域感覺(jué)減退，肌力3～4級(jí)；行腰椎正側(cè)位、動(dòng)力位X線片、腰椎CT及MRI檢查，腰椎穩(wěn)定性良好，排除中央型腰椎間盤突出、腰椎滑脫、腰段脊柱側(cè)凸、重度骨質(zhì)疏松患者。

1.2 方法

全麻插管后，俯臥位。腰椎后路正中縱行切口。沿癥狀側(cè)行骨膜下剝離，保留棘上和棘間韌帶，顯露患側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突。選擇病變椎間隙上下椎體的上關(guān)節(jié)突人字嵴頂點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)，選擇合適的夾角(10°～15°)及傾角(15°～25°)，經(jīng)椎弓根骨性通道置入鈦合金椎弓根釘(北京富樂(lè)科技開(kāi)發(fā)有限公司)，直徑6.5 mm，長(zhǎng)度根據(jù)術(shù)前及術(shù)中測(cè)量，選擇4.0～5.0 mm。咬除患側(cè)椎板、增生內(nèi)聚的關(guān)節(jié)突內(nèi)緣，切除增厚的黃韌帶，行椎管、神經(jīng)根管擴(kuò)大減壓。咬除增生、肥厚的黃韌帶、棘突底部，經(jīng)患側(cè)行對(duì)側(cè)潛行減壓。顯露突出或脫垂的椎間盤，切開(kāi)纖維環(huán)，摘除病變的髓核組織。用鉸刀、刮匙清除椎間盤組織，刮除上下終板軟骨，至骨性終板點(diǎn)狀出血。試模逐一放入病變椎間隙，選擇型號(hào)合適的椎間融合器(湖北恒天生物材料有限公司-異種皮質(zhì)骨材料)。將準(zhǔn)備好的融合器斜行向內(nèi)45°植入椎間隙的中后部，低于椎體后緣3.0～5.0 mm。椎間空隙部分用咬下的自體碎骨填充、壓緊。安裝連接棒，適當(dāng)加壓，鎖緊螺帽，使椎間融合器與上下終板下骨質(zhì)緊密接觸。C形臂透視確認(rèn)融合器和椎弓根釘位置良好，再次探查神經(jīng)根活動(dòng)度，確認(rèn)無(wú)卡壓。徹底止血，沖洗創(chuàng)口，放置引流管，逐層縫合。

術(shù)后常規(guī)使用抗生素24 h預(yù)防感染，創(chuàng)腔引流管放置24～48 h，引流量<50 ml/d拔管。2 周后佩戴腰背支具下床活動(dòng)，4～6周開(kāi)始一般活動(dòng)并行恢復(fù)性訓(xùn)練，3 個(gè)月后基本恢復(fù)正常活動(dòng)，避免彎腰及負(fù)重。術(shù)后1周，1、3、6 個(gè)月及1 年定期復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度及并發(fā)癥。采用日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association，JOA) 29分法，術(shù)前和術(shù)后3、6、12個(gè)月隨訪時(shí)對(duì)患者腰腿功能進(jìn)行JOA評(píng)分；采用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analog scale, VAS)評(píng)定腰痛及下肢疼痛。

術(shù)后3、6、12個(gè)月行腰椎正側(cè)位、動(dòng)力位X線片及CT掃描，評(píng)價(jià)椎間融合情況。植骨愈合參照Suk等[1]提出的標(biāo)準(zhǔn)。骨融合：植入物與宿主骨之間有連續(xù)骨小梁通過(guò)；牢固骨融合：有連續(xù)骨小梁、過(guò)伸過(guò)屈位活動(dòng)度<4 °；可能的骨融合：連接骨小梁可疑、過(guò)伸過(guò)屈位活動(dòng)度<4 °；骨不融合：雙側(cè)存在可見(jiàn)的縫隙，植入骨塌陷、吸收，過(guò)伸過(guò)屈位活動(dòng)度>4°。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

一般情況：35 例均順利完成手術(shù)。術(shù)中出血量100～300ml，平均200ml。手術(shù)時(shí)間60～150min，平均100min。切口長(zhǎng)度5～10cm，平均8cm。術(shù)后腰腿疼痛明顯緩解，切口均一期愈合。住院時(shí)間7～14d，平均10d。無(wú)硬脊膜撕裂、神經(jīng)損傷及深部感染等并發(fā)癥發(fā)生。35 例隨訪時(shí)間12～18個(gè)月，平均15個(gè)月。

JOA評(píng)分情況：術(shù)后3、12個(gè)月較術(shù)前均有明顯改善(P<0.05)，術(shù)后3個(gè)月與12個(gè)月無(wú)顯著性差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

VAS評(píng)分情況：術(shù)后3、12個(gè)月較術(shù)前均有明顯改善(P<0.05), 術(shù)后3個(gè)月與12個(gè)月無(wú)顯著性差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

分

影像學(xué)情況：術(shù)后3個(gè)月腰椎正側(cè)位、動(dòng)力位X線片提示椎間融合良好，其中牢固骨融合20 例，可能骨融合15 例。術(shù)后1 年腰椎正側(cè)位、動(dòng)力位X線片及CT掃描提示融合良好，全部獲得牢固骨性融合，植骨融合率100%。椎體間隙高度無(wú)丟失、椎間孔無(wú)狹窄。至末次隨訪，所有患者無(wú)椎弓根螺釘松動(dòng)、拔出、斷釘及椎間融合器移位等內(nèi)置物失敗出現(xiàn)。典型病例見(jiàn)圖1～4。

圖1 男，41歲，術(shù)前腰椎MRI提示L4～5巨大椎間盤突出，壓迫左側(cè)神經(jīng)根 圖2 術(shù)后1個(gè)月腰椎正側(cè)位X線片，經(jīng)左側(cè)減壓、椎間融合、單邊內(nèi)固定 圖3 術(shù)后1年腰椎正側(cè)位X線片，椎間植骨骨性融合，單邊內(nèi)固定位置良好 圖4 術(shù)后1年腰椎CT片，椎管減壓徹底，椎間盤無(wú)再突出，椎間植骨牢固骨性融合

3 討論

減壓、固定、融合、恢復(fù)脊柱三維結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性是手術(shù)治療退變性腰椎疾病的基本原則。1936 年Mercer 提出脊柱融合的理想方式是椎體間融合，目前該觀點(diǎn)已被廣大脊柱外科醫(yī)師所接受。椎間融合需要結(jié)合堅(jiān)強(qiáng)的椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)，才能增加腰椎的穩(wěn)定性，減少椎間融合器松動(dòng)滑出，提高椎間融合率和臨床效果[2]。傳統(tǒng)手術(shù)方式通過(guò)切除病變節(jié)段棘突、雙側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突以獲得徹底減壓，再通過(guò)雙側(cè)椎弓根內(nèi)固定獲得脊柱穩(wěn)定。手術(shù)需要同時(shí)顯露兩側(cè)，對(duì)很多只有單側(cè)根性癥狀的患者來(lái)說(shuō)，無(wú)癥狀側(cè)的顯露、置入椎弓根螺釘是對(duì)患者的額外損傷。如何減少手術(shù)創(chuàng)傷，實(shí)現(xiàn)有效減壓，達(dá)到牢固骨性融合是廣大脊柱外科學(xué)者追求的目標(biāo)。近年來(lái)，不斷有學(xué)者嘗試經(jīng)單側(cè)減壓、椎間植骨融合內(nèi)固定。

3.1 單側(cè)固定的可行性

由于單側(cè)椎弓根釘固定系統(tǒng)提供的是不均衡的固定效果，生物力學(xué)性能不夠堅(jiān)強(qiáng)，內(nèi)固定有失敗[3]的風(fēng)險(xiǎn)；若輔以單枚融合器，則可以提供足夠的生物力學(xué)強(qiáng)度[4，5]。與雙側(cè)固定相比，由于保留了對(duì)側(cè)骨性及肌肉、韌帶的完整性，單側(cè)椎弓根釘固定同樣可以提供良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性，能夠保持椎體間及椎間融合器位置的穩(wěn)定，達(dá)到融合所需的條件，最后順利完成椎間融合[6]。譚家昌等[7，8]采用單側(cè)椎弓根釘聯(lián)合對(duì)側(cè)椎板關(guān)節(jié)突螺釘內(nèi)固定治療下腰椎退行性疾病，固定融合切實(shí)可靠，具有創(chuàng)傷小、出血少、穩(wěn)定可靠、并發(fā)癥少、療效確切等優(yōu)點(diǎn)。相比而言，我們的方法無(wú)須植入關(guān)節(jié)突螺釘，更為簡(jiǎn)單、實(shí)用。

3.2 單側(cè)固定的優(yōu)勢(shì)

與雙側(cè)內(nèi)固定比較，該術(shù)式有以下優(yōu)點(diǎn)。①腰部創(chuàng)傷?。菏中g(shù)只顯露患側(cè)鄰近椎體的上、下關(guān)節(jié)突和椎板，非手術(shù)側(cè)不僅保留棘突、椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等骨性結(jié)構(gòu)，而且保留椎板間黃韌帶，棘上、棘間韌帶、椎旁肌肉等非骨性結(jié)構(gòu)，使脊柱穩(wěn)定性增強(qiáng)。②術(shù)中保護(hù)骶棘肌、腰背肌的完整性及其神經(jīng)支配是防止術(shù)后腰背疼痛綜合征和脊柱不穩(wěn)定的重要措施[9]。③保留非手術(shù)側(cè)的關(guān)節(jié)突和棘上、棘間韌帶、黃韌帶等非骨性結(jié)構(gòu)，保留部分運(yùn)動(dòng)功能，能降低固定融合節(jié)段的剛度和強(qiáng)度，分散固定節(jié)段和鄰近節(jié)段椎體的載荷，降低鄰近節(jié)段椎間盤內(nèi)的載荷，從而預(yù)防鄰近節(jié)段退變。MRI 隨訪結(jié)果顯示，腰椎單側(cè)固定融合后鄰近節(jié)段椎間隙高度無(wú)明顯變化，鄰近上位椎間盤髓核信號(hào)T2加權(quán)像無(wú)明顯退變，提示單側(cè)椎弓根螺釘固定聯(lián)合椎間融合能有效預(yù)防鄰近上下節(jié)段退變[10]。④減壓所導(dǎo)致的骨性缺損范圍小，僅需要做半椎板減壓；簡(jiǎn)化操作，手術(shù)時(shí)間短，出血少，無(wú)論是心理上還是身體上都有利于患者康復(fù)。⑤釘棒內(nèi)固定耗材減少一半，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也節(jié)約醫(yī)療資源。⑥即使后期出現(xiàn)嚴(yán)重的鄰近節(jié)段病變需要再次手術(shù)治療，由于保留健側(cè)脊柱后方的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，為翻修手術(shù)預(yù)留了更多余地。

3.3 單側(cè)固定手術(shù)要點(diǎn)

單側(cè)減壓手術(shù)視野及操作空間較雙側(cè)減壓狹小，需要熟練的手術(shù)技巧，一旦發(fā)生硬脊膜撕裂，常常難以修補(bǔ)。充分減壓是獲得良好手術(shù)效果的關(guān)鍵，對(duì)于伴有椎管狹窄的患者，需要潛行棘突下擴(kuò)大椎管減壓。為保證充分的植骨融合，術(shù)中要盡量徹底切除病變節(jié)段的椎間盤，包括對(duì)側(cè)的間盤組織，這樣可以避免軟組織嵌入融合器與骨界面中。刮除上、下軟骨板直至皮質(zhì)骨出血，保留骨性終板以防塌陷，使融合器和植骨粒直接與骨性終板接觸。由于單枚椎間融合器本身的融合面積有限，在植入融合器前，我們常規(guī)在椎間隙側(cè)方大量植入減壓取下的碎骨，以增加植骨量及植骨面積，提高骨性融合率。術(shù)后短期內(nèi)應(yīng)盡量避免側(cè)向及屈伸活動(dòng)，必要時(shí)應(yīng)輔以支具外固定。另外，要考慮不同患者的身材、體重，以及運(yùn)動(dòng)習(xí)慣對(duì)腰椎功能節(jié)段可能帶來(lái)的額外負(fù)荷。對(duì)于那些身材體形偏大的患者，應(yīng)采用更強(qiáng)大的內(nèi)固定，以保證足夠且充分的固定強(qiáng)度。必要的時(shí)候，可以將單釘棒固定升級(jí)為雙釘棒固定。

3.4 單側(cè)固定的適應(yīng)范圍

并非所有腰椎疾病都適合行單側(cè)椎弓根螺釘固定、單枚椎間融合器植骨融合內(nèi)固定，我們認(rèn)為這一術(shù)式的適應(yīng)證主要為：①臨床表現(xiàn)為單側(cè)神經(jīng)根性癥狀；②對(duì)側(cè)及后部解剖結(jié)構(gòu)完整；③極外側(cè)型椎間盤突出；④不伴有嚴(yán)重腰椎滑脫或失穩(wěn)；⑤不伴重度骨質(zhì)疏松。對(duì)于有雙側(cè)癥狀者，因術(shù)中難以徹底減壓不適宜行單側(cè)手術(shù)。單側(cè)椎弓根螺釘固定適合1～2 個(gè)節(jié)段的融合，并不適用于多節(jié)段[11]。對(duì)于椎體間前方骨橋形成無(wú)法撐開(kāi)、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、重度峽部裂造成腰椎滑脫、雙側(cè)神經(jīng)根受壓需雙側(cè)減壓這些患者不適宜選擇此種手術(shù)方法。由于單側(cè)椎弓根螺釘固定不能很好地控制側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)載荷，椎弓根螺釘承受的應(yīng)力較大，我們不主張用椎間植入碎骨的方式來(lái)進(jìn)行融合。附加單枚融合器置入可以重建融合節(jié)段的穩(wěn)定性，明顯減少螺釘?shù)膽?yīng)力[12]。經(jīng)減壓側(cè)斜行向內(nèi)45°植入異種皮質(zhì)骨椎間融合器，空隙部分填充自體碎骨，在保證穩(wěn)定性的同時(shí)滿足充分的植骨量，是后期融合的關(guān)鍵。我們的隨訪病例證明，此類手術(shù)患者后期全部獲得牢固骨性融合，效果滿意。

通過(guò)以上隨訪分析，我們認(rèn)為該術(shù)式保留了對(duì)側(cè)和腰椎后部正常結(jié)構(gòu)，結(jié)合良好的植骨融合率，采用單側(cè)椎弓根螺釘固定同樣能夠獲得足夠的穩(wěn)定，達(dá)到與雙側(cè)椎弓根螺釘固定相同的固定及融合效果。該術(shù)式能減小手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間，簡(jiǎn)化手術(shù)操作，減少出血量，降低醫(yī)療費(fèi)用，可在合適病例中推廣應(yīng)用。近期隨訪顯示臨床效果滿意，中遠(yuǎn)期臨床效果仍需要更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪、更多病例的積累和觀察。

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(修回日期：2015-12-13)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Treatment of Lumbar Degenerative Disease with Unilateral Decompression, Bone Graft Fusion and Unilateral Pedicle Screw Fixation

SongJingang*,CuiYikun*,MiaoYan,etal.

*DepartmentofSpineSurgery,CentralHospitalofMianyang,Mianyang621000,China

CuiYikun,E-mail:sjgfelix@163.com

Objective To investigate the clinical effects of unilateral vertebral canal decompression, intervertebral bone graft fusion, and unilateral pedicle screw fixation in the treatment of lumbar degenerative disease. Methods From January 2010 to December 2013, a total of 35 cases of lumbar degenerative disease were treated with unilateral decompression, intervertebral bone graft fusion, and unilateral pedicle screw fixation. The postoperative spine functions were evaluated with the JOA scores, the postoperative pain relief was evaluated with the VAS scores, and bone graft fusion was reviewed with lumbar X-ray and CT scanning. Results The patients were followed up for 12-18 months (mean, 15 months). The preoperative JOA scores (8.2±2.1 points) were significantly lower than 3 months after operation [(20.8±3.8) points,q=22.123,P<0.05] and 12 months after operation (21.7±3.9 points,q=23.703,P<0.05). The preoperative VAS scores (7.9±2.1) points were significantly higher than postoperative 3 months [(2.4±0.4) points,q=26.107,P<0.05] and 12 months [(2.3±0.3) points,q=26.582,P<0.05]. There was no significant difference (P>0.05) for JOA scores and VAS scores during the follow-up period. The 1-year intervertebral bone graft fusion rate was 100%. No pedicle screw loosening, fracture, or nail abnormalities was found. Conclusion The unilateral decompression, intervertebral bone graft fusion combined with unilateral pedicle screw internal fixation in the treatment of lumbar degenerative disease is satisfactory and suitable for clinical application.

Pedicle internal fixation; Spinal fusion; Lumbar disc disease; Spinal degeneration

A

1009-6604(2016)05-0441-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.05.015

2015-05-04)

*通訊作者，E-mail：sjgfelix@163.com

①(四川省綿陽(yáng)市人民醫(yī)院康復(fù)科，綿陽(yáng) 621000)