李清華，秦觀瓊

（重慶市梁平縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 405200）

血府逐瘀湯聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠133例

李清華，秦觀瓊

（重慶市梁平縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 405200）

目的 觀察血府逐瘀湯聯(lián)合米非司酮保守治療異位妊娠的臨床療效及安全性。方法 選擇接受保守治療的異位妊娠患者263例，隨機(jī)分為觀察組133例和對照組130例。觀察組患者采用血府逐瘀湯聯(lián)合米非司酮治療，對照組患者采用甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療。結(jié)果觀察組和對照組的總有效率分別為86．47%和88．46%，組間比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05）；與對照組相比，治療組人絨毛促性腺激素（ －HCG）轉(zhuǎn)陰時(shí)間、腹痛消失時(shí)間、陰道流血停止時(shí)間和包塊消失時(shí)間顯著縮短（P＜0．05）；治療組不良反應(yīng)發(fā)生率為10．53%，顯著低于對照組的32．31%（P＜0．01）。結(jié)論 血府逐瘀湯聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠療效顯著，安全可靠，值得臨床推廣。

異位妊娠；甲氨蝶呤；米非司酮；血府逐瘀湯

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，主要指受精卵在子宮腔以外的位置著床并開始發(fā)育，是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一[1]。隨著產(chǎn)前檢查技術(shù)的進(jìn)步，尤其是婦產(chǎn)科B超和人絨毛促性腺激素（β－HCG）的使用，使異位妊娠在早期包塊未破裂前即能確診，為保守治療提供了條件。由于多數(shù)異位妊娠患者還有生育需求，希望治療后能保留生育功能，故異位妊娠保守治療越來越受到患者和醫(yī)生的關(guān)注。目前，異位妊娠的常用保守治療方法為米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤治療[2]，但此療法不良反應(yīng)較大，尤其是甲氨蝶呤作為抗代謝療法的化學(xué)治療(簡稱化療)藥物，存在較明顯的肝腎毒性和骨髓抑制不良反應(yīng)[3]。異位妊娠在中醫(yī)屬少腹血瘀實(shí)證，治療強(qiáng)調(diào)活血化瘀、殺胚消 、理氣止血[4]。血府逐瘀湯為清代著名醫(yī)家王清任的經(jīng)典名方，具有活血化瘀、行氣止痛的功效，多年臨床實(shí)踐證實(shí)其對多種消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及婦產(chǎn)科疾病均有良好的治療作用[5]。但目前國內(nèi)尚無將血府逐瘀湯用于治療異位妊娠的報(bào)道，筆者觀察了血府逐瘀湯聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠的療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取我院2010年3月至2014年12月診治的未破裂型異位妊娠患者263例，診斷依據(jù)包括患者的病史、婦科檢查、β－HCG和B超檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)B超顯示子宮內(nèi)無妊娠囊，排除宮內(nèi)妊娠，異位妊娠包塊不小于5 cm；無明顯腹腔內(nèi)出血或內(nèi)出血少于100 mL，生命體征平穩(wěn)，無明顯腹痛；尿HCG陽性，β－HCG＜3 000 U／L；實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、腎功能、肝功能、心電圖和凝血功能均正常；無藥物治療禁忌證、基礎(chǔ)疾病，有生育要求，未同時(shí)服用其他藥物。按隨機(jī)數(shù)字表法將263例患者隨機(jī)分為觀察組133例和對照組130例。觀察組患者年齡18～46歲，平均 29．8歲；異位妊娠位置包括卵巢妊娠55例，宮頸妊娠50例，其他28例。對照組患者年齡 17～47歲，平均28．6歲；異位妊娠位置包括卵巢妊娠50例，宮頸妊娠45例，其他35例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 治療方法

觀察組患者空腹口服米非司酮片（北京紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H10950003，規(guī)格為每片25 mg）50 mg，每日早晚各1次，3 d為 1個(gè)療程，同時(shí)加用血府逐瘀湯中藥煎劑治療，其組方為紅花 6 g，桃仁、赤芍、川牛膝各10 g，生地、川芎各12 g，當(dāng)歸15 g，枳殼3 g，桔梗、柴胡、生甘草各 5 g，1劑／日，水煎 400 mL，每日早晚各 1次，7 d為 1個(gè)療程。對照組患者采用甲氨蝶呤（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32026443，規(guī)格為每支 0．1 g）聯(lián)合米非司酮治療，甲氨蝶呤 1 mg／kg，單次肌肉注射；米非司酮 50 mg空腹口服，每日2次，治療3 d。治療期間應(yīng)用B超和β－HCG進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，4～7 d復(fù)查 β－HCG，若β－HCG下降小于15%，給予重復(fù)劑量治療。如治療期間β－HCG升高，包塊增大，或出現(xiàn)急腹癥則改手術(shù)治療。

1．3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

嚴(yán)密觀察患者的生命體征如心率、血壓、脈搏、呼吸節(jié)律，觀察陰道出血情況和藥物毒副作用等。及時(shí)詳細(xì)記錄腹痛情況，如疼痛的出現(xiàn)和持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀等。用藥1周后復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能。動態(tài)觀察盆腔內(nèi)妊娠囊、胚芽等變化，包括異位妊娠包塊大小，了解盆腔積液消退情況，每周1次，病情變化時(shí)可隨時(shí)監(jiān)測，同時(shí)監(jiān)測異位妊娠發(fā)生流產(chǎn)或破裂時(shí)的情況。采用放射免疫法測定β－HCG，入院第1天檢測1次，治療 4～7 d后復(fù)測1次，之后每周測血 β－HCG，直至β－HCG降至正常或接近正常。療效判定參考第7版《婦產(chǎn)科學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)[6]。治愈：陰道流血停止，腹痛消失，β－HCG下降至正常范圍，超聲檢查顯示包塊和積液縮小、消失；有效：陰道流血停止，腹痛消失，β－HCG下降至正常范圍，超聲檢查示包塊、積液縮小或不再增大；失?。焊雇窗Y狀加重，伴失血性休克，β－HCG持續(xù)不降或上升，超聲檢查示盆腔積液量增加、包塊增大?？傆行В街斡行А?/p>

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18．0統(tǒng)計(jì)軟件分析；計(jì)數(shù)資料行 χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料行 t檢驗(yàn)；P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1至表3。

表1 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

表2 兩組患者癥狀改善時(shí)間比較（±s，d）

表2 兩組患者癥狀改善時(shí)間比較（±s，d）

組別觀察組（n＝133）對照組（n＝130）P值－HCG值轉(zhuǎn)陰12．3±3．6 15．1±4．2 0．042腹痛消失6．5±5．3 10．2±4．3 0．039陰道停止流血15．3±5．3 19．5±6．9 0．045包塊消失19．5±9．6 24．5±10．3 0．023

3 討論

當(dāng)異位妊娠破裂或流產(chǎn)后，可造成急性腹腔內(nèi)出血，甚至危及患者生命，但在這之前往往無明顯癥狀，部分患者也可有停經(jīng)、腹痛、少量陰道出血。保守治療是通過藥物殺死異位妊娠胚胎，達(dá)到既治愈異位妊娠又保留輸卵管的目的。由于保守治療可最大限度保留患者的生育功能，同時(shí)能使患者免除手術(shù)帶來的創(chuàng)傷，近年來得到了患者和醫(yī)生的認(rèn)可。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

目前，異位妊娠的保守治療方法為口服米非司酮聯(lián)合肌肉注射甲氨蝶呤[2]。米非司酮為新型抗孕激素，可競爭孕酮受體，拮抗孕酮活性，從而導(dǎo)致含孕酮受體的蛻膜組織水腫、變性和壞死，導(dǎo)致絨毛膜與蛻膜組織分離，進(jìn)而導(dǎo)致胚胎死亡[8]。米非司酮還可促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡、抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增殖，從而達(dá)到終止妊娠的目的[9]。甲氨蝶呤為葉酸拮抗劑，可與細(xì)胞內(nèi)二氫葉酸還原酶結(jié)合，阻斷二氫葉酸轉(zhuǎn)化為具有生物活性的四氫葉酸，抑制嘌呤和嘧啶的合成，從而阻斷DNA，RNA和蛋白質(zhì)合成，抑制胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞分裂，從而導(dǎo)致胚胎死亡，起到殺死胚胎的作用。但甲氨蝶呤作為抗代謝化療藥物，可導(dǎo)致胃腸道反應(yīng)、口腔潰瘍、肝腎功能損害及骨髓抑制等不良反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)、急性肺水腫及粒細(xì)胞缺乏，影響治療效果，甚至導(dǎo)致患者死亡[10]。本研究也發(fā)現(xiàn)，米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤治療后患者并發(fā)癥的發(fā)生率要高于血府逐瘀湯聯(lián)合米非司酮組，如患者治療過程中出現(xiàn)的頭暈乏力、消化道反應(yīng)、肝腎功能損害、骨髓抑制和口腔潰瘍等不良反應(yīng)，可能與甲氨蝶呤的使用有關(guān)。因而探索不良反應(yīng)較小的藥物治療異位妊娠，對于其保守治療有著重要意義。

中醫(yī)理論認(rèn)為，異位妊娠為少腹血瘀實(shí)證，與沖任胞脈，胞絡(luò)不暢，或先天腎氣不足，后天脾氣受損等有關(guān)[11]。由于脾腎氣虛，不能把孕卵及時(shí)運(yùn)至子宮，或由于淤阻，運(yùn)送孕卵受阻，不能移行至子宮，而在輸卵管內(nèi)發(fā)育，以致破損脈絡(luò)，陰血內(nèi)溢于少腹，發(fā)生血瘀、血虛、厥脫等一系列證候。中醫(yī)治療異位妊娠的原則是辨證進(jìn)行活血化瘀、殺胚消 、理氣止血。血府逐瘀湯系桃紅四物湯合四逆散加桔梗、牛膝而成，全方氣血兼顧，寓行氣于活血之中，行氣活血而能相得益彰，是活血化瘀的經(jīng)典名方。而活血化瘀法是中醫(yī)婦科臨床較常用的方法，此類藥物具有行血、散瘀、通經(jīng)、利痹、消腫、定痛等功效[12]。

本研究結(jié)果顯示，采用血府逐瘀湯聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠臨床總有效率雖與米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤無明顯差異，但可顯著縮短異位妊娠患者血β－HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間、腹痛消失時(shí)間、陰道流血停止時(shí)間和包塊消失時(shí)間，同時(shí)可明顯降低治療過程中不良反應(yīng)的發(fā)生率。血府逐瘀湯聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠，能促進(jìn)腹腔內(nèi)血塊及妊娠產(chǎn)物吸收，早期恢復(fù)輸卵管通暢，提高宮內(nèi)妊娠率。中西藥聯(lián)合使用，起到了協(xié)同作用。

綜上所述，血府逐瘀湯聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠的療效顯著，安全可靠，使用方便，值得臨床推廣。

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Xuefu Zhuyu Decoction Combined with Mifepristone for Treating Ectopic Pregnancy in 133 Cases

Li Qinghua，Qin Guanqiong
（Department of Obstetrics and Gynecology，Liangping People′s Hospital，Chongqing，China 405200）

Objective To observe the clinical efficacy and safety of Xuefu Zhuyu Decoction combined with mifepristone in treating ectopic pregnancy．Methods 263 patients with ectopic pregnancy who received conservative treatments were randomly divided into the observation group（n＝133）and the control group（n＝130）．The observation group was treated with Xuefu Zhuyu Decoction combined with mifepristone；while the control group was treated with methotrexate and mifepristone．Results The total effective rate of the observation group and the control group were 86．46% and 88．46%，respectively，with no statistically significant difference between the two groups（P＞0．05）；compared with the control group，the time of β－HCG turning negative，abdominal pain disappear，vaginal bleeding stop and lumps disappear of the observation group were significantly reduced（P＜0．05）；the incidence rate of adverse drug reactions of the observation group was 10．53%，which was significantly lower than 32．31% of the control group（P＜0．01）．Conclusion Xuefu Zhuyu Decoction combined with Mifepristone has good effect and safety in the treatment of ectopic pregnancy，which is worthy of clinical promotion．

ectopic pregnancy；Methotrexat；Mifepristone；Xuefu Zhuyu Decoction

R285．6；R289．5

A

1006－4931(2016)02－0126－03

李清華，女，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)閷m外孕的診斷和治療，（電子信箱）liqinghua1975＠163．com。

2015－02－05；

2015－05－18)