翟慧群 徐麗 班博

(1.天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津 300070；2.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)寧 272000)

首次口腔護(hù)理時(shí)間對(duì)氣管插管患者早發(fā)性呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率的影響

翟慧群1徐麗2班博2

(1.天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津 300070；2.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)寧 272000)

目的 探討首次口腔護(hù)理時(shí)間對(duì)氣管插管患者早發(fā)性呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)發(fā)生率的影響。方法 將入住我院ICU的120例經(jīng)口氣管插管患者隨機(jī)均分為三組，分別在氣管插管后4 h內(nèi)(含4 h)、4～8 h(含8 h)、8～12 h(含12 h)介入首次口腔護(hù)理。比較三組患者早發(fā)性呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間和病死率等指標(biāo)。結(jié)果 三組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，早發(fā)性呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率、病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是，隨著首次口腔護(hù)理時(shí)間的向后推遲，患者的早發(fā)性呼肺炎機(jī)相關(guān)發(fā)生率和病死率逐漸升高。結(jié)論 在插管后4 h內(nèi)介入首次口腔護(hù)理，可降低患者的早發(fā)性呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率與病死率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間，改善患者預(yù)后。

氣管插管； 口腔護(hù)理； 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(Ventilator-associated pneumonia，VAP)是指機(jī)械通氣48 h后至拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，是醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)的重要類型，也是醫(yī)院ICU常見的感染類型[1]。VAP的主要發(fā)病機(jī)制是口咽部定植菌的誤吸[2]，而口腔護(hù)理是預(yù)防口咽部病原微生物定植、減少VAP發(fā)生的重要干預(yù)措施[3]。既往研究中關(guān)于氣管插管患者首次口腔護(hù)理時(shí)間的建議主要集中在插管前[2-5]和插管后[2]，卻沒有一個(gè)統(tǒng)一的認(rèn)知?？紤]到ICU患者通常病情危急，插管方式多為非計(jì)劃性插管，在插管前行口腔護(hù)理往往會(huì)耽誤搶救時(shí)間，所以插管前行口腔護(hù)理這一情況本研究并未納入。而國(guó)外有學(xué)者建議[2]，首次口腔護(hù)理最好在插管后12 h內(nèi)進(jìn)行，故本研究選擇插管后12 h作為干預(yù)時(shí)間段，發(fā)現(xiàn)在插管后4 h內(nèi)介入首次口腔護(hù)理，可以降低患者的早發(fā)性VAP發(fā)生率與死亡率、縮短機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2014年6月-2015年6月入住我院ICU經(jīng)口氣管插管患者130例作為研究對(duì)象，但在收集過程中48 h內(nèi)死亡5例、約束不當(dāng)自行拔管2例及自動(dòng)出院3例，故實(shí)際收集病例數(shù)為120例。其中男79例，女41例，平均年齡(55.39±13.96)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次入ICU的經(jīng)口氣管插管患者。(2)年齡≥18周歲。(3)預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間>48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)原有肺部疾病或合并肺部感染[6]。(2)48 h內(nèi)重復(fù)插管[7]。(3)無齒[2]。(4)吸入性燒傷[2]。病種分布為腦血管意外68例，顱腦損傷29例，多發(fā)外傷11例，中毒8例，呼吸心跳驟停4例?；颊卟骞芎缶褂靡炙釀┎⒘糁梦腹堋?20例患者隨機(jī)均分為三組，氣管插管后4 h內(nèi)(含4 h)介入首次口腔護(hù)理為Ⅰ組，4～8 h(含8 h)內(nèi)介入為Ⅱ組、8～12 h(含12 h)內(nèi)介入為Ⅲ組。三組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 三組患者基線資料比較±s) 例

1.2 方法 三組除首次介入口腔護(hù)理的時(shí)間不同外，均采用統(tǒng)一的護(hù)理和治療措施，如加強(qiáng)消毒隔離，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范；每日口腔護(hù)理兩次，方法為紗布擦洗法，溶液為0.12%復(fù)方氯己定含漱液；按需吸痰；床頭抬高30°～45°；每4 h監(jiān)測(cè)一次氣囊壓力，保持在1.96～2.94 kPa(20～30 cmH2O)；通氣時(shí)間>72 h的患者常規(guī)行聲門下分泌物吸引；應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑的患者采取每日喚醒，評(píng)估患者自主呼吸能力及脫機(jī)指征；留置胃管，給予適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)支持；應(yīng)用抑酸劑預(yù)防消化性潰瘍；呼吸機(jī)管道、濕化器每周更換1次，濕化液每24 h更換1次，及時(shí)清除呼吸機(jī)管路及集水杯的冷凝水；預(yù)防深靜脈血栓形成；合理應(yīng)用抗菌藥物等。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 早發(fā)性VAP相關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo) 每日跟蹤患者的胸部X線正位片、血常規(guī)、體溫、有無呼吸道膿性分泌物、氣管深部分泌物培養(yǎng)結(jié)果、有無肺實(shí)變體征、聽診有無濕啰音等指標(biāo)。根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷是否發(fā)生早發(fā)性VAP，并計(jì)算早發(fā)性VAP發(fā)生率。

1.3.2 其他預(yù)后指標(biāo) 記錄患者的脫機(jī)時(shí)間和死亡人數(shù)，在患者出ICU時(shí)計(jì)算總的機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間及死亡率。

1.4 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》[8]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)(早發(fā)性VAP發(fā)生在機(jī)械通氣≤4 d，晚發(fā)性VAP發(fā)生在機(jī)械通氣≥5 d)：(1)使用呼吸機(jī)48 h之后發(fā)病。(2)與機(jī)械通氣前胸片比較，出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤(rùn)陰影或者顯示新的炎性病變。(3)肺實(shí)變體征和/或有濕啰音，并有下列條件之一者：(1)血WBC計(jì)數(shù)>10.0×109/L或<4.0×109/L，伴/不伴核左移。(2)體溫>38.0℃，呼吸道出現(xiàn)膿性分泌物。(3)發(fā)病后從支氣管分泌物中分離到新的病原體。

2 結(jié)果

三組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較 見表2。

表2 三組患者觀察指標(biāo)比較 例(%)

3 討論

在臨床實(shí)際工作中，插管后患者首次口腔護(hù)理時(shí)間的選擇，通常是根據(jù)臨床具體情況和護(hù)士的工作負(fù)擔(dān)量來確定。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著首次口腔護(hù)理時(shí)間的向后推遲，患者的早發(fā)性VAP發(fā)生率和死亡率逐漸升高。出現(xiàn)這種結(jié)果的原因，可能是由于早期應(yīng)用氯己定行口腔護(hù)理，會(huì)使患者口腔定植菌數(shù)量短期內(nèi)明顯減少，從而減少定植菌誤吸的數(shù)量，進(jìn)一步減少早發(fā)性VAP發(fā)生率和病死率。但是三組患者的早發(fā)性VAP發(fā)生率和病死率差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于本研究樣本量較小，下一步會(huì)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證。本研究發(fā)現(xiàn)，插管后4 h內(nèi)介入首次口腔護(hù)理，可明顯降低患者的機(jī)械通氣時(shí)間和入住ICU時(shí)間，并且隨著首次口腔護(hù)理時(shí)間的向后推遲，患者的機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間逐漸延長(zhǎng)。導(dǎo)致這種結(jié)果出現(xiàn)的原因，考慮是由于早期介入口腔護(hù)理，降低了患者的早發(fā)性VAP發(fā)生率，縮短了患者的上機(jī)時(shí)間，進(jìn)而縮短了患者的機(jī)械通氣時(shí)間和入住ICU時(shí)間。

需要指出的是，插管前行口腔護(hù)理這一情況本研究并未納入，是因?yàn)榭紤]到ICU患者通常病情危急，插管方式多為非計(jì)劃性插管，在插管前行口腔護(hù)理往往會(huì)耽誤搶救時(shí)間。國(guó)外有研究[6]發(fā)現(xiàn)，插管前應(yīng)用氯己定行口腔護(hù)理，在降低早發(fā)性VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)這方面沒有太大的意義。與此同時(shí)，在本研究的I組中，并沒有涉及氣管插管后即刻行口腔護(hù)理這一情況，原因是由于插管后短時(shí)間內(nèi)搶救生命的措施是優(yōu)先考慮的，而且插管后即刻患者的生命體征多數(shù)不平穩(wěn)，這種情況是不適合行口腔護(hù)理的，此考慮與國(guó)外學(xué)者的建議[2]保持一致。在嚴(yán)格執(zhí)行其他集束化干預(yù)措施的基礎(chǔ)上，于插管后4 h內(nèi)介入首次口腔護(hù)理，可以降低患者的早發(fā)性VAP發(fā)生率與病死率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間，最大限度地改善患者的預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 楊慧寧，王鮮平，張娜，等.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病原菌分布及耐藥性研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(3):632-634.

[2] Grap M J，Munro C L，Hamilton V A，et al.Early，single chlorhexidine application reduces ventilator-associated pneumonia in trauma patients[J].Heart Lung,2011,40(5):e115-e122.

[3] Parsons S，Lee C A，Strickert D，et al.Oral care and ventilator-associated pneumonia: an integrated review of the literature[J].Dimens Crit Care Nurs,2013,32(3):138-145.

[4] 盧玉林，陳劍，周友全，等.經(jīng)口氣管插管前口腔清潔對(duì)減少口咽部細(xì)菌黏附的作用[J].中華護(hù)理雜志,2009,44(12):1123-1125.

[5] 趙欣.氣管插管前口腔護(hù)理對(duì)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2010,25(15):1435-1436.

[6] Munro C L，Grap M J，Sessler C N，et al.Preintubation application of oral chlorhexidine does not provide additional benefit in prevention of early-onset ventilator-associated pneumonia[J].Chest,2015,147(2):328-334.

[7] Saravu K，Preethi V，Kumar R，et al.Determinants of ventilator associated pneumonia and its impact on prognosis: A tertiary care experience[J].Indian J Crit Care Med,2013,17(6):337-342.

[8] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1999,22(4):201-203.

The effect of the first time oral care on the incidence of early-onset ventilator-associated pneumonia for patients with endotracheal intubation

Zhai Huiqun1, Xu Li2, Ban Bo2

(1.GraduateSchool,TianjinMedicalUniversity,Tianjin,300070; 2.AffiliatedHospitalofJiningMedicalUniversity,JiningShangdong272000)

Objective To explore the effect of oral care time on the incidence of early-onset ventilator-associated pneumonia of patients with endotracheal intubation.Methods A total of 120 cases of patients with endotracheal intubation in the intensive care unit( ICU )of our hospital were enrolled，and then randomly divided into three groups.The implementation of oral care for the first time in three groups was within 4 h(4 h included) after intubation，4 h～8 h(8 h included)after intubation，8 h～12 h (12 h included) after intubation respectively.Some prognostic indicators in three groups were compared，such as baseline data on admission，incidence of early-onset ventilator-associated pneumonia，duration of mechanical ventilation，length of stay in the intensive care unit and mortality.Results There was significant difference in duration of mechanical ventilation and the length of stay in ICU for the three groups(P<0.05).There was no significant difference in the baseline data，incidence of early-onset ventilator-associated pneumonia and mortality(P>0.05).However，as implementation of oral care for the first time delayed，the incidence of early-onset ventilator-associated pneumonia and mortality are gradually increased.Conclusions The incidence of early-onset ventilator-associated pneumonia and mortality can be reduced by oral care for the first time implemented within 4 h after intubation，and the duration of mechanical ventilation and length of stay in ICU can be shortened.Te prognosis of patients can be obviously improved at the same time.

Endotracheal intubation; Oral care; Ventilator-associated pneumonia

翟慧群(1990-)，女，山東濟(jì)寧，碩士在讀，研究方向：重癥監(jiān)護(hù)，護(hù)理管理

班博，E-mail：banbo2011@163.com

R472

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.06.007

2015-07-23)