陸曉珍++喻文強(qiáng)++周喜漢++何守搞++黃明宜++羅素楨++歐麗

【摘要】目的探討內(nèi)鏡下閉合技術(shù)在醫(yī)源性胃腸穿孔中的應(yīng)用價值和安全性。

方法回顧性分析2014年10月至2016年4月在內(nèi)鏡室實(shí)施醫(yī)源性穿孔修補(bǔ)的患者42例，總結(jié)手術(shù)完成情況及治療效果。

結(jié)果完成42例患者43個部位的穿孔修補(bǔ)，修補(bǔ)成功率為100%，術(shù)后無出血、感染等并發(fā)癥病例，閉合術(shù)后無轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療病例。

結(jié)論內(nèi)鏡下閉合技術(shù)能有效閉合胃腸道穿孔缺損創(chuàng)面，減少穿孔并發(fā)癥所致的影響，降低外科手術(shù)率，為內(nèi)鏡診療提供技術(shù)支持和安全保障。

【關(guān)鍵詞】閉合技術(shù)；穿孔；內(nèi)鏡；并發(fā)癥

中圖分類號：R574.62文獻(xiàn)標(biāo)識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2016.04.015

消化內(nèi)鏡是微創(chuàng)和無創(chuàng)傷性診治消化道等疾病的重要手段，隨著內(nèi)鏡設(shè)備及治療器械的研發(fā)，內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用領(lǐng)域不斷拓寬，同時，內(nèi)鏡因具有直觀性好、創(chuàng)傷小、不改變消化道結(jié)構(gòu)功能等優(yōu)點(diǎn)，臨床需求日益增加。內(nèi)鏡下的診治屬于侵入性操作，總存在穿孔、出血等風(fēng)險，特別是內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)（endoscopic submuucosal dissection，ESD）、內(nèi)鏡全層切除術(shù)（endoscopic fullthickness resection，EFTR）、經(jīng)人體自然腔道內(nèi)鏡術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）等技術(shù)的推廣，穿孔并發(fā)癥發(fā)生概率大。我院自2014年10月采用內(nèi)鏡下閉合技術(shù)的方法修補(bǔ)穿孔，使患者免除了中轉(zhuǎn)外科手術(shù)的痛苦，取得良好效果?，F(xiàn)總結(jié)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2014年10月至2016年4月我院內(nèi)鏡室實(shí)施穿孔修補(bǔ)的患者42例，其中男23例，女19例，年齡22～76（49±27）歲。穿孔原因：診斷性結(jié)腸鏡穿孔2例，結(jié)腸ESD術(shù)中穿孔2例，胃間質(zhì)瘤行內(nèi)鏡全層切除術(shù)38例。穿孔病灶0.5～3.0 cm。

1.2手術(shù)器械

Olympus 260內(nèi)鏡主機(jī)及Olympus GIF Q260J/PCF Q260JI內(nèi)鏡，金屬鈦夾及釋放裝置，Olympus內(nèi)鏡用尼龍繩結(jié)扎器及釋放裝置。

1.3手術(shù)方法

內(nèi)鏡下觀察消化道穿孔缺損創(chuàng)面、大小及有無活動性出血等情況，選擇適宜的閉合方法。在觀察過程中，吸盡消化腔內(nèi)積液，盡量避免消化液進(jìn)入腹腔內(nèi)，增加感染概率，并減少進(jìn)行注水注氣操作，以免擴(kuò)大缺損。①直線式縫合法（見圖1）：準(zhǔn)備好鈦夾裝置，經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道送達(dá)缺損部位附近，緩慢張開鈦夾至最大，根據(jù)缺損具體位置旋轉(zhuǎn)調(diào)整鈦夾方向，以使鈦夾與缺損盡可能呈垂直接觸，確認(rèn)鈦夾跨越缺損部位并接觸兩側(cè)正常黏膜后，內(nèi)鏡操作醫(yī)師持續(xù)吸引的同時，內(nèi)鏡護(hù)士收緊鈦夾夾閉缺損部位，根據(jù)缺損大小，使用數(shù)枚鈦夾從缺損兩端向中心逐漸夾閉，直至完全閉攏。②內(nèi)鏡下荷包縫合術(shù)（Endoscopic pursestring suture，EPSS）（見圖2）：根據(jù)缺損創(chuàng)面大小選擇適宜的尼龍繩，退出內(nèi)鏡，從活檢孔道送入一體式鈦夾，張開鈦夾，輕輕夾持尼龍繩（鈦夾未達(dá)到釋入狀態(tài)）隨內(nèi)鏡送達(dá)缺損創(chuàng)面。調(diào)整尼龍繩和鈦夾至合適角度和方向，務(wù)必使第一枚鈦夾以垂直角度將尼龍繩的遠(yuǎn)端固定在穿孔創(chuàng)面的遠(yuǎn)端，全層夾閉固定。根據(jù)缺損創(chuàng)面大小再使用4～6枚鈦夾分別連同尼龍繩在缺損創(chuàng)面邊緣全層固定一圈。慢慢對釋放裝置進(jìn)行尼龍繩預(yù)收攏，觀察缺損創(chuàng)面閉攏情況，并清點(diǎn)鈦夾數(shù)量，觀察鈦夾是否在位，如果鈦夾倒立，不在消化道內(nèi)腔，可使用活檢鉗進(jìn)行調(diào)整，使所有鈦夾均直立于尼龍繩圈內(nèi)，再慢慢收緊尼龍繩達(dá)到封閉創(chuàng)面的目的。若荷包縫合不牢固，可在荷包周圍再使用鈦夾夾閉。

1.4術(shù)后處理及觀察

術(shù)后置胃腸減壓管，連接負(fù)壓裝置?；颊咝g(shù)后持續(xù)胃腸減壓，禁食3～6天，2周內(nèi)進(jìn)軟食，并少食多餐，密切觀察有無發(fā)熱、腹痛或腹部壓痛等癥狀，必要時使用抗生素。

2結(jié)果

共完成42例患者43個部位的穿孔修補(bǔ)，修補(bǔ)成功率為100%，閉合穿孔用時（從確定穿孔位置到閉合操作結(jié)束）為3.0～14.0（8.5±5.5）min。其中鈦夾直線縫合28處，占總數(shù)的65.1%（28/43）；尼龍繩聯(lián)合鈦夾行荷包縫合15處，占總數(shù)的34.9%（15/43），閉合術(shù)后無出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后1個月內(nèi)鏡復(fù)查，穿孔部位均閉合良好，有5例患者可見鈦夾/尼龍繩殘留，未做特殊處理，無轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療病例。

3討論

穿孔是消化內(nèi)鏡最嚴(yán)重的并發(fā)癥，據(jù)統(tǒng)計，消化道內(nèi)鏡檢查中，胃鏡穿孔率為0.039%，結(jié)腸鏡穿孔率為0.032%；而在消化道內(nèi)鏡下治療手術(shù)中，ESD的穿孔率最高，胃ESD穿孔率為1.2%～9.7%，其中肌層病變的穿孔率在10%以上[1]，食管ESD穿孔率為0.6%～6%，大腸ESD穿孔率為4.7%，由穿孔及穿孔后的相關(guān)并發(fā)癥所致的病死率達(dá)7%，由此導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛屢見不鮮[2]。

對于穿孔的處理，國內(nèi)外有多種不同的方法報道，如生物膠粘堵術(shù)，直接在內(nèi)鏡下噴涂生物蛋白膠之類的醫(yī)用黏合劑，但僅限于微穿孔和易發(fā)生隱匿性穿孔。帶膜支架封堵術(shù)適用于食管穿孔，對于蠕動較快的胃腸道穿孔不適用[3]。多數(shù)胃腸道內(nèi)鏡切除術(shù)后的穿孔可用金屬鈦夾夾閉。但鈦夾的使用僅限于小于10 mm的創(chuàng)面，因?yàn)槟壳扳亰A的最大跨徑不超過15 mm，對于巨大創(chuàng)面（如超過30 mm），單純借助鈦夾常常難于夾閉，為鈦夾使用的禁忌證，且鈦夾只能夾閉消化道黏膜層和黏膜下層，不能夾閉消化壁全層，可能會導(dǎo)致術(shù)后瘺的發(fā)生[4]。近年來對于內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)中的胃腸道全層缺損修補(bǔ)的研究越來越多，推出很多新的縫合材料和器械。2008年，德國推出了OTSC耙狀金屬夾系統(tǒng)，與普通鈦夾相比，OTSC有12 mm的翼展，可咬合更多組織，閉合消化道全層，但OTSC價格昂貴，且不能夾閉胃壁的大缺損，因此性價比不高，適用性不強(qiáng)[5～6]。目前國內(nèi)普遍認(rèn)為，較小的穿孔可通過金屬夾夾閉，較大的穿孔可采用鈦夾聯(lián)合尼龍繩荷包縫合[7]。內(nèi)鏡下荷包縫合術(shù)（EPSS）是2003年在美國奧蘭多舉辦的消化病學(xué)術(shù)周會議上，日本學(xué)者首次介紹的一項(xiàng)用于封閉結(jié)腸EMR術(shù)后巨大黏膜缺損的新方法，該方法是在雙鉗道治療鏡下使用尼龍繩和鈦夾對黏膜缺損實(shí)施邊緣的對攏封閉處理。2012年上海中山醫(yī)院率先使用單腔治療鏡開展EPSS技術(shù)用于胃ESD術(shù)后胃全層缺損修補(bǔ)。

ESD是消化道早癌和黏膜下腫瘤的重要治療方法之一，能夠?qū)Σ≡钸M(jìn)行整塊切除。然而對于病變較大或浸潤至黏膜下層的早癌，由于浸潤深度較深可能使病灶與周圍組織發(fā)生粘連而難以切除，傳統(tǒng)的ESD術(shù)很難在完整切除腫瘤的同時保持漿膜層的完整性，因此，增加了ESD穿孔的概率[8]。特別是起源于固有肌層的黏膜下腫瘤（SMT），以及起源于固有肌層具有惡變潛能的胃腸道間質(zhì)瘤（GIST），在內(nèi)鏡下手術(shù)過程中難于避免穿孔的可能，一般認(rèn)為是內(nèi)鏡治療的禁忌證。隨著內(nèi)鏡器械的發(fā)展和內(nèi)鏡技術(shù)的成熟，<5 cm SMT和超聲內(nèi)鏡提示邊界清楚、無消化道外侵犯和腹腔轉(zhuǎn)移、質(zhì)地均勻的GIST也能行EFTR進(jìn)行切除。通過內(nèi)鏡技術(shù)可直接閉合EFTR術(shù)后創(chuàng)面，使內(nèi)鏡醫(yī)師對切除術(shù)后消化壁穿孔的觀點(diǎn)發(fā)生質(zhì)的改變，由原來的避免穿孔轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃哟┛?，使病灶達(dá)到更好的切除效果[9]。尼龍繩與鈦夾聯(lián)合應(yīng)用，可有效實(shí)現(xiàn)縫合消化道缺損的目的，療效肯定，為內(nèi)鏡手術(shù)的開展提供了技術(shù)支持。尼龍繩及小鈦夾價格較低廉，可閉合較大創(chuàng)面；內(nèi)鏡下操作只要求金屬鈦夾在確定的位置固定尼龍繩，不要求創(chuàng)面兩側(cè)邊緣對位；金屬夾加在黏膜層與漿膜層之間，起到全層縫合作用，縫合更加牢固，避免術(shù)后鈦夾脫落導(dǎo)致的遲發(fā)性穿孔。

通過本組病例，我們有如下經(jīng)驗(yàn)認(rèn)識：①及時發(fā)現(xiàn)穿孔，盡早實(shí)施修補(bǔ)。盡量減少注水注氣的操作，避免擴(kuò)大穿孔，防止污染的液體進(jìn)入腹腔內(nèi)[10]。②對于穿孔小、創(chuàng)面張力低的穿孔（如胃體部、胃底部的小穿孔），可采用鈦夾直線縫合；對于較大的穿孔，縫合創(chuàng)面張力較大時，應(yīng)采用EPSS術(shù)。③內(nèi)鏡下胃腸道全層缺損閉合技術(shù)對操作有較高的要求，醫(yī)護(hù)配合密切程度直接關(guān)系到患者穿孔修補(bǔ)的成功率及修復(fù)時間[7]。要求內(nèi)鏡操作者與手術(shù)助手密切配合，否則鈦夾不能準(zhǔn)確釋放到理想的部位；進(jìn)行尼龍繩套扎操作時，在確保套扎準(zhǔn)確的同時，要避免用力過度導(dǎo)致鈦夾脫落[11]。收攏尼龍繩時操作難度大，收攏過快容易導(dǎo)致創(chuàng)面閉合失敗。④術(shù)后保持必要的胃腸減壓，降低消化道張力，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。⑤穿孔面積過大，內(nèi)鏡下閉合困難時，應(yīng)及時聯(lián)系外科進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)。

綜上所述，內(nèi)鏡下閉合技術(shù)能有效地實(shí)現(xiàn)消化道內(nèi)鏡切除術(shù)后缺損創(chuàng)面的縫合，閉合黏膜缺損，促進(jìn)黏膜創(chuàng)面愈合，最大限度減少穿孔并發(fā)癥所致的影響，降低外科手術(shù)率，降低醫(yī)療糾紛，同時還有助于更廣泛、深入地開展消化道內(nèi)鏡診療技術(shù)，為內(nèi)鏡診療提供安全保障，適宜在臨床上推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]周平紅，姚禮慶，秦新裕.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療胃腸道間質(zhì)瘤[J].中國醫(yī)學(xué)工程，2007，15（12）：945948，953.

[2]沈寒堅，楊小萍，翁春紅，等.食管平滑肌瘤行內(nèi)鏡剝離術(shù)致穿孔醫(yī)療糾紛1例[J].法醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（6）：493494.

[3]陸代梅.消化內(nèi)鏡診療相關(guān)性穿孔[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2014，25（3）：332334.

[4]Kopelman Y， Siersema PD， Bapaye A，et al.Endoscopic fullthickness GI wall resection： current status[J].Gastrointest Endosc，2012，75（1）：165173.

[5]von Renteln D， Schmidt A， Vassiliou MC， et al.Endoscopic fullthickness resection and defect closure in the colon[J].Gastrointest Endosc， 2010，71（7）：1267173.

[6]Voermans RP， Vergouwe F， Breedveld P， et al.Comparison of endoscopic closure modalities for standardized colonic perforations in a porcine colon model[J].Endoscopy， 2011，43（3）：217222.

[7]吳潔，王翔，繆林，等.荷包縫合法閉合胃底間質(zhì)瘤剝離術(shù)所致胃壁缺損的臨床應(yīng)用[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2014，31（10）：597599.

[8]Lee IL， Lin PY， Tung SY，et al.Endoscopic submucosal dissection for the treatment of intraluminal gastric subepithelial tumors originatingfrom the muscularis propria layer[J].Endoscopy，2006，38（10）：10241028.

[9]張銀，范志寧，吳潔，等.內(nèi)鏡下荷包縫合術(shù)用于胃壁切除術(shù)穿孔后創(chuàng)面的閉合[J].中華胃腸外科雜志，2015，18（2）：150154.

[10]胡忠卓.內(nèi)鏡下鈦夾封閉治療醫(yī)源性結(jié)腸穿孔6例分析[J].西南軍醫(yī)，2015，17（5）：521522.

[11]馮春，張旭，房玉亮，等.內(nèi)鏡治療術(shù)中尼龍繩的應(yīng)用價值探討[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2014，8（3）：452455.

（收稿日期：2016-05-29修回日期：2016-08-07）

（編輯：梁明佩）