蔣 茜

腦卒中預(yù)防及護(hù)理的現(xiàn)狀與展望

蔣 茜

概述腦卒中危險(xiǎn)因素、國內(nèi)外預(yù)防現(xiàn)狀，重點(diǎn)綜述了腦卒中預(yù)防及護(hù)理，并對(duì)腦卒中的預(yù)防及其護(hù)理從多方面進(jìn)行展望。

腦卒中；預(yù)防；護(hù)理；現(xiàn)狀；展望

腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病，是目前人類三大死亡原因之一，其有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高和復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)。目前，腦卒中在美國被列為第四大致死性原因。從全球范圍來看，近年腦卒中在發(fā)達(dá)國家的發(fā)病率逐漸下降(發(fā)病率0.112%～0.223%)，而在發(fā)展中國家的發(fā)病率明顯升高(發(fā)病率0.073%～0.165%)，接近發(fā)達(dá)國家水平[1]。隨著人口老齡化的發(fā)展，我國已成為腦卒中高發(fā)國家，發(fā)病率、致殘率、死亡率和復(fù)發(fā)率高，已成為我國國民第一位的死亡原因，其中發(fā)生率以每年8.7%的速度上升，嚴(yán)重危害著人民群眾的生命健康，同時(shí)給病人及其家庭和社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)[2]，而我國對(duì)腦卒中的預(yù)防體系尚處于發(fā)展階段?，F(xiàn)就腦卒中預(yù)防的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀及護(hù)理干預(yù)綜述如下。

1 腦卒中預(yù)防的意義及其危險(xiǎn)因素

1.1 腦卒中預(yù)防的意義 美國每年新增的缺血性腦卒中病人超過69萬人，每年有24萬多人罹患短暫性腦缺血發(fā)作(TIA),每年缺血性腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為3%～4%[3]。目前，腦卒中年復(fù)發(fā)率之所以處于歷史性低點(diǎn)，應(yīng)歸功于預(yù)防性治療方法的發(fā)現(xiàn)，包括抗血小板治療以及有效治療高血壓、心房顫動(dòng)、動(dòng)脈狹窄、高脂血癥等。世界各國腦卒中的防控經(jīng)驗(yàn)表明：針對(duì)腦卒中的危險(xiǎn)因素，采取預(yù)防措施，可有效避免腦卒中的發(fā)生，并且對(duì)已發(fā)病的病人可控制其病情，從而降低腦卒中的發(fā)病率、致殘率、死亡率及復(fù)發(fā)率，最終提高人群的生活質(zhì)量。隨著人們生活質(zhì)量的提高，對(duì)于已發(fā)生腦卒中的病人及其家屬不再滿足于保住性命，更希望因疾病所致的功能障礙能夠得到恢復(fù)或有所改善，生存質(zhì)量進(jìn)一步提高，并回歸社會(huì)及家庭。因此，更需要積極有效的措施預(yù)防其發(fā)生及復(fù)發(fā)。除此之外，現(xiàn)代人的生活習(xí)慣導(dǎo)致腦卒中發(fā)病率逐年增加，以及發(fā)病后的高致殘率現(xiàn)狀。因此，有效的預(yù)防措施對(duì)于沒有患病的人群也希望減小腦卒中發(fā)生的概率，以保持一個(gè)健康的身體。

通常，腦卒中預(yù)防分為一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防。其中一級(jí)預(yù)防針對(duì)從未患過腦卒中的病人，即通過指導(dǎo)全民養(yǎng)成健康的生活方式，預(yù)防腦卒中的發(fā)生；二級(jí)預(yù)防是針對(duì)發(fā)生過腦卒中的病人，通過尋找病因和控制可干預(yù)的危險(xiǎn)因素，預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)。部分研究也將腦卒中預(yù)防分為3級(jí)，除一級(jí)、二級(jí)預(yù)防外，增加三級(jí)預(yù)防，主要是針對(duì)疾病發(fā)生后并發(fā)癥和殘疾進(jìn)行治療和功能康復(fù)，降低致殘率、致死率。

1.2 腦卒中的危險(xiǎn)因素 腦卒中的危險(xiǎn)因素分為可干預(yù)性和不可干預(yù)性兩類[4]。不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素包括性別、年齡、種族、遺傳；可干預(yù)的危險(xiǎn)因素主要包括吸煙、酗酒、少動(dòng)、肥胖、高血壓、糖尿病、血脂異常、心臟病、高同型半胱氨酸(HCY)血癥等。見圖1。

圖1 腦卒中的危險(xiǎn)因素

2 腦卒中的預(yù)防

2.1 一級(jí)預(yù)防 對(duì)于一級(jí)預(yù)防，促進(jìn)公眾健康教育是必要的。加強(qiáng)人群的公共衛(wèi)生教育，教育公眾養(yǎng)成良好的健康習(xí)慣會(huì)大大降低腦卒中的發(fā)生率，包括鼓勵(lì)戒煙、避免酗酒、規(guī)律鍛煉、避免肥胖、降低脂肪和膽固醇攝入等。但個(gè)體之間發(fā)生腦卒中風(fēng)險(xiǎn)存在很大差異，具體措施也不盡相同。2014年《Stroke》發(fā)表了最新版美國心臟協(xié)會(huì)/美國腦卒中協(xié)會(huì)(AHA/ASA)腦卒中一級(jí)預(yù)防指南(2014年)[5]，目前建議并推廣使用腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具(如AHA/ACC CV風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算工具)，用這些工具進(jìn)行腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有助于鑒定能夠從治療依從性干預(yù)手段中獲益的病人以及不能通過單一風(fēng)險(xiǎn)因素治療的病人。且這些計(jì)算工具能提醒臨床醫(yī)生關(guān)注病人可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素(年齡、性別、低出生體重、種族、遺傳因素)，詢問家族史以識(shí)別腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增高的病人；對(duì)于少見遺傳病因的腦卒中病人，建議其行遺傳咨詢。指導(dǎo)病人進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)，它與腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的降低相關(guān)。飲食方面提倡降低鈉攝入，增加鉀攝入，從而降低血壓，推薦DASH(dietary approaches to stop hypertension)飲食，強(qiáng)調(diào)水果、蔬菜和低脂乳制品的攝入，并減少飽和脂肪酸[5]。進(jìn)行血壓的常規(guī)篩查，通過改變生活方式、藥物治療等手段對(duì)高血壓病人進(jìn)行個(gè)體化降壓治療，當(dāng)血壓<140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時(shí)可明顯減少腦卒中的發(fā)生[6]。

2.2 二級(jí)預(yù)防 二級(jí)預(yù)防的關(guān)鍵在于識(shí)別首次腦卒中的發(fā)病機(jī)制，不同病因應(yīng)首選不同的二級(jí)預(yù)防策略。對(duì)于因高血壓導(dǎo)致穿支動(dòng)脈損害，從而導(dǎo)致腔隙性腦梗死以及高血壓性腦出血的病人來說，控制血壓是最重要的預(yù)防措施。對(duì)于有非狹窄性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊病人，口服他汀類藥物、抗血小板藥物則為最有效的二級(jí)預(yù)防措施。對(duì)伴有頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的腦卒中病人而言，受累動(dòng)脈手術(shù)或介入治療應(yīng)為首選。心源性栓塞的病人，在無抗凝藥禁忌情況下，應(yīng)首選口服抗凝藥物治療?？傊?，對(duì)于首次腦卒中病人，進(jìn)行心臟、腦血管、血液方面全面評(píng)價(jià)，以識(shí)別其所有腦卒中危險(xiǎn)因素，有助于制定二級(jí)預(yù)防策略。而病人住院期間也是啟動(dòng)腦卒中二級(jí)預(yù)防的最佳時(shí)間。

2014年AHA/ASA在《Stroke》雜志上發(fā)表了2014年版缺血性腦卒中及短暫性腦缺血發(fā)作的二級(jí)預(yù)防指南。指南中提出了為缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病人預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)全面而又及時(shí)的循證醫(yī)學(xué)建議[7]，包括針對(duì)危險(xiǎn)因素的控制、心源性栓塞的抗栓治療、非心源性腦卒中的抗血小板藥物使用等問題的循證醫(yī)學(xué)建議及一些特殊情況下(如主動(dòng)脈弓粥樣硬化、主動(dòng)脈夾層、卵圓孔未閉、高同型半胱氨酸血癥、高凝狀態(tài)、抗磷脂抗體綜合征等)進(jìn)一步預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)的建議，并增加了對(duì)睡眠呼吸暫停和主動(dòng)脈弓粥樣硬化斑塊、糖尿病前期的干預(yù)。現(xiàn)在更強(qiáng)調(diào)生活方式以及肥胖作為潛在靶點(diǎn)的重要性，越來越多的證據(jù)支持生活方式的修正可以降低血管風(fēng)險(xiǎn)。

目前，指南提出臨床無癥狀的腦卒中是二級(jí)預(yù)防的關(guān)鍵切入點(diǎn)以及預(yù)防點(diǎn)，而腦成像是鑒定臨床無癥狀性腦卒中的證據(jù)[3]。臨床醫(yī)生進(jìn)行無癥狀腦卒中常規(guī)診斷時(shí)應(yīng)詢問病人是否實(shí)行了二級(jí)預(yù)防措施。

3 國內(nèi)腦卒中預(yù)防現(xiàn)狀

2014年中國腦卒中大會(huì)的工作報(bào)告中提到已取得如下成果[8]：一是構(gòu)建了覆蓋全國的腦卒中防控網(wǎng)絡(luò)體系，建立了區(qū)域性防治救治中心。在全國31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計(jì)生委(廳、局)和新疆建設(shè)兵團(tuán)發(fā)展了300余家腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院。二是完善相關(guān)制度，推進(jìn)基地醫(yī)院規(guī)范化建設(shè)。積極開展“腦卒中預(yù)防/篩查門診”和“腦卒中隨訪門診建設(shè)”；推進(jìn)腦卒中急診綠色通道的建設(shè)；推行多學(xué)科聯(lián)合腦卒中診治，積極開展腦卒中中心、腦卒中單元的制度化建設(shè)；努力推動(dòng)多種腦卒中診療技術(shù)的臨床應(yīng)用。三是兩個(gè)醫(yī)改專項(xiàng)穩(wěn)步推進(jìn)。四是數(shù)據(jù)庫建設(shè)與管理進(jìn)一步完善。五是健康宣教廣泛開展。六是積極開展貧困救助活動(dòng)。目前國內(nèi)已有《腦卒中篩查與防治指導(dǎo)規(guī)范(試行)》指導(dǎo)腦卒中的預(yù)防[9]，圖2為規(guī)范中提到的腦卒中篩查與防治體系基本框架。

圖2 腦卒中篩查與防治體系構(gòu)建圖

4 腦卒中預(yù)防中的護(hù)理干預(yù)

4.1 護(hù)理干預(yù)的意義 腦卒中預(yù)防的護(hù)理干預(yù)是一種對(duì)腦卒中病人經(jīng)濟(jì)、快捷、簡便的管理方法，通過護(hù)理人員的干預(yù)，改善病人對(duì)腦卒中預(yù)防的態(tài)度，從而直接影響行為方式的改變，提高病人預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)的自我健康照護(hù)管理能力。積極有效的護(hù)理措施不僅可以減少腦卒中并發(fā)癥的發(fā)生，降低致殘率，而且減少腦卒中病人的復(fù)發(fā)率，提高病人的生活質(zhì)量。因此，護(hù)士給予腦卒中病人全面的健康教育，將有理論依據(jù)的經(jīng)驗(yàn)提供給病人，有利于病人建立健康的生活方式和規(guī)范用藥，從而減少腦卒中的發(fā)生及復(fù)發(fā)。

4.2 腦卒中危險(xiǎn)因素的評(píng)估 (見圖3)

圖3 腦卒中危險(xiǎn)因素評(píng)估

4.3 護(hù)理干預(yù)方法

4.3.1 生活起居

4.3.1.1 戒煙 吸煙可使腦卒中的危險(xiǎn)度增加，是缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素之一。此外，長期被動(dòng)吸煙也可增加腦卒中的發(fā)病危險(xiǎn)。向病人宣教必須戒煙，同時(shí)動(dòng)員家屬戒煙，盡量避免被動(dòng)吸煙，以減少被動(dòng)吸煙的危害。戒煙途徑包括宣教勸說、尼古丁替代產(chǎn)品、口服戒煙藥等。

4.3.1.2 適量飲酒 大量飲酒增加腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，可導(dǎo)致乙醇誘發(fā)性高血壓、血液的高凝狀態(tài)、心肌梗死后心房顫動(dòng)、胰島素抵抗及代謝綜合征。因此，要杜絕或減少酗酒者的飲酒量，非飲酒者不建議飲酒。

4.3.1.3 控制情緒 腦卒中病人易出現(xiàn)抑郁、焦慮等負(fù)性情緒，其中抑郁發(fā)病率為20%～60%[10]，焦慮發(fā)病率為3%～34%[11]。病人情緒不佳會(huì)影響疾病預(yù)后，護(hù)士應(yīng)了解病人的心理狀態(tài)，幫助病人樹立新的生活目標(biāo)。一方面，護(hù)士給予病人心理疏導(dǎo)，以喚起病人的積極情緒，改善或消除負(fù)性情緒；另一方面，指導(dǎo)病人自身調(diào)節(jié)情緒，囑病人平臥，微閉雙眼，上肢放于身體兩側(cè)，讓病人握拳、松拳，深吸氣、慢呼氣，并囑病人聽舒緩的音樂，以穩(wěn)定情緒。

4.3.1.4 維持合適的體重 體重指數(shù)(BMI)的增加會(huì)加快腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。BMI應(yīng)控制在18.5kg/m2～24.9 kg/m2[12]，BMI在25.0 kg/m2～29.0 kg/m2為超重，BMI>30.0 kg/m2為肥胖[5]。加拿大阿爾伯塔省腦卒中策略——腦卒中二級(jí)預(yù)防建議所有超重的缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的病人減肥,維持BMI在18.5kg/m2～24.9 kg/m2,女性腰圍<88 cm，男性腰圍<102 cm[12]。

4.3.1.5 睡眠 有學(xué)者指出腦卒中會(huì)導(dǎo)致病人睡眠結(jié)構(gòu)的改變以及睡眠質(zhì)量的降低，從而加重了病人神經(jīng)功能損傷以及治療后認(rèn)知障礙的加劇。睡眠障礙與病人的日常生活活動(dòng)能力、神經(jīng)功能缺損程度等因素密切相關(guān)，改善睡眠有助于病人的神經(jīng)功能缺損康復(fù)和生存質(zhì)量提高。首先，盡可能消除各種不利于病人睡眠的因素；其次培養(yǎng)病人良好的睡眠習(xí)慣。具體措施：首先，避免飲酒、飲茶和含咖啡因的飲品，睡前不大量飲水，以減少夜尿；其次，調(diào)節(jié)病房的溫度、光線和聲響，使病人感到舒適，消除影響睡眠的軀體不適；第三，指導(dǎo)病人每天進(jìn)行放松訓(xùn)練(將注意力集中于一個(gè)愉快的想象主題，系統(tǒng)性地緊張和放松全身各主要肌群的訓(xùn)練方法)，入睡前培養(yǎng)其平穩(wěn)松弛的心態(tài)等；最后，給予藥物治療，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的鎮(zhèn)靜藥物。

4.3.2 飲食 合理膳食，進(jìn)食低鹽、低脂、富含維生素及纖維素的食物，減少飽和脂肪酸，增加多烯脂肪酸，避免暴飲暴食及過飽進(jìn)食，提倡葷素搭配，控制動(dòng)物脂肪攝入，限制食物中的膽固醇含量。

4.3.3 運(yùn)動(dòng) 美國醫(yī)學(xué)博士Goldstein等[13]研究證實(shí)：保持適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可使腦卒中發(fā)病率降低20%，高活動(dòng)量可使腦卒中發(fā)病率降低27%。運(yùn)動(dòng)可以降低血壓，升高高密度脂蛋白膽固醇，降低低密度脂蛋白膽固醇，從而預(yù)防動(dòng)脈硬化，降低腦卒中復(fù)發(fā)。因此，根據(jù)病人的身體情況適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，對(duì)有能力進(jìn)行體力活動(dòng)的病人，養(yǎng)成每日運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣；對(duì)肢體運(yùn)動(dòng)障礙的病人，每日進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

4.3.4 心理護(hù)理 腦卒中病人不僅軀體功能喪失，而且會(huì)導(dǎo)致一系列心理障礙，如焦慮、抑郁和激惹等。腦卒中后的心理障礙不僅增加了病人的精神痛苦，而且負(fù)性情緒會(huì)嚴(yán)重影響軀體疾病的臨床康復(fù)及預(yù)后，導(dǎo)致生存質(zhì)量下降。對(duì)腦卒中病人采取積極的早期心理護(hù)理，可使其盡早進(jìn)入心理康復(fù)良性循環(huán)。一方面對(duì)腦卒中病人多關(guān)心、多傾聽、多照顧、多溝通，激發(fā)病人的主觀能動(dòng)性，減輕病人的恐懼、焦慮等心理，鼓勵(lì)病人對(duì)生活的熱愛和戰(zhàn)勝疾病的信心；另一方面向腦卒中病人家屬講解情感支持的重要性，幫助家屬正確認(rèn)識(shí)腦卒中，使家屬能夠主動(dòng)關(guān)心、愛護(hù)、幫助病人，同時(shí)還要關(guān)注家屬的心理，因?yàn)樗麄冃枰ㄙM(fèi)更多的時(shí)間輔助病人的日?；顒?dòng)，這給他們自身的健康和日常生活帶來更多的不利影響，因此及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人家屬的不良情緒并給予疏導(dǎo)、安慰、支持及幫助也很重要，避免影響腦卒中病人的情緒，使腦卒中病人家屬能夠盡快進(jìn)入支持配合醫(yī)療、護(hù)理的角色。

4.3.5 用藥指導(dǎo) 腦卒中病人需長期服藥，因此在病人用藥治療過程中，護(hù)理人員要告知病人藥物的作用、不良反應(yīng)、用藥注意事項(xiàng)，嚴(yán)格遵照醫(yī)囑服藥，不能擅自停藥或減藥。因應(yīng)用抗凝、抗血小板聚集藥物，會(huì)定期抽血檢查，所以要告知病人并取得其配合。護(hù)理人員通過對(duì)病人用藥行為的監(jiān)督、指導(dǎo)、教育，能夠提高病人長期服藥的依從性。

4.3.6 康復(fù)訓(xùn)練 早期康復(fù)訓(xùn)練可顯著降低腦卒中病人病死率及致殘率，首次腦卒中后未用或未堅(jiān)持康復(fù)治療者，缺血性腦卒中復(fù)發(fā)率較高，說明腦卒中后的康復(fù)治療對(duì)預(yù)防缺血性腦卒中復(fù)發(fā)有一定的意義?？祻?fù)訓(xùn)練可促進(jìn)腦卒中病人日常生活能力的恢復(fù)，提高病人的生活質(zhì)量，護(hù)理人員應(yīng)配合康復(fù)師指導(dǎo)病人積極地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容包括日常生活活動(dòng)訓(xùn)練、語言功能訓(xùn)練、肢體功能訓(xùn)練、認(rèn)知功能康復(fù)等。

4.3.7 出院指導(dǎo) 做好出院指導(dǎo)有助于減少腦卒中復(fù)發(fā)，并可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理腦卒中的復(fù)發(fā)先兆。出院指導(dǎo)內(nèi)容有：合理膳食；適量運(yùn)動(dòng)；遵醫(yī)囑按時(shí)、按量服藥；定期監(jiān)測(cè)血壓；按醫(yī)生要求復(fù)診，如出現(xiàn)不適應(yīng)立即就診；繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練，包括肢體功能和語言功能鍛煉。

4.3.8 家庭訪視 有研究對(duì)腦卒中病人的隨訪發(fā)現(xiàn)：進(jìn)行個(gè)體化強(qiáng)化教育及行為干預(yù)，病人的不良生活方式改善有明顯提高[14]。通過家庭訪視，與腦卒中病人及家屬建立長期的隨訪關(guān)系，加強(qiáng)對(duì)腦卒中病人及家屬的疾病知識(shí)宣教，讓病人及家屬了解腦卒中及腦卒中發(fā)病的危險(xiǎn)因素，引起足夠重視，并積極主動(dòng)地采取防范措施。訪視內(nèi)容包括心理咨詢、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、生活指導(dǎo)、腦卒中危險(xiǎn)因素評(píng)估、腦卒中健康知識(shí)宣教等。目的在于了解出院后腦卒中病人的遵醫(yī)行為、生活方式現(xiàn)狀等，給予評(píng)價(jià)并找出相應(yīng)措施提高病人的依從性，減少腦卒中的復(fù)發(fā)。

5 展望

隨著慢性病發(fā)病年齡的提前和人口老齡化趨勢(shì)的加速，不僅腦卒中防控的形勢(shì)更加嚴(yán)峻，而且它的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也是我國目前的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、政府社會(huì)的投入、家庭承受能力所難以應(yīng)對(duì)的。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為：腦卒中只是人體衰老的一種結(jié)果，它不可避免地會(huì)導(dǎo)致死亡或嚴(yán)重殘疾。但是，在過去20年里，越來越多的證據(jù)已經(jīng)顛覆了這種認(rèn)識(shí)[15]。更有效的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防策略、更好地識(shí)別最高危和最需要積極干預(yù)的人群、在腦卒中發(fā)病后立即采取有效的干預(yù)措施進(jìn)一步證明腦卒中是一種可以防治的疾病。

5.1 構(gòu)建腦卒中篩查與防治體系 腦卒中預(yù)防首先需要明確預(yù)防對(duì)象。目前國內(nèi)已有腦卒中預(yù)防指南和篩查流程，一些醫(yī)院也建立了腦卒中?？崎T診。但是，仍要基于病人主動(dòng)就診才能發(fā)揮其作用，而未發(fā)病的腦卒中高危人群一般沒有明顯癥狀，無法得到篩查及防治服務(wù)。這樣的人群數(shù)量龐大，是腦卒中預(yù)防的重點(diǎn)。高危人群篩查得不到保障，會(huì)直接影響腦卒中預(yù)防工作的開展。促進(jìn)篩查工作的推廣需要從普通人群和醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)兩方面著手，共同構(gòu)建腦卒中篩查與防治體系。對(duì)于普通人群，醫(yī)院需要加大腦卒中知識(shí)的宣傳教育，護(hù)士需要協(xié)助醫(yī)生做好宣教工作，讓更多的人了解腦卒中、重視腦卒中，并鼓勵(lì)人們定期進(jìn)行體檢。對(duì)于醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，應(yīng)將腦卒中篩查納入常規(guī)體檢項(xiàng)目并加強(qiáng)重視，護(hù)士需要掌握必要的篩查護(hù)理技術(shù)，最終提高全民腦卒中的有效篩查率。

5.2 多科室、跨學(xué)科合作 腦卒中的發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、致殘率高，涉及的基礎(chǔ)疾病有高血壓、糖尿病、高脂血癥等，不僅僅是神經(jīng)科醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)，應(yīng)推廣神經(jīng)科以外的科室，如內(nèi)分泌科、心血管等醫(yī)師共同承擔(dān)起腦卒中高危病人的篩查、預(yù)防和腦卒中病人的救治重任。腦卒中的防治需要多學(xué)科的醫(yī)生參與，包括流行病學(xué)、基礎(chǔ)科學(xué)、神經(jīng)科、心血管科、神經(jīng)康復(fù)、神經(jīng)影像、重癥監(jiān)護(hù)等。這些醫(yī)師能夠管理門診、病房、監(jiān)護(hù)室的腦卒中和隱源性腦卒中病人。同時(shí)增加對(duì)腦卒中?？谱o(hù)士的培養(yǎng)，壯大腦卒中護(hù)理隊(duì)伍，構(gòu)建跨學(xué)科腦卒中專科團(tuán)隊(duì)。

5.3 加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的腦卒中防治能力 原國家衛(wèi)生部副部長王隴德院士指出重視高危人群在社區(qū)醫(yī)院的預(yù)防，是腦卒中防治的關(guān)鍵。社區(qū)醫(yī)院不僅可以兼顧健康教育和早期篩查的重要職責(zé)，而且可以成為腦卒中高危人群、卒中后病人日常健康管理的重要一環(huán)。一項(xiàng)對(duì)北京社區(qū)醫(yī)護(hù)人員腦卒中復(fù)發(fā)防治知識(shí)水平的調(diào)查結(jié)果顯示：北京社區(qū)醫(yī)護(hù)人員尚不完全具備系統(tǒng)管理腦卒中病人的能力，他們的腦卒中復(fù)發(fā)防治知識(shí)水平有待進(jìn)一步提高[16]。由此，應(yīng)加大對(duì)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的腦卒中預(yù)防知識(shí)的培訓(xùn)力度，提高對(duì)腦卒中防治的認(rèn)識(shí)及相關(guān)專業(yè)知識(shí)水平，轉(zhuǎn)變輕預(yù)防、重治療的觀念，重視預(yù)防工作。社區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟練地掌握引起腦卒中的高危因素及防控措施，并對(duì)存在高危因素的人群進(jìn)行健康教育，同時(shí)干預(yù)可控制的危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防腦卒中的發(fā)生。

5.4 有效干預(yù)人群的不良生活習(xí)慣 據(jù)國內(nèi)外大量科學(xué)資料證明，近代威脅人類健康和生命的多種疾病中，最嚴(yán)重的并非由細(xì)菌、病毒等微生物引起，而是由不健康、不科學(xué)的生活方式和環(huán)境因素造成的[17]。長期負(fù)擔(dān)精神壓力、抽煙、酗酒、不健康飲食、睡眠不足、缺乏運(yùn)動(dòng)等是當(dāng)前較常見的不良生活習(xí)慣。而在這些不良生活習(xí)慣中，吸煙、飲酒更為嚴(yán)重。以吸煙為例：吸煙是世界八大死因中的6種死因的危險(xiǎn)因素，世界衛(wèi)生組織2009年發(fā)表的公報(bào)稱：全球每年至少有500萬人死于吸煙所導(dǎo)致的各種疾?。恢袊?008年的調(diào)查結(jié)果顯示我國15歲及以上人口男性吸煙率高達(dá)48%[18]。國內(nèi)外研究均表明生活方式的改善可以預(yù)防80%的腦卒中[18]。故應(yīng)動(dòng)員全社會(huì)人員參與，在社區(qū)人群中采用綜合性控?zé)煷胧?duì)吸煙者進(jìn)行干預(yù)，如戒煙咨詢、尼古丁替代療法、心理輔導(dǎo)、口服戒煙藥等。護(hù)士需要在腦卒中預(yù)防宣教工作中突出對(duì)人群不良生活習(xí)慣的干預(yù)，指導(dǎo)其選擇健康的生活方式(不吸煙、多進(jìn)食水果、蔬菜和低脂食物、適量飲酒、規(guī)律性鍛煉保持正常體重)可能減少80%首次腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)(與不采取這些措施相比)[19]。

5.5 控制肥胖 據(jù)美國《華爾街日?qǐng)?bào)》網(wǎng)站2014年5月30日?qǐng)?bào)道，美國華盛頓大學(xué)健康指標(biāo)與評(píng)估所的一項(xiàng)研究表明，過去30年里中國肥胖率急劇上升，導(dǎo)致4 600萬成人“肥胖”、3億人“超重”?！读~刀》上發(fā)布的研究報(bào)告分析了188個(gè)國家人口的體重趨勢(shì)，發(fā)現(xiàn)超過28%的中國成年男性和27%的成年女性體重“超重”或“肥胖”[20]。肥胖容易催生各類基礎(chǔ)病，也是腦卒中發(fā)病的危險(xiǎn)因素之一。健康的飲食結(jié)構(gòu)和良好的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣可有效控制肥胖的發(fā)生。我國的一項(xiàng)調(diào)查表明：過去幾十年間，國民動(dòng)物性食物的消費(fèi)量明顯上升，谷類消費(fèi)量呈下降趨勢(shì)，而且早已超出世界衛(wèi)生組織推薦的上限。我國水果攝入量也明顯不足。大城市居民的平均健康狀況更加堪憂。采用健康飲食，保持低糖、低鹽、低動(dòng)物脂肪、低膽固醇，增加蔬菜、水果的攝入有益于腦卒中的預(yù)防。另據(jù)調(diào)查：我國經(jīng)常參加鍛煉的人口比例不高，1982年為22%，2008年也僅為23.5%，這種不良趨勢(shì)，引致超重和肥胖的人口大量增加。這20年間我國人口超重率上升39%，肥胖率上升了97%[18]。合理運(yùn)動(dòng)可降低血糖、血脂和血壓，減輕體重和增加免疫力。醫(yī)護(hù)人員需要掌握疾病與飲食和運(yùn)動(dòng)關(guān)系的必要知識(shí)，了解病人的基本情況并有針對(duì)性地提出飲食改善計(jì)劃和運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。以飲食與運(yùn)動(dòng)結(jié)合的干預(yù)方式控制高危人群的肥胖，能降低腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。

5.6 應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具 存在腦卒中高危因素而從未發(fā)病的潛在病人數(shù)量龐大，如何從篩查對(duì)象中將他們識(shí)別出來是確定腦卒中預(yù)防范圍不可或缺的一環(huán)。目前有一些可參考的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，但國內(nèi)沒有統(tǒng)一的篩查標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)高危因素的評(píng)價(jià)不統(tǒng)一會(huì)出現(xiàn)漏篩和誤判，而且還會(huì)影響干預(yù)方案的制定和干預(yù)效果。借鑒國外已有的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估手段和標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合國內(nèi)情況和特點(diǎn)設(shè)計(jì)出符合國內(nèi)人群的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。對(duì)未發(fā)病的潛在病人進(jìn)行常規(guī)性的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較高的病人需要進(jìn)行周期性復(fù)查和健康追蹤。這些計(jì)算工具能夠提醒臨床醫(yī)生與病人可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。只有早期、準(zhǔn)確識(shí)別出腦卒中高危病人，才能有針對(duì)性地選擇預(yù)防和治療手段。醫(yī)務(wù)人員需要了解并掌握評(píng)估工具的使用方法，護(hù)士配合醫(yī)生對(duì)人群進(jìn)行評(píng)估，為廣大人民群眾提供準(zhǔn)確、標(biāo)準(zhǔn)的篩查服務(wù)，獲得可信的數(shù)據(jù)用以指導(dǎo)防治工作。

5.7 培養(yǎng)腦卒中?？谱o(hù)理人員 隨著社會(huì)老齡化的發(fā)展，腦卒中發(fā)病人數(shù)逐年遞增，護(hù)理人員的主要精力多集中在對(duì)病人的護(hù)理上，少有專門關(guān)注未發(fā)病人群的護(hù)理單元；擴(kuò)大腦卒中護(hù)理人員的數(shù)量和質(zhì)量會(huì)對(duì)此類疾病起到有效的預(yù)防作用。有效的防治工作，可使腦卒中可防可控，關(guān)注腦卒中，立即行動(dòng)，早篩查、早治療、早康復(fù)，降低發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、致殘率及死亡率。目前，國內(nèi)普遍以神經(jīng)科護(hù)士為主承擔(dān)相應(yīng)的護(hù)理工作。但是腦卒中病因復(fù)雜、涉及多個(gè)學(xué)科，而且需要從篩查、防治到康復(fù)的持續(xù)護(hù)理，所以應(yīng)該設(shè)置專門的護(hù)理崗位。腦卒中專職護(hù)士除了需要具備神經(jīng)科?？苹A(chǔ)外，還應(yīng)掌握流行病學(xué)、心血管、影像、重癥監(jiān)護(hù)、康復(fù)等相關(guān)知識(shí)與技能，并有一定的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。從事腦卒中護(hù)理的人員應(yīng)專崗專責(zé)，使腦卒中的預(yù)防和護(hù)理更加系統(tǒng)化和專業(yè)化。

5.8 腦卒中病人的延伸護(hù)理 腦卒中發(fā)病急、病情進(jìn)展快、死亡率和致殘率高，一旦發(fā)病，部分病人需要較頻繁、長久的治療與護(hù)理，僅在醫(yī)院就診不足以滿足所有病人的需求；因此，這類病人的康復(fù)可向社區(qū)和家庭延伸。加強(qiáng)腦卒中病人護(hù)理的延續(xù)性，將腦卒中病人的醫(yī)療服務(wù)延伸到院外，通過?？谱o(hù)士家庭指導(dǎo)，與腦卒中病人及家屬建立長期的隨訪關(guān)系；加強(qiáng)對(duì)腦卒中病人及家屬疾病知識(shí)的宣教，讓病人及家屬了解腦卒中發(fā)病機(jī)制及其危險(xiǎn)因素，引起其足夠重視，并積極主動(dòng)地采取防范措施。訪視內(nèi)容包括心理咨詢、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、生活指導(dǎo)、腦卒中危險(xiǎn)因素評(píng)估、腦卒中健康知識(shí)宣教等。?？谱o(hù)士還應(yīng)了解出院后腦卒中病人的遵醫(yī)行為、生活方式等，給予評(píng)價(jià)并找出相應(yīng)措施提高病人的依從性，減少腦卒中的復(fù)發(fā)。重視并加強(qiáng)社區(qū)腦卒中病人護(hù)理，與社區(qū)醫(yī)院建立協(xié)作關(guān)系，定期對(duì)社區(qū)護(hù)理人員進(jìn)行腦卒中疾病相關(guān)的培訓(xùn)及護(hù)理指導(dǎo)，并對(duì)工作進(jìn)行監(jiān)督和考核，針對(duì)出現(xiàn)的問題給予其指導(dǎo)意見，提高社區(qū)對(duì)腦卒中病人的預(yù)防護(hù)理能力和病人的康復(fù)率。

5.9 重視腦卒中的預(yù)防護(hù)理研究 由于腦卒中預(yù)防和護(hù)理在國內(nèi)尚處于發(fā)展階段，很多護(hù)理理論和方法都沒有形成。所以，專科護(hù)理人員需要在其護(hù)理崗位上安排資源進(jìn)行相關(guān)的護(hù)理研究工作。通過合理設(shè)定康復(fù)組和對(duì)照組，制定詳細(xì)的腦卒中預(yù)防護(hù)理內(nèi)容，針對(duì)各種癥狀和健康指標(biāo)給予相應(yīng)的護(hù)理建議與計(jì)劃，制定健康追蹤表，安排定期體檢和指導(dǎo)康復(fù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分析護(hù)理結(jié)果并對(duì)比差異，總結(jié)腦卒中護(hù)理方法的臨床效果，是今后腦卒中防治護(hù)理的發(fā)展方向。此外，協(xié)助完善及維護(hù)腦卒中危險(xiǎn)因素評(píng)估量表，并依照量表開展工作，同時(shí)還需要對(duì)詳細(xì)的護(hù)理方法與理論做持續(xù)的改進(jìn)工作。

6 小結(jié)

腦卒中嚴(yán)重危害著人民群眾的生命健康和生活質(zhì)量，給病人、家庭、社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)，已經(jīng)成為我國重大的公共衛(wèi)生問題，從廣大人群到醫(yī)療機(jī)構(gòu)都未得到足夠的重視，所以應(yīng)從醫(yī)患雙方同時(shí)開展工作，轉(zhuǎn)變重治療、輕預(yù)防的觀念。腦卒中預(yù)防工作的全面開展不僅需要醫(yī)護(hù)人員從專業(yè)角度積極科研和實(shí)踐，還需要醫(yī)療體系相關(guān)各組織及病人、家屬與未發(fā)病人群的參與。首先，社會(huì)各方面需要對(duì)病情影響和預(yù)防給予足夠重視，需要積極開展公共衛(wèi)生教育。其次，醫(yī)護(hù)人員需要以更專業(yè)的做法提供預(yù)防措施。再者，人們需要增強(qiáng)對(duì)自身的健康責(zé)任，關(guān)注腦卒中的早期預(yù)防和護(hù)理。最后，腦卒中需要在醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)上構(gòu)建系統(tǒng)化的管理與護(hù)理方法體系才能實(shí)現(xiàn)有效預(yù)防的目的。充分做好腦卒中的預(yù)防工作可以降低發(fā)病率，改善廣大人群的健康狀況，并降低腦卒中對(duì)醫(yī)療資源的過量占用。

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(本文編輯李亞琴)

Status quo and prospects of stroke prevention and its nursing care

Jian Qian

(Chinese Academy of Medical Sciences & Peking Union Medical College，Beijing 100730 China)

It summarized the risk factors of stroke and the status quo of stroke prevention in both China and in abroad.It mainly reviewed the prevention and nursing care of stroke patients.Moreover,it looked forward stroke prevention and nursing care in the future from multiple aspects.

stroke;prevention;nursing care;status quo;prospect

蔣茜，主管護(hù)師，本科，單位：100730，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院。

R473.74

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.01.003

1009-6493(2017)01-0007-07

2015-09-28；

2016-10-16)

引用信息 蔣茜.腦卒中預(yù)防及護(hù)理的現(xiàn)狀與展望[J].護(hù)理研究，2017，31(1)：7-13.