滕敬華，鐘慧琴，李小力

外周靜脈留置針應(yīng)用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器封管與肝素鈉溶液封管效果的Meta分析

滕敬華，鐘慧琴，李小力

[目的]評價預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器在外周靜脈留置針封管中的應(yīng)用效果。[方法]計算機(jī)檢索中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方科技期刊全文數(shù)據(jù)庫及維普期刊資源整合服務(wù)平臺，收集關(guān)于外周靜脈留置針應(yīng)用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器封管與肝素鈉溶液封管效果比較的隨機(jī)對照試驗，對納入研究進(jìn)行數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評價后，采用RevMan 5.2軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。[結(jié)果]共納入13項研究，合計1 773例病人。Meta分析顯示： 兩組堵管發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.50，95%CI(0.34,0.74)，P=0.000 4]；兩組留置針回血發(fā)生率、局部外滲發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.33，P=0.44)；兩組靜脈炎發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.36，95%CI(0.21,0.64)，P=0.000 5]；兩組留置針平均留置時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=0.90，95%CI(0.09,1.72)，P=0.03]；兩組留置針封管操作時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-11.86，95%CI(-13.08,-10.63)，P<0.000 01]。[結(jié)論]留置外周靜脈留置針時應(yīng)用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器封管，在降低堵管率、靜脈炎發(fā)生率和延長留置針留置時間及縮短護(hù)士封管操作時間方面優(yōu)于應(yīng)用肝素鈉溶液封管，在降低回血率、外滲率方面，兩者優(yōu)劣相當(dāng)。

外周靜脈留置針；封管；預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器；肝素鈉；Meta分析；堵管；靜脈炎；留置時間

靜脈留置針又稱套管針，由不銹鋼針芯、軟套管和塑料針座組成，主要用于短期靜脈輸液治療。靜脈留置針具有操作簡單、對血管刺激性小、可留置多日、減少病人穿刺痛苦等特點，目前已成為應(yīng)用最廣泛的穿刺工具之一[1]。孫紅等[2]對全國部分三級甲等醫(yī)院靜脈治療護(hù)理現(xiàn)狀調(diào)查分析顯示：99.3%的醫(yī)院在進(jìn)行靜脈穿刺時選用靜脈留置針。然而，由于靜脈留置針技術(shù)屬于侵入性操作，在使用過程中可能會發(fā)生堵管、脫管、液體外滲、靜脈炎、感染等并發(fā)癥，從而影響留置時間及治療，給病人及醫(yī)護(hù)人員造成極大困擾[3]。有效的封管是防止靜脈留置針堵塞、延長置管時間、減少病人反復(fù)穿刺的痛苦及不必要費用的重要保障[4]，而選擇適宜的封管液是有效封管的關(guān)鍵。目前，臨床上使用的封管液主要有傳統(tǒng)的人工抽吸肝素鈉溶液或生理鹽水及新興的一次性預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器。但到底哪種封管液封管效果更好，既能延長留置針留置時間、減少留置針相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，又能減少護(hù)士操作時間，尚無定論。因此，本研究系統(tǒng)評價了新型封管液(預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器)與傳統(tǒng)人工抽吸肝素鈉溶液的封管效果，旨在為臨床選擇合適的封管液提供證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究對象 所有需要采用靜脈留置針輸液的病人，留置針及肝素帽相同，采用常規(guī)穿刺方法及固定技術(shù)。

1.1.2 研究類型 隨機(jī)對照試驗(RCT)，無論是否采用分配隱藏或盲法。

1.1.3 干預(yù)措施 A組(試驗組)采用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器封管，B組(對照組)采用人工配制的肝素鈉溶液封管。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 包括堵管發(fā)生率、回血發(fā)生率、局部外滲發(fā)生率、局部靜脈炎發(fā)生率、留置針平均留置時間、平均封管操作時間。納入文獻(xiàn)中含其中兩項即可。

1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) 研究對象為嬰幼兒及不宜使用肝素鈉者、留置針留置在深靜脈者。

1.3 檢索策略 兩名研究者獨立檢索公開發(fā)表的中文文獻(xiàn)，以“靜脈留置針、封管液、預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器、肝素鈉”為主要檢索詞，電子檢索中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方科技期刊全文數(shù)據(jù)庫及維普期刊資源整合服務(wù)平臺。檢索時限為數(shù)據(jù)庫建庫時間至2015年12月26日。同時，通過所獲文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)及關(guān)聯(lián)文獻(xiàn)進(jìn)一步進(jìn)行追蹤檢索。對于試驗報告不詳或資料缺乏的研究，通過信件與作者聯(lián)系，盡量獲取詳盡的資料。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 由兩名學(xué)習(xí)過循證護(hù)理學(xué)的研究者首先對所有文獻(xiàn)獨立進(jìn)行質(zhì)量評價，然后經(jīng)討論達(dá)成共識，決定文獻(xiàn)的納入與排除，并確定納入文獻(xiàn)的證據(jù)等級；若存在分歧，由第3人參與討論后決定。文獻(xiàn)質(zhì)量評價按照《Cochrane干預(yù)措施系統(tǒng)評價手冊》(2011版)[5]中的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 采用RevMan 5.2軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。首先通過χ2檢驗判斷同類研究間是否存在異質(zhì)性。若P>0.1,I2<50%,可認(rèn)為各研究間具有同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P<0.1,I2>50%,則認(rèn)為研究間存在異質(zhì)性，通過尋找異質(zhì)性來源并處理后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。如P<0.1且無法判斷異質(zhì)性來源時，不進(jìn)行Meta分析，只進(jìn)行描述性分析。計數(shù)資料采用比值比(OR)及其95%CI為效果分析統(tǒng)計量，計量資料采用加權(quán)均方差(WMD)或標(biāo)準(zhǔn)化均方差(SMD)及其95%CI作為效果分析統(tǒng)計量。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索出相關(guān)文獻(xiàn)112篇，剔除各數(shù)據(jù)庫中重復(fù)文獻(xiàn)及明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)83篇，初步納入文獻(xiàn)29篇。通過閱讀全文及質(zhì)量評價，最終納入研究文獻(xiàn)13篇，包括1 773例病人。納入研究文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入研究文獻(xiàn)的基本特征

2.2 納入研究的質(zhì)量評價 納入的13篇文獻(xiàn)[6-18]均為隨機(jī)對照試驗，其中3篇[7,15,17]提及隨機(jī)的具體方法，有一項研究[17]隨機(jī)方法正確。納入研究均未報告盲法及分配隱藏情況。所有納入研究均提供了完整的結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)，均未選擇性報告研究結(jié)果。13項[6-18]研究均不清楚其他偏倚情況。納入研究均報告了組間可比性(P>0.05)。質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

表2 納入研究的質(zhì)量學(xué)評價

2.3 Meta分析結(jié)果 本研究以堵管率、回血發(fā)生率、局部外滲率、局部靜脈炎發(fā)生率、留置針平均留置時間、平均封管操作時間為結(jié)局指標(biāo)，對納入研究進(jìn)行評價分析。

2.3.1 堵管率 納入的13項研究[6-18]均報道了靜脈留置期間堵管發(fā)生率，各研究間具有異質(zhì)性(P=0.01,I2=56%)，經(jīng)敏感性分析排除李曉華等[17]的研究后，各研究間異質(zhì)性較小(P=0.17,I2=29%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：A組與B組留置針堵管率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.50,95%CI(0.34,0.74),P=0.000 4]，說明采用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器組的堵管發(fā)生率低于應(yīng)用肝素鈉組。李曉華等[17]的研究結(jié)果認(rèn)為預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器封管與肝素鈉封管在堵管率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.79,P=0.18)。見圖1。

圖1 靜脈留置針堵管率的Meta分析結(jié)果

2.3.2 回血發(fā)生率 共有3項研究[8,10,16]報道了靜脈留置針回血發(fā)生率，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.44,I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：A組與B組在留置針回血發(fā)生率方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.74,95%CI(0.40,1.36),P=0.33]。見圖2。

圖2 靜脈留置針回血發(fā)生率的Meta分析結(jié)果

2.3.3 局部外滲發(fā)生率 共有4項研究[8-9,12,16]報道了局部外滲發(fā)生率，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.99,I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：A組與B組在留置針局部外滲發(fā)生率方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=1.47,95%CI(0.55,3.95),P=0.44]。見圖3。

圖3 靜脈留置針局部外滲率的Meta分析

2.3.4 靜脈炎發(fā)生率 共有11項研究[7-16,18]報道了靜脈炎發(fā)生率。各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.44,I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：A組與B組局部靜脈炎發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.36,95%CI(0.21,0.64),P=0.000 5]，說明采用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器組的靜脈炎發(fā)生率低于肝素鈉組。見圖4。

圖4 靜脈炎發(fā)生率的Meta分析結(jié)果

2.3.5 留置針平均留置時間 共有11項研究[6-7,9-15,17-18]報道了靜脈留置針平均留置時間，各研究間存在異質(zhì)性(P<0.000 01,I2=98%)，探討其異質(zhì)性可能來源于醫(yī)院和護(hù)士技術(shù)水平的差異，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：A組留置針平均留置時間長于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=0.90,95%CI(0.09,1.72),P=0.03]。見圖5。

圖5 靜脈留置針平均留置時間的Meta分析結(jié)果

2.3.6 平均封管操作時間 共有3項研究[11,15,17]報道了留置針封管操作時間，各項研究間存在異質(zhì)性(P<0.000 1,I2=99%)，經(jīng)敏感性分析剔除王蔚等[15]的研究后，各項研究間異質(zhì)性降低(P=0.12,I2=59%)，探討異質(zhì)性可能來源于護(hù)士操作速度的差異，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。李小勤等[14]只報道了封管平均操作時間，未計算標(biāo)準(zhǔn)差，因此無法納入Meta分析。結(jié)果顯示：A組留置針封管操作時間明顯短于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-11.86，95%CI(-13.08,-10.63),P<0.000 01]。見圖6。王蔚等[15]等對225例心血管疾病病人靜脈留置針封管時間比較發(fā)現(xiàn)：應(yīng)用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器組留置針封管時間較應(yīng)用肝素鈉組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.82,P<0.05)。此外，有1項研究[10]報道了護(hù)士封管準(zhǔn)備所用時間。尹世玉等[10]對98例使用靜脈留置針常規(guī)輸液的住院病人研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器組封管準(zhǔn)備所用時間短于應(yīng)用肝素鈉組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=31.51,P<0.01)。見圖6。

圖6 護(hù)士封管操作時間的Meta分析結(jié)果

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價 本研究所納入的文獻(xiàn)質(zhì)量普遍較低，13項研究均提及隨機(jī)及組間可比性，只有3篇[7,15,17]描述具體隨機(jī)方法，其中1篇[17]隨機(jī)方法正確。所有研究均未提及分配隱藏及盲法。有研究認(rèn)為：不隱藏分配方案或者分配隱藏不充分將夸大治療效應(yīng)，在分配隱藏不清楚的試驗中比值比可被夸大30%，在分配隱藏不充分的試驗中可被夸大41%[19]。因此，雖然本研究Meta分析結(jié)果提示在降低堵管率、靜脈炎發(fā)生率和延長留置針留置時間及縮短護(hù)士封管操作時間方面，應(yīng)用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器封管優(yōu)于應(yīng)用肝素鈉溶液封管；兩者在回血發(fā)生率、局部外滲發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。由于本研究文獻(xiàn)質(zhì)量一般，分析結(jié)果的可靠性和論證強度可能受到影響。

3.2 應(yīng)用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器與肝素鈉封管的護(hù)理效果 Meta分析結(jié)果顯示：與肝素鈉溶液相比，應(yīng)用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器封管可降低堵管率和靜脈炎發(fā)生率。人工配制肝素鈉溶液封管一般使用5 mL普通注射器抽吸，且普通注射器活塞是橡膠材質(zhì)，因此，在封管過程中容易產(chǎn)生較大的壓強，當(dāng)活塞被推到注射器頭端時，壓力立即釋放，活塞受到擠壓和回彈，會產(chǎn)生一個導(dǎo)致血液回抽到導(dǎo)管內(nèi)的真空區(qū)，導(dǎo)致注射器相關(guān)性回血，增加堵管風(fēng)險[20]。而預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器均按照10 mL管徑標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計，與普通注射器相比，具有較小的壓強，可消除注射器相關(guān)性回血，減少因血液回流所致的導(dǎo)管堵塞。在靜脈炎發(fā)生率方面，由于預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器內(nèi)含無菌生理鹽水，與肝素鈉溶液相比，雖然生理鹽水本身不具有抗凝作用，但它能維持細(xì)胞外液容量和滲透壓，對血管的刺激較小，從而降低靜脈炎的發(fā)生率。而肝素鈉溶液在配制和使用過程中極易受到污染[21]，可能會增加病人靜脈炎發(fā)生的概率。

就回血、外滲發(fā)生率而言，兩種封管溶液比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，優(yōu)劣相當(dāng)。但回血、外滲的發(fā)生除與封管相關(guān)外，還會受到病人血管情況、藥液、固定情況、病人活動情況的影響。因此，對于這一結(jié)論的提出有待進(jìn)一步研究。

在靜脈留置針平均留置時間方面，應(yīng)用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器組優(yōu)于應(yīng)用肝素鈉溶液。王新田等[4，22]所做的Meta分析均認(rèn)為：應(yīng)用肝素鈉封管在延長靜脈留置針留置時間方面優(yōu)于應(yīng)用生理鹽水。而蓋瓊艷等[23-24]的Meta分析結(jié)果均顯示：在留置時間方面，應(yīng)用肝素鈉封管與生理鹽水封管差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究中預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器內(nèi)所含溶液實質(zhì)是生理鹽水溶液，但與以往研究相比得出相反的結(jié)論?？紤]原因可能有以下幾點：①封管裝置在留置針封管效果中起重要作用，預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器與普通注射器相比，設(shè)計更加安全、科學(xué)，可以有效避免留置針堵管、靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生，從而延長了留置針平均留置時間。②本研究納入的文獻(xiàn)質(zhì)量一般，大部分研究雖提及隨機(jī)，但未說明隨機(jī)的具體方法，缺少高質(zhì)量的RCT，致使所得結(jié)論具有一定的局限性。因此，后續(xù)研究可以從兩個方面考慮：一是通過比較預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器與人工抽吸生理鹽水封管效果，驗證封管裝置的重要性；二是需要多中心、大樣本的隨機(jī)雙盲對照試驗對本研究結(jié)論加以驗證。

與肝素鈉溶液封管相比，應(yīng)用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器封管能明顯減少護(hù)士封管操作時間。而應(yīng)用傳統(tǒng)的肝素鈉封管液在配制好后需放在治療室無菌環(huán)境下保存，有效期為2 h，且每次使用需返回治療室核對后抽吸，消耗了護(hù)士大量時間。而預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器為一次性獨立包裝，常溫下保存，不需要溶媒稀釋，一方面避免了稀釋及反復(fù)抽吸過程中的污染，另一方面可放在治療盤中，減少護(hù)士往返治療室次數(shù)，從而有效縮短護(hù)士封管操作時間。

4 小結(jié)

本研究Meta結(jié)果顯示：應(yīng)用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器封管在降低堵管率、靜脈炎發(fā)生率和延長留置針留置時間及縮短護(hù)士封管操作時間方面優(yōu)于應(yīng)用肝素鈉溶液，在降低回血率、外滲率方面，兩者優(yōu)劣相當(dāng)。但本研究納入的文獻(xiàn)質(zhì)量一般，且缺少國外的研究，因此在結(jié)論的推廣方面存在一定的局限性。預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器的推廣應(yīng)用尚需臨床大樣本、多中心的隨機(jī)對照試驗的支持，期待更多高質(zhì)量研究進(jìn)一步驗證本研究結(jié)論。

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(本文編輯李亞琴)

Effectiveness of sealing peripheral venous catheter with pre-filled catheter irrigator vs.heparinsodium：a meta-analysis

Teng Jinghua,Zhong Huiqin,Li Xiaoli

(Taihe Hospital of Shiyan City,Hubei 442000 China)

Objective:To evaluate the effectiveness of sealing peripheral venous catheter with pre-filled catheter irrigator.Methods: By searching CBMdisc,CNKI,Wanfang and VIP database to collect randomized controlled trials (RCTs) of sealing peripheral venous catheter with pre-filled catheter irrigator vs.Heparinsodium.After data extraction and quality assessment of included studies,a meta-analysis was conducted by using RevMan 5.2 software.Results: Thirteen studies involving 1 773 patients were included in this study.The meta-analysis showed that:there were significant differences between pre-filled catheter irrigator sealing and heparin sodium sealing in peripheral venous catheter blockage[OR=0.50,95%CI(0.34,0.74),P=0.000 4].In terms of the indwelling needle blood return rate and incidence of phlebitis,there were no significant differences between the two groups[OR=0.36,95%CI(0.21,0.64),P=0.000 5].In terms of the average remaining time of peripheral venous catheter[SMD=0.90,95%CI(0.09,1.72),P=0.03]and the time needed for sealing peripheral venous catheter[SMD=-11.86,95%CI(-13.08,-10.63),P<0.000 1],there were significant differences between the two groups.Conclusions: Compared with heparin sodium sealing,pre-filled catheter irrigator sealing method can reduce the incidence of peripheral venous catheter blockage and phlebitis,prolong the remaining time of peripheral venous catheter and save time for nurses in operation of peripheral venous catheter sealing.While there were no significant differences in incidences of blood return and local leakage.

peripheral venous indwelling needle;sealing tube;pre-filled catheter irrigator;heparin sodium;meta-analysis;occlusion;phlebitis;indwelling time

十堰市太和醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)“苗圃基金”資助項目，編號：EBM2014035。

滕敬華，副教授，副主任護(hù)師，本科，單位:442000，十堰市太和醫(yī)院；鐘慧琴、李小力(通訊作者)單位：442000，十堰市太和醫(yī)院。

R47

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.01.015

1009-6493(2017)01-0058-07

2016-02-24；

2016-12-12)

引用信息 滕敬華，鐘慧琴，李小力.外周靜脈留置針應(yīng)用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器封管與肝素鈉溶液封管效果的Meta分析[J].護(hù)理研究，2017，31(1)：58-64.