黃 煒， 陸海冰(中海網絡科技股份有限公司，上海 200135)

補充醫(yī)保報銷系統(tǒng)計算模型的設計

黃 煒， 陸海冰
(中海網絡科技股份有限公司，上海 200135)

通過對補充醫(yī)保報銷計算中存在的公式與限額交叉、在職與退休交叉、發(fā)票錄入無先后、金額需見分進角及分段報銷等復雜業(yè)務場景進行分析，提出矩陣分析、套用公式、增量計算和極值比較等4種解決思路，構建一套特有的補充醫(yī)保計算模型。該模型有助于提高當前系統(tǒng)計算金額的可靠性和靈活性。

矩陣分析；套用公式；增量計算；極值比較；補充醫(yī)保

0 引 言

補充醫(yī)療保險(以下簡稱補充醫(yī)保)[1]是對國家立法強制實施的基本醫(yī)療保險的補充，是在國家政策指導和支持下，在基本醫(yī)療保險制度之外存在和發(fā)展的對社會成員起補充醫(yī)療保險作用的各種醫(yī)療保險措施的總稱。補充醫(yī)保與基本醫(yī)療保險存在同樣的問題，并伴隨著定點醫(yī)療(藥店)機構的不斷增多及定點醫(yī)療(藥店)違規(guī)行為的增多嚴重威脅了醫(yī)?；鸬陌踩?，加重了醫(yī)保監(jiān)管任務，僅依靠經辦機構有限的人員監(jiān)管已很難應付[2]。因此，2011年上海海運(集團)公司根據《中國海運(集團)總公司補充醫(yī)療保險方案》提出建設上海地區(qū)補充醫(yī)療保險管理系統(tǒng)，用于管理原中海集團總部機關及上海地區(qū)各級分公司員工的補充醫(yī)療保險信息。

在該系統(tǒng)上線初期，由于報銷金額計算采用套用公式這種單一的模式，因此無法應對新政策出現(xiàn)時的復雜報銷業(yè)務，經常出現(xiàn)報銷金額計算不準確的情況。為切實解決該問題，這里引入一個全新的醫(yī)保報銷計算模型。該模型一方面對各種特殊報銷業(yè)務場景進行分類，為后續(xù)簡化算法打下基礎；另外一方面通過引入“核心計算”打破套用公式計算的單一模式，采用“套用公式”、“極值比較”和“增量計算”復合計算模式徹底解決計算誤差問題。

1 問題分析

1.1 基礎業(yè)務數(shù)據分析

1) 人員狀態(tài)：在職、退休、離職等，其中參與報銷的人員狀態(tài)為“在職”和“退休”。

2) 人員類型：一般、勞動模范、五一獎章、老工人、起義、北歸、市管干部、海醫(yī)紅卡及集團領導等。

3) 受理類型：門急診、住院、大重病、家庭病床、急診觀察室及醫(yī)療補助等。

不同的報銷業(yè)務類型有不同的報銷限額和計算公式，一般人員不同報銷業(yè)務類型的報銷限額及計算公式見表1。

表1 一般人員不同報銷業(yè)務類型的報銷限額及計算公式

1.2 報銷業(yè)務邏輯分析

1.2.1 報銷公式

(1) 描述：可報金額=帳戶支付+自負+分類自負-減項；實報金額=(帳戶支付+自負+分類自負-減項)×百分比。例如在職一般人員(以下簡稱一般人員)，“門急診”(這里舉例的受理類型若無特殊說明均為“門急診”)報銷為：實報金額=(帳戶支付+自負+分類自負-減項)×90%，報銷限額為1 500元。

(2) 分析：此處會出現(xiàn)公式與限額交叉的場景，既有套用公式的情況，也有沒有套用公式的情況；同時，在套用公式計算時既會有限額情況，也會有無限額情況。

1.2.2 退休當年報銷邏輯

(1) 描述：退休當年，存在部分報銷周期屬于在職段、部分報銷周期屬于退休段的情況，而在職和退休的標準不同，例如，一般人員為1 500元，退休一般人員(以下簡稱退休人員)為2 500元。面對這種業(yè)務場景，整個報銷年度的報銷限額取高者(即2 500元)，并對兩段報銷限額作規(guī)定，即在職段報銷限額為1 500元，退休段報銷限額為1 000元，同時在職段未報滿的情況下退休段可占用在職段1 500元額度。

(2) 分析：此處會出現(xiàn)在職與退休交叉的場景，針對人員狀態(tài)的不同，1個報銷年度周期內可分為全年度在職、部分在職/部分退休和全年度退休等3種情況。由于在職和退休的報銷標準不同，因此該種情況下還需分析發(fā)票日期所在的報銷時間段。

1.2.3 發(fā)票錄入無先后

(1) 描述：同一個人，各單位發(fā)票單據錄入系統(tǒng)的時間不確定，即存在發(fā)票單據補錄情況或退休段產生的發(fā)票單據先于在職段錄入系統(tǒng)情況。

(2) 分析：在考慮公式與限額交叉場景及在職與退休交叉場景的基礎上，需處理報銷的發(fā)票錄入系統(tǒng)時間無先后順序的問題。

1.2.4 見分進角

(1) 描述：針對發(fā)票報銷金額計算中得到分的進行進角，例如實報金額計算得到5.01元，則最終報銷金額為5.1元，1分錢轉化為1角。

(2) 分析：計算邏輯同時需要解決每張發(fā)票均見分進角所造成的總報銷金額誤差問題。

1.2.5 分段報銷

(1) 描述：該業(yè)務在2014年開始實行，針對退休人員(包括當年在職退休人員)，例如退休人員在報滿2 500元額度后有700元自費段，之后可報銷1 000元，即總額度達到3 500元。

(2) 分析：在考慮公式與限額交叉場景及在職與退休交叉場景、解決發(fā)票錄入無先后及見分見角的基礎上，還需疊加分段報銷計算邏輯，采用傳統(tǒng)的套用公式則無法直接得到計算結果。

2 解決思路

針對上述問題，先通過矩陣分析把上述2種業(yè)務交叉場景徹底理清楚并作同類項歸類，簡化算法，最后在原來套用公式的基礎上增加極值比較和增量計算，組成核心計算模式，綜合解決報銷計算不準確的問題。

2.1 矩陣分析

2.1.1 公式與限額交叉場景

公式和限額因素有報銷限額M(其中,M1為有限額，M0為無限額)、有無公式F(其中，F(xiàn)1為有公式，F(xiàn)0為無公式)。公式與限額交叉場景矩陣分析見表2。

表2中，假設1表示需要進行邏輯計算，0表示不需要進行邏輯計算。即：推斷結果為M1F1=M1F0=M0F1=1時，3個場景需進行邏輯計算；推斷結果為M0F0=0時，不需要進行邏輯計算。

2.1.2 在職與退休交叉場景

人事狀態(tài)因素有4種，分別為:當前人事狀態(tài)(S1)；整個報銷年度的人事狀態(tài)(S2)；整個報銷年度是否有“在職”人事狀態(tài)(S3)；發(fā)票日期所在點人事狀態(tài)(S4)。此外，在職=1,退休=2。在職與退休交叉場景矩陣分析見表3。

表3 在職與退休交叉場景矩陣分析

表3中，業(yè)務場景分別為：當前在職，報銷年度為全部在職(L1)；當前退休，報銷年度為全部在職(L2)；當前退休，報銷年度為部分在職、部分退休，但發(fā)票日期落在在職時間段內(L3)；當前退休，報銷年度為部分在職、部分退休，但發(fā)票日期落在退休時間段內(L4)；當前退休，報銷年度為全部退休(L5)。由此，推斷結果為：其中報銷年度單一狀態(tài)(H0)的有L1，L2，L5；在職退休混合狀態(tài)(H1)的有L3,L4。

2.2 增量計算

通過增量計算可解決發(fā)票錄入無先后及見分進角2個問題，計算模型設計如下。

該每次將發(fā)票所在年度的所有同類型發(fā)票按發(fā)票時間順序進行一次重新計算，得到實報總額，假設為Y1(不包含該發(fā)票)；然后將該發(fā)票也納入，按發(fā)票時間順序再進行一次重新計算，得到新的實報總額，假設為Y2；同樣假設此次實報金額為Y，得到增量計算模型公式為Y=Y2-Y1。

此外，由于發(fā)票計算實報金額采用見分進角，具有一定的誤差，因此發(fā)票報銷張數(shù)越多，金額誤差會越大，例如發(fā)票x1，x2，x3，x4，…，xn，若每張發(fā)票獨立計算，則每次都會見分進角，誤差區(qū)間在0～0.09元，假設按最大誤差為0.09元計算，則n張發(fā)票的誤差為0.09n元，即報銷發(fā)票數(shù)量越多，金額誤差也越大；同樣，采用增量計算(Y=Y2-Y1)只會產生2次誤差，誤差區(qū)間也是0～0.09元，假設2次最大誤差分別為0.09元和0元，則相減得到的誤差為0.09元，無論發(fā)票數(shù)量為多少，報銷最大誤差也只有0.09元。因此，采用增量計算，每次只對總額進行見分進角，產生的誤差始終只有1次。

2.3 極值比較

對于需要分段報銷的計算邏輯，采用極值比較方法進行處理。發(fā)票計算分為2個分支：

(1)標準公式計算分支，適用于在職人員；

(2)退休計算分支。

退休計算分支采用極值比較方法及計算模型(結合增量計算模型)，具體如下。

Y1為在職段發(fā)票總額，Y2為退休段發(fā)票總額(范圍為：發(fā)票所在年度，同一報銷類型，單人)，S為所在年度可報銷發(fā)票總額。當年部分在職、部分退休情況時，Y1可不為0；當年全部退休時，Y1為0；當在職發(fā)票為x時，報銷金額=Fn(Y1+x，Y2)-Fn(Y1,Y2)；當退休發(fā)票為x時，報銷金額=Fn(Y1，Y2+x)-Fn(Y1,Y2)。

Fn(Y1,Y2)為計算發(fā)票總額實報金額函數(shù)(其中1 500針對報銷比例是90%的可報金額為1 666.67元)；Oracle極值比較函數(shù)least[3](1 666.67,Y1)為取2個值中的最小值，用于實現(xiàn)達到報銷限額，直接取限額。Fn(Y1,Y2)函數(shù)實現(xiàn)如下。補充醫(yī)保報銷系統(tǒng)計算模型見圖1。

圖1 補充醫(yī)保報銷系統(tǒng)計算模型流程圖

---公式初始化

s:=least(1666.67,y1)+y2;

v_o為實發(fā)額

----區(qū)間1：s<=1 666.67

IFs<=1 666.67 THEN

v_o:=least(1666.67,y1)×0.9+y2×0.9;

---區(qū)間2:1666.67

ELS IFs>1666.67 ANDs<=2 777.78 THEN

v_o:=least(1 666.67,y1)×0.9+y2×0.9;

---區(qū)間3:2 777.78

ELSIFs>2 777.78ANDs<=3 477.78 THEN

v_o:=2 500;

---區(qū)間4:3 477.78

ELSIFs>3 477.78 ANDs<=4 727.78 THEN

v_o:=(s-3 477.78)×0.8+2 500;

---區(qū)間5:s>4 727.78

ELSIFs>4 727.78 THEN

v_o:=3 500;

ENDIF;

v_o作見分進角處理

IF v_o>3 500 THEN v_o:=3 500

3 結 語

采用矩陣分析、套用公式、增量計算和極值比較建立補充醫(yī)保報銷金額計算新模型。該模型目前已正式應用于補充醫(yī)保系統(tǒng)，基本可滿足上海地區(qū)個性化補充醫(yī)保報銷場景，能解決報銷金額計算不準確的問題，為整個系統(tǒng)的穩(wěn)定性、可靠性和靈活性提供了有力支撐，實現(xiàn)了簡化操作流程、提高操作效率、減少人工干預和保證資金安全的客戶管理要求。

[1] 林昱. 淺談補充醫(yī)療保險[J]. 福建工運, 2000(10):35-36.

[2] 宋立偉.建立科學合理機制確保醫(yī)保基金安全[J].現(xiàn)代經濟信息，2011(16):247.

[3] OWENS K. Oracle觸發(fā)器與存儲過程高級編程：第3版[M].歐陽宇，譯.北京：清華大學出版社，2004.

Calculation Model for Medical Expenses Supplementary Reimbursement System

HUANGWei，LUHaibing
(China Shipping Network Technology Co., Ltd.， Shanghai 200135， China)

The process for medical expenses supplementary reimbursement are analyzed, covering cross examining of status (retirement or in active service) and reimbursement limit, arbitrary input order of invoices, rounding money amounts to "Jiao" and time validity check. The combination of matrix analysis, direct formula calculation, the increment calculation and the extreme comparison is introduced to build a specific supplement medical expanses reimbursement calculation module which can effectively solve the above problems.

matrix analysis; direct formula calculation; increment calculation;extreme comparison; supplementary medical expense reimbursement

2016-06-30

黃 煒(1983—)，男，福建莆田人，助理工程師，主要從事計算模型設計工作。

1674-5949(2016)04-0078-04

TP319

A