宋勇軍

無張力疝修補(bǔ)術(shù)在治療老年復(fù)發(fā)腹股溝疝中的療效分析

宋勇軍

目的 探討老年復(fù)發(fā)腹股溝疝治療的理想手術(shù)術(shù)式。方法 選取2012年3月至2014年3月期間蘇尼特右旗人民醫(yī)院外科收治的58例復(fù)發(fā)腹股溝疝患者，隨機(jī)分為對照組(疝環(huán)充填式疝修補(bǔ)術(shù)，n=29)與治療組(無張力疝修補(bǔ)術(shù)，n=29)，觀察兩組手術(shù)一般情況，包括住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、疼痛持續(xù)時(shí)間、下床活動時(shí)間、住院費(fèi)用及并發(fā)癥情況。結(jié)果 治療組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用均優(yōu)于對照組(P<0.05)；同時(shí)治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后隨訪情況均優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論 無張力疝修補(bǔ)術(shù)可顯著縮短復(fù)發(fā)腹股溝疝患者的手術(shù)治療時(shí)間及術(shù)后疼痛時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥少，預(yù)后較好，具有推廣價(jià)值。

療效 復(fù)發(fā)腹股溝疝 無張力疝修補(bǔ)術(shù)

腹股溝疝好發(fā)于老年人且常容易復(fù)發(fā)，是普外科常見病，若腹股溝疝治療不及時(shí)有效，則引發(fā)的后遺癥常會嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量及預(yù)后。因此，研究最佳方案對治療該病有重要臨床意義。傳統(tǒng)縫合修補(bǔ)術(shù)治療此類患者的再復(fù)發(fā)率可達(dá)5%～30%，近年來，隨著無張力修補(bǔ)方法應(yīng)用于臨床，為治療腹股溝病提供更多選擇。有研究認(rèn)為[1]，無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療復(fù)發(fā)性腹股溝疝療效較好，且術(shù)后并發(fā)癥少。為探討復(fù)發(fā)性腹股溝疝的理想治療術(shù)式，本研究中對2012年3月至2014年3月期間我院接收的部分復(fù)發(fā)腹股溝疝患者資料進(jìn)行分析，探討無張力疝修補(bǔ)術(shù)的治療效果，以期為臨床治療提供依據(jù)，現(xiàn)做以下報(bào)道。

1.材料與方法

1.1 材料 選取2012年3月至2014年3月期間蘇尼特右旗人民醫(yī)院外科收治的58例復(fù)發(fā)腹股溝疝患者，患者均符合中華醫(yī)學(xué)外科學(xué)會疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，且均為男性，復(fù)發(fā)時(shí)間1～2年，平均6.9±1.3個(gè)月，首次手術(shù)：高位結(jié)扎加修補(bǔ)術(shù)52例，單純性高位結(jié)扎6例，合并頑固性便秘者5例，前列腺增生者14例。將入選者隨機(jī)分為對照組(n=29)與治療組(n=29)。治療組，年齡50～70歲，平均年齡54.6±9.2歲，首選手術(shù)：高位結(jié)扎加修補(bǔ)術(shù)27例，單純性高位結(jié)扎2例，合并頑固性便秘者3例，前列腺增生者8例；對照組，年齡52～72歲，平均年齡54.8±8.7歲，首選手術(shù)：高位結(jié)扎加修補(bǔ)術(shù)25例，單純性高位結(jié)扎4例，合并頑固性便秘者2例，前列腺增生者6例。在疝類型、性別等資料上，兩組復(fù)發(fā)腹股溝疝患者比較大體一致(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療組：常規(guī)皮膚消毒，行硬膜外麻醉，循原切口進(jìn)入，切開腹外斜肌肌腱膜及外環(huán)，對精索進(jìn)行銳性分離，注意保護(hù)髂腹股溝神經(jīng)，有效止血。顯露腹橫筋膜及內(nèi)環(huán)等結(jié)構(gòu)，顯露腹橫肌弓狀下緣至少2～3cm及恥骨結(jié)節(jié)內(nèi)下方至少2cm。確定疝囊后根據(jù)大小采取橫斷疝囊(較大疝囊)或游離(較小疝囊)的方式。橫斷后遠(yuǎn)側(cè)部分不做過多解剖，對于術(shù)野的出血點(diǎn)采用電凝方式止血。近端至高位但不行高位結(jié)扎，將疝囊回納至腹腔。隨后，將傘狀疝(網(wǎng))塞尖端推入疝囊腔內(nèi)，判斷網(wǎng)塞是否全部塞入疝環(huán)，可囑咐患者咳嗽或鼓肚，如未見頂出，則說明網(wǎng)塞放置適宜，縫合固定充填物葉瓣。將加強(qiáng)補(bǔ)片根據(jù)間隙大小適當(dāng)修剪后，在精索后方平整置于腹股溝管后壁，其下緣分別與恥骨梳韌帶及陷凹韌帶縫合，并間斷縫合補(bǔ)片與聯(lián)合腱及腹股溝韌，再對環(huán)繞精索的補(bǔ)片裂口進(jìn)行縫合，重建內(nèi)環(huán)，最后對皮下組織及皮膚進(jìn)行依次縫合。

1.2.2 疝環(huán)充填式修補(bǔ)術(shù)(對照組)：常規(guī)皮膚消毒，行硬膜外麻醉，取腹股溝上部1.5cm處，開5～6cm切口，將提睪肌及腹外斜肌膜切開，對精索進(jìn)行游離，妥善止血。向上游離疝囊，小疝囊直接翻入腹腔內(nèi)，橫斷大疝囊頸部，將充填物放入內(nèi)環(huán)給予固定。于精索下部放置補(bǔ)片并固定縫合，依次縫合皮膚組織。

1.2.3 術(shù)后處理：均常規(guī)留置導(dǎo)尿24小時(shí)，術(shù)后12小時(shí)進(jìn)流食，24小時(shí)進(jìn)普食。所有患者術(shù)后切口常規(guī)壓沙袋6～12小時(shí)，術(shù)后應(yīng)用常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5天。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)一般情況，包括住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用、疼痛持續(xù)時(shí)間、下床活動時(shí)間，及術(shù)后并發(fā)癥情況。術(shù)后通過門診及家訪的形式隨訪6～12個(gè)月，觀察復(fù)發(fā)情況。

2.結(jié)果

2.1 手術(shù)一般情況 治療組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用、疼痛持續(xù)時(shí)間、下床活動時(shí)間均優(yōu)于對照組(P<0.05)，差異具有顯著性，見表1。

表1 手術(shù)費(fèi)用及一般情況組間比較±s)

2.2 并發(fā)癥情況及隨訪情況 治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后隨訪情況均優(yōu)于對照組(P<0.05)，具有明顯差異，見表2。

表2 并發(fā)癥情況及隨訪情況

3.討論

腹股溝疝好發(fā)于老年人，由于各種泌尿系統(tǒng)功能衰竭，肌張力下降，腹部肌肉萎縮，從而誘發(fā)腹股溝疝。復(fù)發(fā)性腹股溝疝通常出現(xiàn)于首次手術(shù)后0.5～1年，復(fù)發(fā)因素為：①老年人可合并多種慢性疾病，如慢性咳嗽、便秘、前列腺增生等，可誘發(fā)腹內(nèi)壓升高；②兩種不同解剖結(jié)構(gòu)組織的縫合，即腹股溝妊娠及聯(lián)合肌腱縫合，局部張力大，很難使切口達(dá)到真正意義上的愈合；③修補(bǔ)部位在抗壓力較差的腹股溝原有缺損組織鄰近部位。復(fù)發(fā)性腹股溝疝大多疝塊較大，發(fā)病時(shí)間長，內(nèi)環(huán)口大，腹橫筋膜薄弱或缺損，且局部解剖不清，周圍肌腱、韌帶不完整，而難以對缺損的腹股溝前后壁進(jìn)行修復(fù)[3]。在首次修補(bǔ)原發(fā)疝時(shí)，所進(jìn)行的手術(shù)操作將會破壞機(jī)體原有局部解剖結(jié)構(gòu)，這也是疝復(fù)發(fā)的一個(gè)重要原因。而網(wǎng)塞充填式修補(bǔ)術(shù)等修補(bǔ)術(shù)，因未對腹股溝管后壁進(jìn)行分離，常對復(fù)合疝有所遺漏，且若術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，對腹股溝局部解剖的破壞較為嚴(yán)重，常需要將精索切除，對患者造成的痛苦較大，且需進(jìn)行廣泛的解剖，才能對其進(jìn)行修補(bǔ)，創(chuàng)傷較大，引起術(shù)后諸多的并發(fā)癥發(fā)生[4]。無張力疝修補(bǔ)技術(shù)相比于傳統(tǒng)修補(bǔ)方式，是疝手術(shù)治療的一個(gè)飛躍，其是以腹股溝解剖為基礎(chǔ)，利用高分子人工合成材料，在不造成組織張力和不引起正常解剖結(jié)構(gòu)改變的情況下進(jìn)行疝修補(bǔ)，能避免既往手術(shù)的缺陷。該術(shù)式補(bǔ)片材料組織韌性較強(qiáng)，當(dāng)腹腔壓力作用于充填物時(shí)，能將腹腔壓力向各個(gè)方向分散，且填塞材料表面承受壓力大，可大大降低疝的再次復(fù)發(fā)，同時(shí)此手術(shù)遵循人體正常的生理解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，可使手術(shù)難度大大降低，操作更為簡便，很大程度上縮短手術(shù)時(shí)間；術(shù)中將疝突出的窗口利用充填物封閉，再加上薄弱的腹橫筋膜區(qū)域在放置補(bǔ)片后得到有效加強(qiáng)，從而增加手術(shù)的可靠性，降低復(fù)發(fā)率；對于有前列腺增生、慢性咳嗽、便秘者可放寬手術(shù)指征，擴(kuò)大該術(shù)式的適應(yīng)癥[5]。同時(shí)保留腹股溝管的生理解剖結(jié)構(gòu)，并于恥骨結(jié)節(jié)處的腱膜組織上固定補(bǔ)片，不會壓迫周圍組織，從而減輕術(shù)后異物感及不適感；術(shù)后活動早可促進(jìn)術(shù)后膀胱功能恢復(fù)，有效降低尿潴留的發(fā)生概率；手術(shù)創(chuàng)傷小，局部不形成張力，操作簡單，術(shù)后較少出現(xiàn)陰囊血腫等并發(fā)癥；異物反應(yīng)小，手術(shù)所用材料組織相容好，在組織中不吸收，不會產(chǎn)生排斥反應(yīng)。

本研究中，治療組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用等手術(shù)一般情況均優(yōu)于對照組(P<0.05)；同時(shí)治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.3%，及復(fù)發(fā)率0.0%均較對照組的分別為24.1%和10.3%顯著要低(P<0.05)，可見無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療，患者術(shù)后恢復(fù)快，操作簡便，術(shù)后不適感較低，且醫(yī)療成本低，本組中治療組隨訪未見復(fù)發(fā)病例，可見該術(shù)式能有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，而對照組有3例術(shù)后復(fù)發(fā)，考慮原因與復(fù)發(fā)性疝二次手術(shù)后再修補(bǔ)，難度增加，手術(shù)局部解剖不清，加上手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)不足、操作不當(dāng)有關(guān)；同時(shí)還與網(wǎng)片過小，腹股溝管后壁缺損較大有關(guān)。由于首次手術(shù)可造成解剖及局部粘連的人為改變，導(dǎo)致復(fù)發(fā)疝手術(shù)時(shí)，相比于首次手術(shù)，其手術(shù)難度更大。為降低手術(shù)并發(fā)癥，在手術(shù)中應(yīng)注意，仔細(xì)按層次分離，術(shù)中動作要輕柔，明確辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)，充分游離，完整暴露疝環(huán)、疝囊等組織，游離出精索并避免周圍組織損傷；術(shù)中止血要及時(shí)徹底，減少鈍性分離；精索游離要充分，否則平片補(bǔ)片孔徑小，會卡壓精索過緊，而影響睪丸的血液循環(huán)障礙；保證補(bǔ)片放置平展；嚴(yán)格無菌操作，合理應(yīng)用抗生素，術(shù)后短期盡量避免高強(qiáng)度運(yùn)動。在應(yīng)用補(bǔ)片中，國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為，補(bǔ)片的放置范圍下緣要超過恥骨結(jié)節(jié)2cm，上緣要超過腹橫肌的弓狀下緣；補(bǔ)片盡量全面覆蓋，并保證平展，和加強(qiáng)相對薄弱的區(qū)域，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)[6，7]。

綜上所述，無張力疝修補(bǔ)術(shù)可顯著縮短復(fù)發(fā)腹股溝疝患者的手術(shù)治療時(shí)間及術(shù)后疼痛時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥少，預(yù)后較好，具有推廣價(jià)值。

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內(nèi)蒙古蘇尼特右旗人民醫(yī)院 外科 011200

10.3969/j.issn.1672-4860.2016.06.045

2016-10-13