李基增 陽(yáng) 佩 莫春玲

四維盆底超聲在初產(chǎn)婦盆底功能障礙性疾病中的運(yùn)用研究*

李基增①陽(yáng) 佩①莫春玲①

目的：運(yùn)用盆底四維超聲動(dòng)態(tài)成像對(duì)初產(chǎn)婦盆底功能障礙性疾病(PFDD)進(jìn)行分級(jí)和分型，為臨床提供更好的治療方案。方法：選取270例患有盆底功能性障礙性疾病(膀胱膨出)的高危初產(chǎn)婦，分為經(jīng)陰道分娩組(135例)與剖宮產(chǎn)組(135例)，分別從正中矢狀面及三維重建面在靜息、屏氣向下用力動(dòng)作(Valaslva)及縮肛狀態(tài)下觀察膀胱尿道及盆膈裂孔的超聲成像變化，測(cè)量膀胱頸移動(dòng)度、膀胱尿道后角及尿道旋轉(zhuǎn)角的相關(guān)參數(shù)，并對(duì)其進(jìn)行膀胱膨出Green分型。結(jié)果：靜息狀態(tài)下不同分娩方式膀胱膨出對(duì)應(yīng)的膀胱頸距離恥骨聯(lián)合下緣距離(BSD)、膀胱尿道后角無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=1.133，t=1.165，P＞0.05)；Valsalva狀態(tài)下兩組對(duì)應(yīng)的BSD、膀胱頸移動(dòng)度、膀胱尿道后角和尿道旋轉(zhuǎn)角差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.147，t=5.628，t=3.502，t=4.396；P＜0.05)。經(jīng)陰道分娩組膀胱膨出Green分型Ⅱ型及Ⅲ型的發(fā)生率較剖宮產(chǎn)組高，Ⅰ型較剖宮產(chǎn)組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=6.080，P＜0.05)。結(jié)論：盆底四維超聲動(dòng)態(tài)成像能清晰顯示初產(chǎn)婦的前盆腔情況，有助于了解不同分娩方式產(chǎn)婦生產(chǎn)后膀胱膨出的情況，為臨床診斷初產(chǎn)婦盆底功能障礙提供更加可靠的依據(jù)。

四維超聲；盆底；初產(chǎn)婦；膀胱膨出

[First-author’s address] Department of Ultrasound, Yulin Maternal and Child Health Center, Yulin 537000, China.

盆底對(duì)維持女性盆腔臟器如子宮、膀胱和直腸的正常位置有著很重要的作用，如果盆底結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生變化，將會(huì)引起上述器官的位置及功能的改變，即發(fā)生盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction disease，PFDD)[1-3]。而膀胱膨出是最常見(jiàn)的盆PFDD，最容易引起盆底功能發(fā)生障礙的是妊娠及分娩，故該疾病備受產(chǎn)婦及婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員的重視。在臨床工作工程中，四維盆底超聲以其無(wú)創(chuàng)性、可重復(fù)性、無(wú)射線照射和費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)廣泛用于該疾病的診斷和治療后的療效評(píng)估，同時(shí)四維超聲動(dòng)態(tài)成像能清晰顯示初產(chǎn)婦的前盆腔情況，有助于了解不同分娩方式產(chǎn)婦生產(chǎn)后膀胱膨出的情況，為臨床診斷初產(chǎn)婦盆底功能障礙提供更加可靠的依據(jù)。為此，本研究通過(guò)對(duì)比分析135例順產(chǎn)婦及135例剖宮產(chǎn)婦發(fā)生膀胱膨出時(shí)的四維超聲表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)數(shù)表法選取2015年6月至2016年5月玉林市婦幼保健院收治的270例初產(chǎn)婦，依據(jù)其分娩方式的不同，將其分為經(jīng)陰道分娩組(135例)，剖宮產(chǎn)組(135例)。經(jīng)陰道分娩組，年齡23～36歲，平均年齡為(29±4.5)歲；孕期38～41周，平均孕期(39.3±3.1)周。剖宮產(chǎn)組，年齡22～35歲，平均年齡(27.5±4.0)歲；孕期37～40周，平均孕期(38.6±2.7)周。兩組產(chǎn)婦在年齡、孕周等一般資料比較無(wú)差異，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：初產(chǎn)婦，獲得其知情同意后行經(jīng)會(huì)陰盆底超聲檢查。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①多次陰道分娩；②晚孕期引產(chǎn)；③多次人流、藥流；④孕前盆底功能障礙者。

1.3 儀器設(shè)備

采用VOLUSON 730 PRO V超聲診斷儀(美國(guó)GE公司)，配置RIC5-9D型及RAB4-8-D型三維容積探頭，使用頻率為4～8 Hz。

1.4 檢查方法

囑受檢產(chǎn)婦排空膀胱(經(jīng)超聲估測(cè)殘余尿量＜50 ml)和直腸，取仰臥位，屈膝并盡可能外翻，模擬膀胱截石位，將探頭置于小陰唇之間，正對(duì)尿道外口下方，做失狀切面和冠狀切面，在靜息屏氣向下用力動(dòng)作(Valsalva)及縮肛動(dòng)作3種狀態(tài)下顯示恥骨聯(lián)合、膀胱及尿道，沿恥骨聯(lián)合下緣作水平線，測(cè)量3種狀態(tài)下的膀胱頸距離恥骨聯(lián)合下緣距離(bladder necksymphyseal distance，BSD)，并將其差值作為膀胱頸移動(dòng)度，同時(shí)測(cè)出膀胱尿道后角及尿道旋轉(zhuǎn)角。

1.5 觀察及評(píng)價(jià)指標(biāo)

在正中矢狀面上分別測(cè)量靜息、Valsalva及縮肛動(dòng)作3種狀態(tài)的BSD、膀胱尿道后角及尿道旋轉(zhuǎn)角。根據(jù)張力期(Valsalva狀態(tài)下)膀胱頸移動(dòng)度、膀胱尿道后角及尿道旋轉(zhuǎn)角進(jìn)行膀胱膨出Green分型[4]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，膀胱膨出Green分型的發(fā)生率比較采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組經(jīng)會(huì)陰盆底超聲參數(shù)比較±s)

表1 兩組經(jīng)會(huì)陰盆底超聲參數(shù)比較±s)

注：表中*負(fù)數(shù)為膀胱頸膨出至恥骨聯(lián)合下緣以下。

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2 結(jié)果

2.1 兩組經(jīng)會(huì)陰盆底超聲參數(shù)比較

靜息狀態(tài)下膀胱膨出對(duì)應(yīng)的BSD、膀胱尿道后角兩組不同分娩方式比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.133，P＞0.05)；Valsalva狀態(tài)下不同分娩方式的兩組膀胱膨出對(duì)應(yīng)的BSD、膀胱頸移動(dòng)度、膀胱尿道后角和尿道旋轉(zhuǎn)角比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.147，t=5.628，t=3.502，t=4.396；P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組膀胱膨出Green分型比較

經(jīng)陰道分娩組膀胱膨出GreenⅡ型及Ⅲ型的發(fā)生率較剖宮產(chǎn)組高；Ⅰ型較剖宮產(chǎn)組少，兩組膀胱膨出GreenⅠ型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=6.080，P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組膀胱膨出Green分型比較[例(%)]

經(jīng)陰道分娩組膀胱膨出Green分型為Ⅱ型及Ⅲ型四維成像及超聲圖像如圖1、圖2所示。

圖1 膀胱膨出Green Ⅱ型四維成像及超聲圖

圖2 膀胱膨出Green Ⅲ型四維成像及超聲圖

3 討論

近年來(lái)，PFDD的發(fā)生率越來(lái)越高，其主要包括盆腔臟器脫垂(pelvic organ prolapse，POP)、壓力性尿失禁(stress uninary incontinence，SUI)等，最常見(jiàn)的POP為膀胱膨出，其發(fā)生會(huì)嚴(yán)重影響女性的正常生活[5-8]。在美國(guó)每年大約有10%～36%的初產(chǎn)婦發(fā)生盆底肌肉或筋膜的損傷。在國(guó)內(nèi)，由于醫(yī)患雙方對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不足，早期就診患者少，從而錯(cuò)過(guò)無(wú)創(chuàng)康復(fù)治療時(shí)機(jī)，絕大多數(shù)患者是在癥狀明顯并嚴(yán)重影響生活質(zhì)量時(shí)才引起注意，最后不得不通過(guò)手術(shù)矯正。引起該病的因素主要有兩類(lèi)：①對(duì)于年輕女性而言，妊娠及分娩是引起PFDD發(fā)生的一重大因素；②對(duì)老年人而言，可能與年齡增長(zhǎng)，盆底肌肉及結(jié)締組織逐漸萎縮有關(guān)。故早期診斷及治療，尤其是對(duì)于年輕女性而言，尤為重要。

3.1 妊娠對(duì)POP發(fā)生的影響

在整個(gè)妊娠期間，由于激素水平的不斷變化及妊娠子宮的逐漸加重，增大的妊娠子宮對(duì)前盆腔韌帶、筋膜、肌肉以及神經(jīng)形成長(zhǎng)期牽拉，使其發(fā)生慢性損傷，同時(shí)加劇對(duì)盆底的支持組織的壓迫效應(yīng)，故妊娠對(duì)盆底臟器的位置改變有著重要的作用。具相關(guān)前沿課題研究報(bào)道，發(fā)現(xiàn)初孕者POP的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于未孕者，孕晚期者亦遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于孕早期者[9-10]。

3.2 不同分娩方式對(duì)POP發(fā)生的影響

經(jīng)陰道分娩時(shí)，產(chǎn)力逐漸增強(qiáng)使胎兒先露部對(duì)盆底形成持續(xù)的擠壓，盆底組織張力明顯增大，造成尿道橫紋肌的部分去神經(jīng)作用，尤其當(dāng)存在產(chǎn)次增加、難產(chǎn)或第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)鉗操作、胎兒體重增加以及會(huì)陰切開(kāi)術(shù)等產(chǎn)科高危因素時(shí)可能使盆底組織撕裂和分離，造成盆底組織損傷及尿道橫紋肌的部分去神經(jīng)作用，甚至造成永久性損傷。相比而言，選擇性剖宮產(chǎn)對(duì)術(shù)后盆底肌的收縮力量影響不大，會(huì)陰體及膀胱頸部的位置改變較前者明顯減輕，盆底神經(jīng)損傷的發(fā)生率也極大降低[11-13]。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道自然分娩者POP的發(fā)生率偏高，與文獻(xiàn)報(bào)道一致，高達(dá)61.93%[14]。靜息狀態(tài)下不同分娩方式膀胱膨出對(duì)應(yīng)的膀胱頸移動(dòng)度、膀胱尿道后角等數(shù)值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在Valsalva狀態(tài)下，膀胱頸到恥骨聯(lián)合下緣的垂直距離，經(jīng)陰道分娩者遠(yuǎn)大于選擇性剖宮產(chǎn)者，故就膀胱頸移動(dòng)度而言，經(jīng)陰道分娩者變化較明顯，膀胱尿道后角及尿道旋轉(zhuǎn)角亦較剖宮產(chǎn)者明顯增大[15]。本研究過(guò)程中，根據(jù)膀胱頸移動(dòng)度、膀胱尿道后角及尿道旋轉(zhuǎn)角等參數(shù)，對(duì)POP進(jìn)行Green分型，發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道分娩者Ⅱ型及Ⅲ型的發(fā)生率較剖宮產(chǎn)高，這也與萬(wàn)曉慧[16]、Koc等[17]、易玲[18]和鄒燕珠[19]的研究一致。

綜上所述，妊娠和分娩是引起年輕女性發(fā)生PFDD，尤其是膀胱膨出的重要因素。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，由二維發(fā)展到三維，并可在三維的基礎(chǔ)上實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)成像，即四維超聲，因其對(duì)軟組織的高分辨率、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性好、經(jīng)濟(jì)及無(wú)放射性等優(yōu)點(diǎn)，臨床對(duì)超聲的應(yīng)用越來(lái)越廣泛[20]。本研究通過(guò)超聲實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察不同分娩方式產(chǎn)婦生產(chǎn)后膀胱膨出的情況，并對(duì)其進(jìn)行Green分型，為臨床醫(yī)師的診斷提供了更加可靠的依據(jù)，極大提高患者的診斷療效。故盆底四維超聲具有重要應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。

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Research on application of pelvic four-dimensional ultrasound in early maternal pelvic floor dysfunction disease/

LI Ji-zeng, YANG Pei, MO Chun-ling// China Medical Equipment,2016,13(12):48-51.

Objective: To provide better clinical treatment plan by grading and classifying four-dimensional ultrasound pelvic floor dynamic imaging primiparas pelvic floor dysfunction. Methods: 270 cases with pelvic floor functional disorders (bladder prolapse) of high-risk mothers were selected, from the beginning of the median sagittal plane and three-dimensional reconstruction of the surface at rest, to observe the bladder and urethra and pelvic diaphragm hiatus and anal status under Valaslva changes in the measurement parameters (bladder neck mobility, posterior horn of bladder and urethra, rotation angle of the urethra) and its Green typing. Results: There was no statistical difference between the mode of delivery cystocele resting corresponding BSD and posterior horn of bladder and urethra (t=1.133, t=1.165; P＞0.05). Under Valsalva state, there were significant differences the two groups corresponding to BSD, the bladder neck mobility, posterior horn of bladder and urethra and rotation angle of the urethra (t=2.147, t=5.628, t=3.502, t=4.396; P＜0.05). The incidence rate of type II and type III in vaginal delivery group is higher than that in cesarean section group. The incidence rate of type I in vaginal delivery group is less than that in cesarean section group. The differences were statistically significant (x2=6.080, P＜0.05). Conclusion: The pelvic floor dynamic four-dimensional ultrasound imaging can clearly show the situation of pelvic floor before primiparas to understand the situation of maternal mode of delivery cystocele production. It can provide a more reliable basis for early clinical diagnosis of maternal pelvic floor dysfunction.

Four-dimensional ultrasound; Pelvic floor; Primipara; Bladder prolapse

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.12.014

1672-8270(2016)12-0048-04

R445.1

A

2016-09-19

玉林市科學(xué)研究與技術(shù)開(kāi)發(fā)計(jì)劃(1535031)“四維盆底超聲在初產(chǎn)婦盆底功能障礙性疾病中的運(yùn)用研究”

①玉林市婦幼保健院超聲科 廣西 玉林 537000

李基增，男，(1979- )，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。玉林市婦幼保健院超聲科，從事超聲醫(yī)學(xué)影像技術(shù)及診斷工作。