田廣俊 池曉玲梁宏才 黎英賢 曹敏玲 趙朋濤 陳惠軍

廣東省中醫(yī)院肝病科 （廣東 廣州，510120）

桂枝在肝病治療中的應(yīng)用體會(huì)*

田廣俊 池曉玲△梁宏才 黎英賢 曹敏玲 趙朋濤 陳惠軍

廣東省中醫(yī)院肝病科 （廣東 廣州，510120）

桂枝，為樟科常綠喬木肉桂的干燥嫩枝，主產(chǎn)于廣西、廣東、云南、福建等地，是一種常用的傳統(tǒng)中藥。其性味屬辛、甘、溫。主歸肺、心、膀胱經(jīng)，功效為發(fā)汗解肌，溫經(jīng)通脈，溫陽(yáng)化氣，其作用不局限于此，《本草求真》中曰桂枝有和營(yíng)、通陽(yáng)、利水、行瘀及補(bǔ)中等功效［1］。同時(shí)桂枝有平降逆氣之用，如《傷寒論》中治療奔豚氣則用桂枝加桂湯則可佐證，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中亦云：“桂枝味辛微甘……能升大氣，降逆氣，散邪氣……桂枝加桂湯用之治奔豚，是取其能降也?！保?］

筆者在中醫(yī)肝病臨床實(shí)踐中，應(yīng)用桂枝和營(yíng)、通陽(yáng)利水、降逆下氣、祛瘀退黃、補(bǔ)中溫通，取得較好的臨床療效，主要運(yùn)用列舉如下。

1.營(yíng)衛(wèi)不和型黃疸

桂枝為主藥的代表方劑為桂枝湯，其主要作用為發(fā)汗解表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。而該方“調(diào)和營(yíng)衛(wèi)”是其應(yīng)用核心，其在肝病治療中運(yùn)用廣泛。所謂營(yíng)衛(wèi)者，《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)篇》云：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳心肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)，營(yíng)在脈中，衛(wèi)在脈外，營(yíng)周不休……”營(yíng)衛(wèi)來(lái)源于水谷精微，經(jīng)中焦之運(yùn)化而來(lái)。營(yíng)衛(wèi)不和者，衛(wèi)外不固，營(yíng)氣受邪，受邪后營(yíng)氣運(yùn)行在脈中運(yùn)行不暢；營(yíng)來(lái)自于中焦，中焦不運(yùn)，濕邪內(nèi)生，而肝病常見(jiàn)黃疸，則濕邪為主要病理因素，濕邪，特別為內(nèi)濕，多來(lái)自于脾胃運(yùn)化失調(diào)，津液運(yùn)行不暢，聚而為濕，可導(dǎo)致黃疸。故在《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》云：“諸病黃家，但利其小便，假令脈浮，當(dāng)以汗解之，宜桂枝加黃芪湯主之。”此即為營(yíng)衛(wèi)不和型黃疸之主方，以桂枝湯為主方，主調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，營(yíng)衛(wèi)一和，則濕氣隨汗而解，黃疸自消。

病案舉例：梁某某，女，36歲，因“身目黃染9天”前來(lái)就診，見(jiàn)黃疸，乏力，咽痛，腹脹，發(fā)熱，體溫波動(dòng)38.6～39.5攝氏度，惡風(fēng)，查體見(jiàn)全身多發(fā)淋巴結(jié)無(wú)痛性腫大，咽部充血，雙扁桃體III度腫大，重度黃疸。診斷為“傳染性單核細(xì)胞增多癥”，中醫(yī)診斷為“黃疸（濕重于熱），發(fā)熱（營(yíng)衛(wèi)不和）”，西藥以護(hù)肝及對(duì)癥支持治療，中醫(yī)考慮營(yíng)衛(wèi)不和，治以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，祛濕活血退黃，擬方桂枝湯加減，方藥如下：

桂枝10g，白芍、大棗、生姜、豬苓、白術(shù)、澤瀉、夏枯草各15g，牡蠣20g，先煎，赤芍薏苡仁各30，茵陳45g。服藥3劑，咽痛減，熱退，惡風(fēng)緩解，后在前方加杏仁、桑白皮加以宣肺化濕、病愈。

2.寒濕型臌脹

臌脹的發(fā)生發(fā)展，涉及肝、脾、腎三臟，病機(jī)主要為氣滯、血瘀、痰結(jié)及正氣虧虛［3］，肝脾長(zhǎng)期損傷日久，氣郁與痰血凝聚，而致脾腎虧虛，脾虛則運(yùn)化失職，清氣不升，濁陰不降，清濁相混，水濕停聚；腎虛則膀胱氣化無(wú)權(quán)，水不得泄而內(nèi)停，反復(fù)持續(xù)終致肝脾腎俱損，氣滯，血瘀，水停腹中，形成鼓脹［4］，此時(shí)運(yùn)用桂枝通陽(yáng)作用，治療肝硬化腹水，尤其疾病初起階段，應(yīng)用得當(dāng)，可取得桴鼓之效。

病案舉例：夏某，男，60歲，因“反復(fù)腹脹伴腳腫3月”入院，既往有乙型肝炎肝硬化病史兩年，3月前出現(xiàn)腹脹伴下肢腫，進(jìn)行性加重，癥見(jiàn)：神清，精神疲倦，乏力，腹脹如鼓，無(wú)腹痛，身目黃染，小便量少，色黃，納眠差，大便調(diào)。舌淡暗，邊見(jiàn)齒痕，苔薄白稍膩，脈弦細(xì)。

中醫(yī)辨證為鼓脹，肝郁脾虛，濕瘀互結(jié)而致，治以疏肝健脾，祛濕活血利水，擬方：炙甘草5g，桂枝、生姜、防己、丹皮各10g，茯苓、大棗、黨參、蒼術(shù)、大腹皮、牛膝、澤蘭、楮實(shí)子、桃仁各15g，白術(shù)30g。服藥3劑后患者腹脹明顯改善，腳腫消退，腹部膨隆較前改善，腹圍明顯減少，體重減輕，后患者腹水肢腫消退，諸癥減輕。

3.肝氣犯胃之胃脘痛

《呂氏春秋》云：“桂樹(shù)之下無(wú)雜木?！薄懂愇镏尽吩唬骸肮鹬嗌卮馄漕?lèi)?！保?］眾多古書(shū)亦有類(lèi)似描述，可見(jiàn)桂樹(shù)對(duì)其他樹(shù)木有殺傷力。在中醫(yī)臨床上，延伸為桂枝能平肝、伐肝、抑肝木?！侗静菥V目》說(shuō)：“殺肝而益脾，實(shí)為妙也，傳云木得桂而枯也。引皆與《別錄》桂利肝肺氣，桂枝治脅痛脅風(fēng)相符，人所不知也?！保?］中醫(yī)泰斗朱良春老先生深喑其道，用桂枝平降沖脈甚頻［6］。沖氣屬肝，可推出桂枝亦有通過(guò)降肝氣、平肝，使肝胃之氣機(jī)樞紐得調(diào)，則胃氣自降。故張氏《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中云：“桂之形如鹿角，直上無(wú)曲，故又善理肝木之郁使之條達(dá)也?！保?］

中焦乃全身氣機(jī)運(yùn)化之樞紐，而肝膽脾胃主中焦氣機(jī)升降沉浮，久患肝病者，肝氣不暢或太過(guò)，均會(huì)導(dǎo)致中焦氣機(jī)紊亂，脾不升清，胃失和降，會(huì)導(dǎo)致一系列臨床癥狀。如胃脘痛、脅痛、腹瀉、納呆、失眠多夢(mèng)、喛氣呃逆頻作等癥狀，運(yùn)用桂枝之津氣平肝之一特性，臨床上往往取得出乎意料的療效。

病案舉例：患者某女性，因反復(fù)胃脘脹悶不適10余年來(lái)診，進(jìn)食后加重，伴有肋痛及脘腹痛。上腹部CT提示肝硬化，門(mén)靜脈高壓并胃底靜脈曲張，胃鏡提示：食管靜脈重度曲張，RC（＋），下腔靜脈造影提示下腔靜脈近心端明顯狹窄，并行下腔靜脈狹窄處球囊擴(kuò)張術(shù)?；颊甙橐?jiàn)納差，噯氣，無(wú)泛酸，呃逆頻作，舌淡暗，邊見(jiàn)齒痕，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷為“下腔靜脈狹窄”，中醫(yī)診斷為“胃脘痛（肝胃不和）”，治以“調(diào)肝和胃”，擬方如下：柴胡、當(dāng)歸、桂枝各5g，白芍、赤芍、子、旱蓮草、丹參、太子參各15g，枳殼、木香各10g，甘草6g。服藥14劑，癥狀緩解，后再鞏固治療1月，諸癥消退。隨訪半年，未訴特殊不適。

4.脾虛腹瀉

肝硬化后期，免疫功能低下，加之門(mén)脈高壓，易誘發(fā)腸道菌群異位，導(dǎo)致腹瀉甚至腹膜炎等并發(fā)癥。中醫(yī)認(rèn)為，積聚或鼓脹患者之腹瀉，病性虛實(shí)夾雜。肝郁脾虛是重要病機(jī)，正虛邪戀是關(guān)鍵，“見(jiàn)肝之病當(dāng)先實(shí)脾”，小建中湯是補(bǔ)虛止痛的代表方劑，桂枝湯倍用芍藥加飴糖，則可起到補(bǔ)中之效，可治療納呆、腹痛等，臨床療效甚佳。其中桂枝配伍飴糖、炙甘草、大棗等可辛甘化陽(yáng)，陽(yáng)氣一充，中焦得運(yùn)，則土可反治于木，木氣可得疏，即仲景之“見(jiàn)肝之病，當(dāng)先實(shí)脾”之意。

病案舉例：鄧某某，男，47歲，因“反復(fù)右脅隱痛5年余，腹脹兩年余，加重伴腹瀉1周”入院。患者為丙型肝炎肝硬化失代償期，長(zhǎng)期大量飲酒，每每飲酒后癥狀加重，入院癥見(jiàn)：神清，精神疲倦，乏力，身目黃染，腹脹腹痛，發(fā)熱無(wú)惡寒，T37.5℃，下肢浮腫，口干口苦，無(wú)惡心嘔吐，納眠差，小便黃，大便次數(shù)增多，10余次／天，淡黃色稀水樣便，無(wú)里急后重，無(wú)粘液膿血便。舌暗淡，邊尖齒痕，苔薄白稍膩，脈濡?；颊唛L(zhǎng)期嗜酒，加之不慎感染濁毒之邪，濁毒、酒毒傷肝，肝失疏泄，橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，中焦運(yùn)化失司，水濕內(nèi)停，反而阻滯中焦氣機(jī)，氣不行則血停為瘀，瘀久化熱，濕瘀熱結(jié)于肝膽、困阻中焦，水道不通，發(fā)為“鼓脹”，癥見(jiàn)腹脹，脾虛清陽(yáng)不升，加之水濕瘀滯，發(fā)為腹瀉腹痛。本虛標(biāo)實(shí)之證，但結(jié)合腹瀉特點(diǎn)，脾虛為本，正氣不足，當(dāng)以扶正祛邪為治療法則，擬處方：柴胡5g，桂枝、升麻、黃芩、黃連各10g，大棗、生姜、黨參各15g，白芍20g，麥芽糖、黃芪、白術(shù)、葛根各30g。

“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，濕濁困阻，其根本在脾虛不運(yùn)，土為四維之軸，以大劑參、芪、術(shù)、草補(bǔ)脾以健運(yùn)中土，配合二陳以化濕，冀望中軸健運(yùn)，水濕自去，腹瀉一證，需辨是虛或?qū)崳蛱搶?shí)夾雜，本例腹瀉乃淡黃色稀水樣便，其誘因乃酒毒之邪，但其根本當(dāng)屬清陽(yáng)不升，取補(bǔ)中益氣湯意，柴胡升麻葛根合用，升脾胃之清氣，脾以升為和，胃以降為順，健脾以升清，佐以黃芩黃連清濕熱肅降以和胃。服藥7劑，腹痛消退，黃疸進(jìn)行性下降，且腹瀉減少至日5行，每日第一次大便可見(jiàn)成形軟便，守方3劑，后患者復(fù)查膽紅素降至最高值一半，且腹脹進(jìn)一步緩解，腹部松軟平坦，口干口苦、下肢浮腫等癥狀亦隨后消退。

5.討論

桂枝在中醫(yī)中藥學(xué)里面有重要的地位，不單單局限于“發(fā)汗解肌，溫通經(jīng)脈，溫助陽(yáng)氣”等，事實(shí)上，桂枝應(yīng)用廣泛，尤其在治療肝病中，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、通陽(yáng)利水、降逆下氣、祛瘀退黃、補(bǔ)中溫通、平降肝氣等作用突出，辯證治療黃疸，只要切中病機(jī)，抓住營(yíng)衛(wèi)不和這一關(guān)鍵，果斷使用桂枝湯，可獲神效。而針對(duì)鼓脹初起，肝郁脾虛是本，但離不開(kāi)“濕”“瘀”這兩個(gè)病理產(chǎn)物，內(nèi)濕由脾虛無(wú)力運(yùn)化所致，津液屬陰，需陽(yáng)氣以化，轉(zhuǎn)輸于肺，肺輸布于全身，《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“上焦如霧?！惫式蛞哼\(yùn)布于全身，需靠脾陽(yáng)之推動(dòng)。桂枝主通陽(yáng)，代表方劑為苓桂術(shù)甘湯，湯中白術(shù)、炙甘草主健脾。桂枝主通陽(yáng)，其作用有三：陽(yáng)氣一方面可推動(dòng)血液運(yùn)行，以達(dá)到行瘀血的作用；另一方面，桂枝助膀胱氣化，通調(diào)水道；第三，陽(yáng)氣通達(dá)，茯苓之利水方可發(fā)揮，水濕得利，臌脹自消。

肝膽脾胃同處中焦，共同調(diào)整中焦之氣機(jī)升降出入，乃全身氣機(jī)運(yùn)化之樞紐，如何正確處理肝膽脾胃關(guān)系是肝病治療的重點(diǎn)難點(diǎn)，久患肝病者，長(zhǎng)期因諸多癥狀煩擾，肝氣不暢或太過(guò)，耗傷肝體，最終均會(huì)導(dǎo)致氣機(jī)紊亂，脾不升清，胃失和降，膽腑不寧，會(huì)導(dǎo)致一系列臨床癥狀，如胃脘痛、脅痛、腹瀉、納呆、失眠夢(mèng)多、噯氣呃逆頻作等癥狀，治療應(yīng)用旋覆代赭湯或丹梔逍遙散等。每每用藥時(shí)緩解，但藥停癥狀反復(fù)，此時(shí)治療重視肝“體陰而用陽(yáng)”特點(diǎn)，調(diào)肝重在養(yǎng)血柔肝補(bǔ)其本，加桂枝降肝氣，平肝逆，佐以和胃，可獲奇功。

綜上所述，桂枝運(yùn)用廣泛、靈活，以上列舉了桂枝在中醫(yī)肝病臨床中的四大作用，桂枝配合其他藥物組成多個(gè)方劑可治療黃疸、水腫、肝著、肝癌等多種疾病，極大豐富了臨床治療需要。吾輩應(yīng)用心體會(huì)桂枝之靈活用法，以達(dá)得心應(yīng)手之感。

［1］ 清·黃宮繡.本草求真［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社2008：76.

［2］ 張錫純.醫(yī)學(xué)衷中參西錄［M］.山西.山西科學(xué)技術(shù)出版社.2013：232.

［3］ 周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2003：98.

［4］ 朱震亨.丹溪心法［M］.中國(guó)書(shū)店，1986：103.

［5］ 李時(shí)珍.本草綱目［M］.北京.中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2011：995.

［6］ 湯小虎.百病之主—桂枝說(shuō)［M］.北京.人民衛(wèi)生出版社，2008：55.

10.3969／j.issn.1005－0264.2017.02.017

2016－12－06 編輯：黃育華）

廣東省科技廳課題（No：2014KT1454）；△通訊作者