楊霞 郭軍 董蔚 陳韻岱

醫(yī)師能力培養(yǎng)

關(guān)于心內(nèi)科實(shí)習(xí)生臨床帶教工作的體會(huì)及思考

楊霞 郭軍 董蔚 陳韻岱

臨床帶教；實(shí)習(xí)生；心內(nèi)科

醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)是其由學(xué)生向醫(yī)生角色轉(zhuǎn)變的重要環(huán)節(jié)，效果的好壞在一定程度上決定了醫(yī)學(xué)生在醫(yī)學(xué)道路上的發(fā)展前途。在整個(gè)醫(yī)學(xué)教育過(guò)程中，實(shí)習(xí)起到承前啟后的重要作用，既是學(xué)校理論教育的總結(jié)和結(jié)束，又是醫(yī)生職業(yè)生涯的開(kāi)始。實(shí)習(xí)生此時(shí)要將基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合，并在實(shí)踐中得到全面訓(xùn)練和提升，無(wú)論是職業(yè)價(jià)值觀，還是職業(yè)知識(shí)與技能都將得到大幅度提升。

心內(nèi)科是內(nèi)科教學(xué)中的重點(diǎn)科室，診療新技術(shù)較多，危重患者多，疾病具有突發(fā)性、易變性等特點(diǎn)，再加上心電圖的掌握困難，實(shí)習(xí)時(shí)間短，以及就醫(yī)現(xiàn)狀等因素，使得醫(yī)學(xué)生在心內(nèi)科實(shí)習(xí)期學(xué)習(xí)壓力大，任務(wù)重，稍有不慎，甚至可能影響實(shí)習(xí)生的心理狀態(tài)。作為實(shí)習(xí)生的臨床帶教老師，如何在有限的實(shí)習(xí)時(shí)間內(nèi)讓實(shí)習(xí)生能有更多的機(jī)會(huì)參與臨床工作、培養(yǎng)臨床技能、達(dá)到臨床實(shí)習(xí)應(yīng)有的效果，是一個(gè)值得思考和總結(jié)的問(wèn)題。

1 目前現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題

1.1 對(duì)臨床實(shí)習(xí)重要性及必要性的認(rèn)識(shí)不夠 這個(gè)問(wèn)題包括實(shí)習(xí)生本人及帶教老師兩個(gè)方面對(duì)實(shí)習(xí)過(guò)程的不重視。首先，由于目前醫(yī)療環(huán)境及就業(yè)的壓力，部分實(shí)習(xí)醫(yī)生分配到醫(yī)院時(shí)即表示“要準(zhǔn)備繼續(xù)考取研究生”或者“要花費(fèi)精力找工作”，因此對(duì)臨床實(shí)習(xí)投入的精力受到限制，甚至存在“逃班”和擅自回教室復(fù)習(xí)功課的現(xiàn)象。另外，社會(huì)輿論使得部分實(shí)習(xí)生對(duì)自己的職業(yè)選擇產(chǎn)生懷疑，萌生了改變職業(yè)的想法，實(shí)習(xí)的熱情下降。

另外一方面，由于心內(nèi)科疾病種類繁多，危重患者多，緊急情況“層出不窮”，使心內(nèi)科臨床帶教老師在臨床工作中承受的壓力較大，甚至有“教學(xué)生還不如自己干的想法”。同時(shí)，由于帶教老師還要從事科研及教學(xué)等其他工作，因此在實(shí)習(xí)醫(yī)生培訓(xùn)過(guò)程中，各種工作壓力導(dǎo)致帶教老師的積極性低，難免出現(xiàn)重安排而輕培訓(xùn)的現(xiàn)象，從而難以保證培訓(xùn)質(zhì)量。

1.2 缺乏科學(xué)的帶教方法，臨床技能和操作能力培訓(xùn)不夠 臨床實(shí)習(xí)的帶教老師均為臨床醫(yī)生，部分缺乏對(duì)教學(xué)工作的科學(xué)方法及科學(xué)認(rèn)識(shí)。許多醫(yī)院目前尚未建立臨床教學(xué)的導(dǎo)師制度，缺乏對(duì)帶教老師的規(guī)范化培訓(xùn)，在一定程度上限制了臨床實(shí)習(xí)的效果和效率。

心內(nèi)科對(duì)臨床技能和操作要求很高，臨床基本技能及操作是每位實(shí)習(xí)生必備的專業(yè)素質(zhì)，基礎(chǔ)理論知識(shí)和技能一直是對(duì)實(shí)習(xí)生考核的重要內(nèi)容。但由于種種因素的限制，使臨床技能的帶教受到限制。主要原因有以下幾方面：①過(guò)分依賴于醫(yī)療儀器的檢查結(jié)果，沒(méi)有加強(qiáng)基本技能訓(xùn)練，對(duì)基本的體格檢查、物理診斷方法不重視。②受目前醫(yī)療環(huán)境限制，實(shí)習(xí)大環(huán)境的惡化，多項(xiàng)政策法規(guī)（如執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例等）的相繼頒布實(shí)施，對(duì)醫(yī)院行醫(yī)診療程序及資質(zhì)等都作了十分明確的規(guī)定。但是，對(duì)于醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)沒(méi)有明確的法律保障和保護(hù)。特別是在醫(yī)療事故處理?xiàng)l例實(shí)施后，醫(yī)院、醫(yī)生、患者三方面的過(guò)度自我保護(hù)，限制了醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐機(jī)會(huì)。醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)期間的教育逐漸處于真空化、邊緣化的境地。

1.3 部分醫(yī)院教學(xué)管理存在制度缺陷 部分醫(yī)院在教學(xué)激勵(lì)機(jī)制和管理等方面存在一定程度的限制，不能與現(xiàn)階段的醫(yī)療環(huán)境相適應(yīng)。在醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中，強(qiáng)調(diào)各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)的完成情況，將臨床工作作為考核工作量的指標(biāo)，對(duì)帶教老師對(duì)教學(xué)工作的貢獻(xiàn)重視程度不夠，造成部分臨床醫(yī)師產(chǎn)生“醫(yī)療是效益，教學(xué)是奉獻(xiàn)”的重臨床、輕教學(xué)思想，教學(xué)意識(shí)淡薄，為人師表的自豪感、責(zé)任感降低；另外，臨床醫(yī)師的雙重身份，決定了該群體任務(wù)的繁重性、管理的復(fù)雜性。只帶不教，敷衍了事是有些帶教者內(nèi)心的真實(shí)想法。

2 實(shí)踐及對(duì)策

2.1 加強(qiáng)實(shí)習(xí)生的職業(yè)教育 當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)療體制正在進(jìn)行大刀闊斧的改革，隨著各種政策、法律法規(guī)的頒布實(shí)施，患者的法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)不斷增強(qiáng)，改革過(guò)程中的種種問(wèn)題也逐漸浮出水面。醫(yī)患矛盾、就業(yè)壓力等新聞沖擊實(shí)習(xí)醫(yī)生的心靈，使得他們對(duì)于實(shí)習(xí)的重視程度及臨床學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性明顯下降，因此，對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生加強(qiáng)職業(yè)道德教育是實(shí)習(xí)順利完成的首要環(huán)節(jié)[1]。建議安排專人負(fù)責(zé)實(shí)習(xí)生的思想政治工作，教導(dǎo)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)患關(guān)系處理、人際交往等內(nèi)容，并可安排相應(yīng)內(nèi)容的講座、討論會(huì)等，以多種形式深化實(shí)習(xí)生對(duì)醫(yī)師應(yīng)具備的思想政治內(nèi)容的理解，提高其思想政治水平，增強(qiáng)醫(yī)師的職業(yè)榮譽(yù)感及使命感。

2.2 加強(qiáng)對(duì)心內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)的重視程度 要使實(shí)習(xí)醫(yī)生認(rèn)識(shí)到，一名優(yōu)秀的臨床醫(yī)師必須具備豐富的理論知識(shí)和高水平的臨床實(shí)踐技能，而大學(xué)最后一年的實(shí)習(xí)過(guò)程可以充分使實(shí)踐技能得到提高。而且，心內(nèi)科的知識(shí)尤為重要，在培訓(xùn)期間學(xué)生規(guī)范化地完成心臟的體格檢查；正確使用心電圖機(jī)，會(huì)閱讀心電圖；在患者心跳驟停的緊急情況下，會(huì)運(yùn)用CPR搶救；能合理和正確地使用除顫儀，為以后的從醫(yī)生涯打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[2]。

2.3 轉(zhuǎn)變管理模式，強(qiáng)化老師的帶教意識(shí) 心內(nèi)科臨床工作繁忙，帶教老師的工作壓力較大，存在帶教意識(shí)差的情況。醫(yī)院應(yīng)強(qiáng)化帶教老師的帶教意識(shí)，重視教學(xué)工作，建立帶教導(dǎo)師制度，強(qiáng)化導(dǎo)師的責(zé)任感，并對(duì)帶教老師給予一定的考核及獎(jiǎng)勵(lì)政策，增強(qiáng)帶教的積極性和責(zé)任感。

帶教老師應(yīng)不斷提高自身素質(zhì)，樹(shù)立以人為本的思想，在實(shí)際臨床工作中堅(jiān)持以身立教、德識(shí)統(tǒng)一。帶教老師良好的人文修養(yǎng)作用可以通過(guò)醫(yī)療行為、醫(yī)患關(guān)系等具體地體現(xiàn)出來(lái)，在傳授醫(yī)學(xué)知識(shí)的同時(shí)，傳承良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，尤其培養(yǎng)學(xué)生仁者的愛(ài)心和智者的慧心。在帶教過(guò)程中，老師可以針對(duì)臨床工作中遇到的實(shí)例，加以引導(dǎo)、探討反思，不僅要幫助他們直面當(dāng)前的醫(yī)療現(xiàn)狀，更應(yīng)該激發(fā)他們的責(zé)任感和進(jìn)取心，樹(shù)立以解除患者疾苦為己任的人道主義的職業(yè)理想，同時(shí)使學(xué)生充分認(rèn)識(shí)到全面系統(tǒng)的臨床實(shí)習(xí)可能是一生中僅有的機(jī)會(huì)，是人生難得的一段閱歷，任何其他形式的學(xué)習(xí)都替代不了，更應(yīng)珍惜[3]。

2.4 采用科學(xué)的教學(xué)方法，強(qiáng)化臨床培訓(xùn)

2.4.1 制訂教學(xué)目標(biāo)，合理安排教學(xué)內(nèi)容 臨床實(shí)習(xí)一般在心內(nèi)科輪轉(zhuǎn)時(shí)間為3個(gè)月，實(shí)習(xí)醫(yī)生僅需要對(duì)心內(nèi)科的常見(jiàn)病、多發(fā)病有一定程度的熟悉和了解，而且很多實(shí)習(xí)生以后并不從事心內(nèi)科工作，心內(nèi)科的學(xué)習(xí)是為了以后初步處理心血管疾病特別是急危重癥情況提供基本專業(yè)知識(shí)。針對(duì)這一情況，將高血壓、冠心病、心力衰竭、心律失常等醫(yī)學(xué)基本知識(shí)和閱讀心電圖作為學(xué)員必須初步掌握的內(nèi)容，掌握每種疾病的基本知識(shí)和概念，了解診斷及鑒別診斷，對(duì)學(xué)科前沿的診療指南和進(jìn)展有一定的了解，做到“全面認(rèn)識(shí)心內(nèi)科疾病的概況”。

2.4.2 采用科學(xué)的教學(xué)方法 在有限時(shí)間內(nèi)讓實(shí)習(xí)生全面了解心內(nèi)科疾病，掌握一定的臨床操作方法，需要充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，調(diào)動(dòng)他們學(xué)習(xí)的積極性，因此采用科學(xué)的教學(xué)方法非常重要。首先，帶教教師應(yīng)該思考如何激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，為此應(yīng)該根據(jù)教學(xué)內(nèi)容靈活運(yùn)用多種教學(xué)方法調(diào)動(dòng)學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性，保證帶教效果。常用的教學(xué)方法有：以問(wèn)題為先導(dǎo)的PBL（problem-based learning）教學(xué)法、團(tuán)體協(xié)作為載體的TBL（taskbased learning）教學(xué)法及以案例為基礎(chǔ)的 CBL（case-basedlearning）教學(xué)法[4]。另外，隨著循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）的發(fā)展，目前的學(xué)術(shù)指南更新，學(xué)科前沿發(fā)展越來(lái)越依賴于循證醫(yī)學(xué)，EBM教學(xué)法的應(yīng)用也逐步引起重視。

PBL教學(xué)方法適用于心電圖的教學(xué)中，很多學(xué)生感到心電圖很高深，學(xué)習(xí)枯燥，學(xué)習(xí)效率低，在臨床教學(xué)實(shí)踐中運(yùn)用這種方法可以激發(fā)規(guī)培生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)效率。TBL教學(xué)方法則適用于涉及多學(xué)科的臨床疑難病例討論中，使實(shí)習(xí)生更深刻地了解全科知識(shí)及其重要性[5]。CBL教學(xué)法及EBM教學(xué)法可用于心內(nèi)科臨床教學(xué)查房中，能有效提高學(xué)生的臨床分析能力。教學(xué)中帶教老師應(yīng)嚴(yán)格按照教學(xué)目標(biāo)篩選病例，并將多種教學(xué)方法有機(jī)結(jié)合，完成一系列的教學(xué)內(nèi)容[6]。

此外，可適當(dāng)采用激勵(lì)教學(xué)法，就是在教學(xué)實(shí)踐過(guò)程中，給予適時(shí)適量的激勵(lì)，可在實(shí)習(xí)過(guò)程進(jìn)行優(yōu)秀實(shí)習(xí)生、優(yōu)秀病例書寫、規(guī)范查體等評(píng)選活動(dòng)，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的進(jìn)取意識(shí)及主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)對(duì)所學(xué)知識(shí)的掌握程度，才能得到患者的贊揚(yáng)，提高對(duì)醫(yī)生職業(yè)的熱愛(ài)程度。

在實(shí)際的臨床帶教過(guò)程中，采用科學(xué)的教學(xué)方法，彌補(bǔ)目前臨床技能和操作能力培訓(xùn)不足的現(xiàn)狀，保證實(shí)習(xí)學(xué)生既了解理論知識(shí)，又能夠熟悉臨床的實(shí)際病例，完成學(xué)生到臨床醫(yī)生的過(guò)渡。

總體而言，臨床實(shí)習(xí)階段是實(shí)習(xí)醫(yī)生理論結(jié)合實(shí)踐的關(guān)鍵時(shí)期，是培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的關(guān)鍵。臨床實(shí)習(xí)帶教水平不僅影響著臨床畢業(yè)生的質(zhì)量，而且直接反映了醫(yī)院的教學(xué)水平，因此提高實(shí)習(xí)教學(xué)水平是醫(yī)院乃至高校迫切需要思考的重要問(wèn)題。醫(yī)院應(yīng)切實(shí)做好實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)教學(xué)工作，完善現(xiàn)有的實(shí)習(xí)帶教體制機(jī)制，嘗試新的帶教模式，將教與學(xué)緊密結(jié)合，切實(shí)提高臨床實(shí)習(xí)生的實(shí)踐技能、臨床思維和綜合素養(yǎng)。每個(gè)臨床醫(yī)學(xué)生都要經(jīng)歷實(shí)習(xí)階段，珍惜實(shí)習(xí)機(jī)會(huì)，以患者為中心和出發(fā)點(diǎn)，為日后成為一名合格的臨床醫(yī)生夯實(shí)基礎(chǔ)。

［1］閔旻，雷紅，熊世熙.心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中存在的問(wèn)題與對(duì)策.中國(guó)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2016，30：106-108.

［2］朱文華，方力爭(zhēng)，戴紅蕾，等.全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)多維度考核評(píng)估的探索.中華醫(yī)院管理雜志，2014，30：231-233.

［3］周雪坤.加強(qiáng)醫(yī)院實(shí)習(xí)生思想政治教育工作的認(rèn)識(shí).醫(yī)學(xué)教學(xué)，2016，16：152.

［4］李勇，馮建啟.心內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)帶教模式的創(chuàng)新.中國(guó)校醫(yī)，2016，30：83-84.

［5］李文清，郝獻(xiàn)芳，陸潁.心內(nèi)科激勵(lì)教學(xué)模式探討.中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2016，5：58-61.

［6］胡建華，李華波，陳世健.循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法在心內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)帶教中的應(yīng)用.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2014，27：411-412.

Experience and consideration of clinical practice teaching for interns in cardiology

Clinical practice；Interns；Cardiology

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.11.023

R197.323.6

B

1672-5301（2017）11-1048-03

100853 北京市，解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科

董蔚，E-mail：301dongw@sina.com

2017-05-07）