白 江

（成都市青羊區(qū)第九人民醫(yī)院，四川 成都 610091）

琥珀酸美托洛爾緩釋片致III度房室傳導(dǎo)阻滯1例

白 江

（成都市青羊區(qū)第九人民醫(yī)院，四川 成都 610091）

由于存在導(dǎo)致III°房室傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)，不主張長期使用β受體阻滯劑琥珀酸美托洛爾緩釋片治療非器質(zhì)性心臟病頻發(fā)性室性早搏；更不主張長期使用β受體阻滯劑與穩(wěn)心顆粒聯(lián)合治療24 h有心率＜60次/min的心律失?；颊摺６鲝埵褂蒙漕l消融手術(shù)治療頻發(fā)性室性早搏。

β受體阻滯劑琥珀酸美托洛爾緩釋片；頻發(fā)性室性早搏；III°房室傳導(dǎo)阻滯

1 一般資料

患者：男性，52歲，主訴：“陣發(fā)性心慌3年，頭暈10+天，昏倒1次”于2017年5月1日至華西醫(yī)院急診救治?；颊哂?年前，因長期超負(fù)荷工作后，每每于凌晨3-4點(diǎn)鐘，自覺心慌、心跳，無心累、胸痛、氣緊、頭暈等癥狀。既往有鼾癥病史。PE：T36.2℃，P：72次/min，R：16次/min，BP：112/68 mmHg，L：179.82 cm，W：91.7 kg，MBI：28 kg/m2形體偏胖，口唇微紺，雙側(cè)頸靜脈可見巨大的a波，心音有力，室性期前收縮15～20次/min，橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。做ECG時(shí)發(fā)現(xiàn)：竇性心律、頻發(fā)性室性早搏，查Holter診斷：1.竇性心律，平均心率78次/min（最慢心率43次/min，最快心率120次/min）；2.偶發(fā)房性早搏；3.頻發(fā)多源性室性早搏，部分呈二聯(lián)律，室性融合波，短陣室性心動(dòng)過速（連續(xù)3個(gè)QRS-T波群）；4.T波改變（Tcavf低平）；5.心率變異性正常。心臟彩超：LA：42 cm，余正常。

2 治療方法

長期口服：琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75 mg，1次/d，起始劑量治療，1年后加為47.5 mg，1次/d，每日早晨服用，重未間斷；間斷性口服：美西律片150 mg、參松養(yǎng)心膠囊1.6 g和穩(wěn)心顆粒3 g等中藥制劑、以及曲美他嗪片20 mg，均1次/d，患者偶覺心慌、心跳，但程度均不重。2016年5月2日12：40時(shí)，因劇烈奔跑后，突發(fā)昏倒1次，意識(shí)喪失約10+s，自行蘇醒，繼之檢查ECG及Holter等，未見新的病情改變。于2017年4月20日，自覺頭暈、極為短暫頭重、意識(shí)不能自己控制，反而心慌、心跳不明顯；PE：T：36.5℃，P：45次/min，R：18次/min，BP：116/78 mmHg，急性痛苦病容，行動(dòng)困難，口唇發(fā)紺，頸靜脈搏動(dòng)a波不明顯。再查ECG：竇性心律、三度房室傳導(dǎo)阻滯、房室交界性逸搏心律、室性早搏三聯(lián)律，報(bào)告危急值；Holter：1.竇性心律（平均心率66次/分，最慢心率41次/分，最快心率101次/分）；2.最長R-R間期2.49 s1次，為室早后室房逆?zhèn)?，房室阻滯?.房性早搏16次/24 h，成對(duì)房早1次/24 h；4.多源性室性早搏8413次/24 h，成對(duì)室早2次/24 h，室早二聯(lián)律3675次/24 h；5.房室阻滯（時(shí)見二度II型、偶見高度）；6.ST-T無異常改變；7.癥狀記錄與AECG無相關(guān)性；8.心率變異指標(biāo)正常。診斷：頻發(fā)性室性早搏伴間歇性III度房室傳導(dǎo)阻滯?；颊哂?017年5月8日植入永久性埋藏式心臟起搏器（起搏模式為VAT）。

3 討 論

3.1 β受體阻滯劑琥珀酸美托洛爾緩釋片適應(yīng)癥為：高血壓、心絞痛、伴有左心室收縮功能異常的癥狀穩(wěn)定的慢性心力衰竭。根據(jù)本例患者的教訓(xùn)，不應(yīng)主張無器質(zhì)性心臟病的頻發(fā)性室性早搏患者長期服用β受體阻滯劑琥珀酸美托洛爾緩釋片，在患者獲益與三度房室傳導(dǎo)阻滯風(fēng)險(xiǎn)之間選擇治療方案時(shí)，醫(yī)生應(yīng)該首先考慮后者的危害性而不推薦使用該藥；總之，超越說明書用藥范圍均應(yīng)謹(jǐn)慎。

3.2 肥胖型鼾癥患者，由于呼吸暫停致低氧血癥，易于發(fā)生冠脈灌注不足而缺血缺氧，若需服用β受體阻滯劑琥珀酸美托洛爾緩釋片，由于該藥可降低心肌耗氧量，所以，仍必須謹(jǐn)慎小劑量、非長期使用。

3.3 美西律片，為Ib類抗心律失常藥物。適應(yīng)癥：主要用于慢性室性心律失常，如室性早搏、室性心動(dòng)過速。美西律片對(duì)室性心律失常的療效雖不太高，但具有負(fù)性肌力作用輕微，促心律失常作用發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。本藥主要損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心臟等。而要依賴該藥長期服用治愈頻發(fā)性室性早搏，精準(zhǔn)度差，預(yù)后不確切。

曲美他嗪片，適應(yīng)癥：用于成年人中作為附加療法對(duì)一線抗心絞痛療法控制不佳或無法耐受的穩(wěn)定型心絞痛患者進(jìn)行對(duì)癥治療。該藥是通過保護(hù)細(xì)胞在缺氧或缺血情況下的能量代謝，阻止細(xì)胞內(nèi)ATP水平的下降，同時(shí)，它也阻止了正常心肌細(xì)胞對(duì)葡萄糖的攝納和運(yùn)用，在非心絞痛患者均無使用獲益價(jià)值，所以，對(duì)非適應(yīng)癥患者禁用。

3.4 參松養(yǎng)心膠囊和穩(wěn)心顆粒等該類中成藥，因無特殊不良反應(yīng)報(bào)道，且該患未長期單一性服用此類藥物，導(dǎo)致III度房室傳導(dǎo)阻滯的原因應(yīng)與此類中成藥無關(guān)。不過，穩(wěn)心顆粒的禁忌癥：緩慢性心律失常禁用，筆者認(rèn)為，穩(wěn)心顆粒應(yīng)與β受體阻滯劑一樣，患者Holter檢查，若24 h內(nèi)，有心率低于60次/min時(shí)，必須立即停用，所以，穩(wěn)心顆粒和β受體阻滯劑應(yīng)避免長期、足量、聯(lián)合用藥。

3.5 對(duì)于良性室性早搏患者，一般無臨床癥狀，無需藥物治療，可注意適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、不熬夜、飲食規(guī)律等健康生活方式調(diào)理。對(duì)于無器質(zhì)性心臟病單源性頻發(fā)性室性早搏24 h室早數(shù)量＞總心率的10%，建議以射頻消融手術(shù)方式根治室早。

[1] 胡彬文.冠心病PCI術(shù)后健康管理系統(tǒng)構(gòu)建研究[D].廣州中醫(yī)藥大學(xué),2013.

[2] 章院琴.延續(xù)性自我管理教育對(duì)冠心病患者PCI術(shù)后自護(hù)能力及生活質(zhì)量的影響[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2016,05.

本文編輯：劉欣悅

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ISSN.2095-6681.2017.11.96.01