朱建文 范白燕

電視胸腔鏡在食管癌手術治療中的現狀與展望

朱建文 范白燕

電視胸腔鏡(VATS)食管癌手術經過近20年的發(fā)展，已經成為一種受到各界廣泛認可的治療食管癌術式。本文通過對其應用的現狀與發(fā)展進行歸納，探討3-VATS電視胸腔鏡食管癌手術的臨床應用前景。

食管癌；電視胸腔鏡；胸部手術

食管癌是全世界高發(fā)惡性腫瘤之一，給民眾的健康帶來了嚴重的危害。中國食管癌發(fā)病率及死亡人數均超出了世界一半以上，全球最高[1]。食管癌高發(fā)省份為河北、河南、福建和重慶，其次為新疆、江蘇、江西、甘肅和安徽[2]。我國醫(yī)療水平地區(qū)差異較大，加上大多數國人對疾病的認識及重視程度還不夠，造成了早期診斷難度大，確診時大多數患者已進入臨床中晚期，為此中國食管癌的防治任重道遠。當前外科手術以其所具有的根治性和無生物抵抗性等突出優(yōu)點，仍被公認為治療食管癌的首選和主要的治療方法。然而食管癌根治性手術，是一個高風險的手術[3]。傳統(tǒng)的開胸手術給患者的心理和生理都帶來了巨大的創(chuàng)傷。電視胸腔鏡(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)的出現為食管癌手術開啟了微創(chuàng)時代之門。

VATS手術為代表的胸部微創(chuàng)手術，是自體外循環(huán)技術問世以來胸心外科界的又一重大技術革命[4-5]。自1991年，Collard等[4]和Gossot等[5]首次開展VATS食管癌手術以來，經過20多年的發(fā)展，VATS已成為受到各界廣泛認可的治療食管癌術式。本文就食管癌VATS治療現狀綜述如下。

1 VATS的概念

VATS按照成像模式的不同又分為2D-VATS和3D-VATS。2D-VATS指的是二維成像系統(tǒng)下的VATS手術，3D-VATS指的是三維成像系統(tǒng)下的VATS手術。

2 2D-VATS發(fā)展

胸腔鏡手術于20世紀90年代初興起，歷經了百余年的發(fā)展。據可查資料記載，最早的胸腔鏡手術是1910年瑞典醫(yī)生Jacobaeus用來治療空洞型肺結核，并于10年后在著名的雜志Surgery和Gynecology and Obstetecs上發(fā)表文章介紹他的胸腔鏡技術，使得該技術在當時得到了廣泛的發(fā)展。后來由于有效的抗結核藥鏈霉素的發(fā)明，結核病發(fā)病和治療得到根本的改善，胸腔鏡的發(fā)展一度受到了阻滯。然而隨著電視內鏡技術的發(fā)展，1987年法國Philipe Mouret醫(yī)生用電視腹腔鏡成功實施了膽囊切除術。打開了微創(chuàng)外科(minimally invasive surgery，MIS)的先河。在此推動下，VATS手術在進入90年代也獲得迅速發(fā)展，1991年Nathanson和Lewis分別報告了VATS手術治療肺大泡和惡性胸水，這是現代VATS手術的開端。1991年，Collard等[4]和Gossot等[5]首先開展了VATS食管癌切除術，并獲得了成功；自此，VATS食管癌切除術進入了飛速發(fā)展的20年。我國開展VATS相對比較晚，但在廣大胸外科醫(yī)生的共同努力下，1993年開始在國內應用，1994年有了第一篇文獻報道，并于1996年由曲家騏等[6]率先報道了VATS食管癌的手術切除，之后陸續(xù)有多個中心開展VATS食管癌切除術[7-11]。查閱相關文獻資料，這一時期開展的VATS食管癌切除中所使用的VATS均基于2D模式下，即2D-VATS。

作者單位：361001 武警廈門療養(yǎng)院

3 2D-VATS食管癌切除的療效

2D-VATS食管癌切除的可行性與安全性得到國內外大量文獻報道的證實。目前，大家比較一致的看法是2D-VATS食管癌切除首先是安全可行的，其次在減少創(chuàng)傷、術中失血量、術后并發(fā)癥和淋巴結清掃方面具有優(yōu)勢。首先，在對患者生理和心理的打擊方面，2D-VATS取得了優(yōu)異的成績，相關的研究[12-16]證明了2D-VATS下，對機體打擊小，術中出血少，反應性和應激性輕，術后疼痛減輕，術后恢復快，具有美觀效果等。其次，淋巴結清掃的徹底與否是檢驗食管癌根治術是否成功的一個重要指標。胸腔的淋巴結清掃包括左右喉返神經旁、食管旁、隆突下和上縱隔(包括前、后縱隔)[17]。

一些報道中提到腔鏡使得手術中醫(yī)生獲得了更好的視野，利于淋巴結清掃[18-19]。對于淋巴結清掃的效果相關的文獻報道給予了充分的肯定[20-21]。再次，在并發(fā)癥的研究上，有報道[22-23]認為腔鏡組在減少圍手術期的并發(fā)癥具有一定的優(yōu)勢。但同時也有報道[24]指出在吻合口瘺的發(fā)生率腔鏡組較開放手術稍多，但這通常是在早期2D-VATS食管癌切除中出現的報道。原因可能是由于一項新的手術實施于臨床的初期，經驗累積不足導致的。這也是在文獻中經常提到的學習曲線的問題。任何一項新興的技術在應用的初期，都不可避免的要走一些彎路。而作為操作者，都需要一定的時間去適應這些新的技術。最后，生存率是直接反映食管癌療效的一項重要指標。越來越多的學者認為2D-VATS食管癌切除術獲得了較好的近期效果，在生存率上與傳統(tǒng)開胸手術下食管癌切除的生存率無差異，作為一種手術方法是可選的。隨著技術的不斷發(fā)展和完善，VATS食管癌切除術將有望獲得比常規(guī)手術更高的生存率[25]。這也得到了Lazzarino等[26]的證實。他們通過統(tǒng)計1996—2008年英國的食管癌患者接受VATS微創(chuàng)手術后的生存情況，并與同期的行開放性手術患者的生存情況進行比較，得出了2D-VATS術后1年生存率更高的結論。

4 3D-VATS的發(fā)展

由于食管特殊的生理位置，加上在胸腔鏡2D模式下，術者操作過程中看到的是二維平面圖像，缺乏一定的深度感知[27-28]，使得2D-VATS食管癌切除術具有相當高的技術難度，對術者的技術經驗要求相對比較高[29]。這在一定程度上限制了2D-VATS食管癌切除術的進一步開展。為了尋求改良方案，人們把視線轉向了3D模式下的VATS。早在1991年的時候，第一代3D腔鏡系統(tǒng)就應用到了動物實驗上[30]。1992年進入臨床，應用于膽囊切除術。由于技術原因，當時的3D系統(tǒng)下醫(yī)師需佩戴沉重的頭套式顯示器來實現3D效果[31]。另外，該系統(tǒng)還存在諸如：放大倍數隨距離變化而改變、有效立體范圍小、圖像暗分辨率低、術者易出現眩暈、視疲勞、惡心等不足的地方，嚴重影響了3D腔鏡系統(tǒng)在臨床上的應用[32]。但隨著科技進步以及3D顯示系統(tǒng)的不斷發(fā)展，特別是2000年7月11日美國食品和藥物管理局(FDA)批準達芬奇(Da vinci)手術機器人系統(tǒng)應用于臨床，獨特的3D視野再次引起了外科醫(yī)生的興趣。機器人手術在歐美等發(fā)達國家在十幾年的發(fā)展中已趨完善、成熟，我國北京、上海、廣州等一線發(fā)達城市的高級醫(yī)療單位也陸續(xù)開展了機器人手術，并對其優(yōu)勢進行了報道。然而機器人手術費用昂貴，我國現階段尚未納入醫(yī)保范疇，對于普通患者而言巨大的經濟負擔是難以接受的，縱使將其納入醫(yī)保范疇，全額報銷，也會對國家造成嚴重的負擔[33-34]。在此大背景下3D腔鏡系統(tǒng)應運而生，此時的3D腔鏡系統(tǒng)已全面升級至二代，它通過兩個獨立的攝像系統(tǒng)采集不同視角的圖像，在高清顯示器上成像，醫(yī)師只需佩戴3D偏光眼鏡即可獲得立體視覺[35]。Tanagho等[36]總結了近20年來的對3D腔鏡系統(tǒng)的相關實驗研究，得出了第一代快門式3D腔鏡下，3D系統(tǒng)與2D系統(tǒng)未見明顯差異，但隨著3D系統(tǒng)的發(fā)展、偏振式3D腔鏡的出現，3D腔鏡系統(tǒng)的準確性、快速性以及舒適性的優(yōu)勢便得到凸顯的結論。Votanopoulos等[37]、Kong等[38]、Storz等[39]對比研究3D與2D腹腔鏡系統(tǒng)下完成腹腔鏡臨床技能的情況，證實3D腹腔鏡系統(tǒng)能提供更精確的空間定位，更快捷的操作以及更短的學習曲線。在臨床應用上，Birkett等[40]首次報道了第一代3D腹腔鏡系統(tǒng)的應用，他們在該系統(tǒng)下進行的50例胃腸手術中包含了3D腹腔鏡下膽囊切除術、3D腹腔鏡下腹股溝疝修補術、3D腹腔鏡下右半結腸切除術、3D腹腔鏡下胃底折疊術、3D腹腔鏡下Heller術等。但由于使用的是快門式3D眼鏡，加上當時高清顯示器還未出現，極易造成術者的視覺疲勞，帶來極大的不舒適感。到了2012年Buchs等[41]嘗試了二代3D腹腔鏡的運用，他們分別進行了1臺腹腔探查術與1臺膽囊切除術，并表示全新的3D腹腔鏡可以提供一個舒適的3D操作環(huán)境，并不會導致視疲勞。之后，3D腔鏡系統(tǒng)被陸續(xù)應用到疝氣修補術、結直腸切除術、子宮切除術以及泌尿、心胸等外科手術中，并陸續(xù)在多個國家相繼應用[42]。我國自2012年開始，繼上海瑞金醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院之后多家醫(yī)院也先后開展了3D腔鏡手術。姚健等[43]在2013年首次報道了18例運用3D腹腔鏡進行的手術。同年，李漢忠教授等[44]和黃建教授[45]也報道了3D腹腔鏡手術，他們高度認可了3D腹腔鏡的優(yōu)勢，認為其可提高手術安全性、精確性和穩(wěn)定性。之后，我國3D腹腔鏡的文獻報如雨后春筍，不斷出現。在此刺激下，3D模式下的VATS也得到了蓬勃發(fā)展，2013年至今國內多個中心已經成功開展了3D模式下的VATS手術，獲得了滿意的效果。2014年4月，于修義等[46]首次報道了3D-VATS肺占位病變切除術，在成功實施了4例肺占位性病變手術后，他們認為在3D系統(tǒng)下進行手術，操作者具有三維視野，成像立體高清，操作動作精準的優(yōu)勢，并期待更多的病例積累，以顯示3D-VATS的優(yōu)越性；同年8月，尹榮等[47]報道了3D高清胸腔鏡在肺外科手術中的應用，他們應用3D高清胸腔鏡行肺葉切除66例(包括支氣管袖狀切除2例、肺血管成形術2例)、肺段切除5例、肺楔形切除15例。全部手術順利完成，他們的體會是：在3D高清胸腔鏡下，由于具有立體感，手術時更精準，操作更容易，對胸腔鏡初學者大有裨益，不需經過長時間特殊訓練，即可掌握最重要的空間定位技能，可大大縮短學習曲線。同年10月侯予龍等[48]報道了3D腔鏡在食管癌手術治療中的應用，在成功實施6例手術后，他們認為：3D-VATS系統(tǒng)顯示器顯示的是立體圖像，具有良好的景深，病灶顯示更清晰；手眼協(xié)調難度下降；可縮短學習曲線；術中不起霧，術野清晰；整體手術時間縮短。在臨床外科手術、觀摩教學中具有特別優(yōu)勢。可能由于胸部手術風險較大、技術要求較高，加上開展時間比較短的原因，目前，見諸國內文獻報道的3D-VATS手術僅有上述3篇，仍需要更多的研究報道，以證實3D-VATS的優(yōu)越性。

綜上所述，在3D-VATS出現之前，食管癌外科手術診療經歷了傳統(tǒng)的開放式手術以及目前常見的2D-VATS微創(chuàng)手術。而3D-VATS結合了兩者的優(yōu)勢：首先克服了2D-VATS下術者對深度感的缺失，呈現出了傳統(tǒng)手術的立體視覺、層次感，使手術更精準、更安全。其次，3D-VATS與2D-VATS相比，并未增加任何多余的費用。相信隨著科學技術的前進，3D-VATS將會成為未來食管癌切除的主流。2012年Khoshabeh等[49]報道了多視點裸眼3D腔鏡系統(tǒng)，也預示胸腔鏡手術必將進入3D時代。我們加強對3D-VATS技術的學習和研究，為即將到來的3D時代做好準備。

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Esophageal Cancer；Video-Assisted Thoracoscope；Thoracic operation

2017-03-02)

1005-619X(2017)10-1038-04

10.13517/j.cnki.ccm.2017.10.011