劉樂 張曉明

實(shí)時(shí)三維經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖在二尖瓣脫垂合并感染性心內(nèi)膜炎中的應(yīng)用

劉樂 張曉明

作者單位：010017 內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市，內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科

目的 評價(jià)實(shí)時(shí)三維經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（RT-3D-TEE）在二尖瓣脫垂合并感染性心內(nèi)膜炎（IE）中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選擇二尖瓣脫垂合并IE患者20例，術(shù)前行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）和RT-3DTEE檢查，分析脫垂部位及表現(xiàn)特征，并與術(shù)中所見進(jìn)行對比。結(jié)果 ①RT-3D-TEE與TTE對二尖瓣脫垂的敏感度為90.3%和87.1%，特異度為97.8%和97.8%，陽性預(yù)測值為93.3%和93.1%，陰性預(yù)測值為96.7%和95.6%，總符合率為95.8%和95%。RT-3D-TEE的各項(xiàng)參數(shù)整體均高于TTE。②RT-3D-TEE在診斷二尖瓣贅生物形成、腱索斷裂、穿孔方面的敏感度、特異度整體均高于TTE。結(jié)論 ①RT-3D-TEE較TTE更能準(zhǔn)確定位二尖瓣脫垂的部位。②RT-3D-TEE能準(zhǔn)確顯示IE的各種表現(xiàn)形式，對術(shù)前手術(shù)方式的選擇有重要指導(dǎo)作用。

實(shí)時(shí)三維經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖 ； 二尖瓣脫垂； 感染性心內(nèi)膜炎

二尖瓣脫垂并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis，IE）時(shí)常發(fā)生腱索斷裂、心功能不全和體循環(huán)栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]，預(yù)后相對較差，臨床治療需及時(shí)進(jìn)行二尖瓣置換術(shù)，而術(shù)前準(zhǔn)確評價(jià)二尖瓣脫垂的部位及范圍對術(shù)者制訂手術(shù)計(jì)劃尤為關(guān)鍵。由于所形成的贅生物和受累部位心血管結(jié)構(gòu)的破壞在超聲診斷上有相應(yīng)的特殊表現(xiàn)，故超聲心動(dòng)圖檢查是確診IE的首選方法。而實(shí)時(shí)三維經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（Real-time three-dimensional transesophageal echocardiography，RT-3D-TEE） 相對于經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（transthoracic echocardiography，TTE），由于探頭位于食管緊鄰心臟，檢查時(shí)不受胸壁和肺的影響，完全避開了TTE受聲窗和聲學(xué)偽像影響，另外還不干擾手術(shù)過程。本研究通過行TTE、RT-3D-TEE檢查方法與術(shù)中結(jié)果對比，評價(jià)RT-3D-TEE在二尖瓣脫垂合并IE中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013年3月至2016年4月期間我院住院，術(shù)前行TTE并結(jié)合臨床診斷最終經(jīng)手術(shù)病理確診為二尖瓣脫垂合并IE患者20例為研究對象，其中男性14例、女性6例，年齡16～72（46±10）歲。所有患者均進(jìn)行術(shù)前TTE及術(shù)前即刻RT-3D-TEE檢查。

1.2 儀器 本研究應(yīng)用飛利浦IE33超聲心動(dòng)圖成像儀，配備經(jīng)食管三維（X7-2t，2～7 MHz）探頭。

1.3 圖像的采集 首先連接心電圖進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測。食管探頭插入深度距門齒 30～40 cm，多切面掃查后，選擇食管中段五腔心切面，啟動(dòng)實(shí)時(shí)3D Zoom模式，在雙平面條件下，轉(zhuǎn)動(dòng)軌跡球調(diào)整取樣容積的寬度和深度，確保二尖瓣環(huán)、瓣葉及主動(dòng)脈瓣同時(shí)顯示，再次啟動(dòng)3D Zoom模式進(jìn)行原始數(shù)據(jù)的獲取，并記錄3個(gè)心動(dòng)周期以備分析。

1.4 圖像分析 三維成像時(shí)，應(yīng)將圖像調(diào)整至二尖瓣的外科視野觀，即從二尖瓣左心房面觀察二尖瓣的形態(tài)，將左心耳調(diào)整到屏幕左側(cè)約9點(diǎn)位，主動(dòng)脈瓣調(diào)整至屏幕上方約11點(diǎn)位。根據(jù)Carpentier分區(qū)法分析RT-3D-TEE上二尖瓣脫垂的部位，觀察有無贅生物附著及附著部位，有無腱索斷裂和瓣葉穿孔，并與外科術(shù)中探查結(jié)果進(jìn)行對照。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料的描述采用±s表示，計(jì)數(shù)資料以率的形式進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，多種診斷方法比較采用ROC曲線分析。

2 結(jié)果

2.1 脫垂小葉的探查 ①術(shù)前TTE判斷二尖瓣脫垂小葉共計(jì)27個(gè)，A1區(qū)2例、A2區(qū)8例、A3區(qū)2例、P1區(qū)3例、P2區(qū)8例、P3區(qū)4例；無脫垂小葉93個(gè)。②術(shù)前 RT-3D-TEE判斷二尖瓣脫垂小葉共計(jì)30個(gè)，A1區(qū)2例（如圖1）、A2區(qū)8例、A3區(qū)4例、P1區(qū)3例、P2區(qū)8例、P3區(qū)5例；無脫垂小葉90個(gè)。③術(shù)中外科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)二尖瓣脫垂小葉共計(jì)31個(gè)，A1區(qū) 3例、A2區(qū) 8例、A3區(qū)4例、P1區(qū) 3例、P2區(qū)8例、P3區(qū)5例；無脫垂小葉89個(gè)。④術(shù)前TTE和RT-3D-TEE診斷與術(shù)中所見比較：TTE診斷二尖瓣脫垂的敏感度為87.1%，特異度為97.8%，陽性預(yù)測值為93.1%，陰性預(yù)測值為95.6%，總符合率為95%。RT-3D-TEE診斷二尖瓣脫垂的敏感度為90.3%，特異度為97.8%，陽性預(yù)測值為93.3%，陰性預(yù)測值為96.7%，總符合率為95.8%，見圖2。

2.2 贅生物的探查 TTE發(fā)現(xiàn)贅生物形成16例，漏診2例。RT-3D-TEE發(fā)現(xiàn)贅生物形成 18例（如圖3），無漏診。TTE及3D-TEE診斷贅生物的敏感度分別為75%和83.3%，特異度分別為75%和87.5%。RT-3D-TEE檢出率高于TTE，見圖4。

2.3 心內(nèi)膜受累的其他表現(xiàn) TTE發(fā)現(xiàn)腱索斷裂7例，漏診1例；RT-3D-TEE發(fā)現(xiàn)腱索斷裂7例，漏診1例。TTE發(fā)現(xiàn)瓣膜穿孔8例，漏診1例；RT-3D-TEE發(fā)現(xiàn)瓣膜穿孔7例，無漏診。TTE及 3DTEE診斷腱索斷裂的敏感度分別為62.5%和87.5%，特異度分別為83.3%和83.3%。TTE及RT-3D-TEE診斷瓣膜穿孔的敏感度分別為70%和80%，特異度分別為80%和90%。見圖5、6。

3 討論

RT-3D-TEE是在實(shí)時(shí)狀態(tài)下獲取心臟的全容積結(jié)構(gòu)，不受被測結(jié)構(gòu)不規(guī)則形態(tài)的影響，不依賴任何幾何假設(shè)，使心臟在心動(dòng)周期各時(shí)相的整體結(jié)構(gòu)和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)得以真實(shí)展現(xiàn)，所以經(jīng)食管實(shí)時(shí)三維超聲對術(shù)中監(jiān)測心臟瓣膜手術(shù)具有實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確的優(yōu)勢[2]。3D-Zoom條件下，二尖瓣位于三維取樣容積的中場，方向與聲束垂直，從而避免了因聲束原因引起的失真?zhèn)蜗竦漠a(chǎn)生，二尖瓣前葉在屏幕上方，后葉在屏幕下方，前外側(cè)交界在屏幕左側(cè)，后內(nèi)側(cè)交界在屏幕的右側(cè)，操作者可以自由旋轉(zhuǎn)和切割圖像，獲得自己滿意的二尖瓣外科視野圖像，這樣定位二尖瓣脫垂的部位簡單又直觀，并與術(shù)者同步交流，隨時(shí)為外科醫(yī)生提供實(shí)時(shí)信息，以指導(dǎo)手術(shù)[3]。二尖瓣脫垂在RT-3D-TEE聲像圖上具有典型特征，表現(xiàn)為向左房側(cè)的隆起，而腱索斷裂即顯示一條或多條纖維條索樣回聲隨心臟搏動(dòng)而來回甩動(dòng)[4]。瓣膜穿孔則表現(xiàn)為瓣葉的連續(xù)性中斷，在三維圖上更加直觀立體的顯示。已有研究提出，贅生物在RT-3D-TEE表現(xiàn)為局部瓣膜表面粗糙毛躁并增厚，尤其是異常回聲隨著心動(dòng)周期的來回?cái)[動(dòng)對IE診斷有特異性[5]。本研究中，術(shù)前TTE和RT-3D-TTE對定位二尖瓣脫垂部位的敏感度分別為87.1%和90.3%，特異度分別為97.8%和97.8%，陽性預(yù)測值為93.1%和93.3%，陰性預(yù)測值為95.6%和96.7%，總符合率為95%和95.8%。TTE和RT-3D-TEE診斷贅生物的敏感度分別為75%和83.3%，特異度分別為75%和87.5%；診斷瓣膜穿孔的敏感度分別為70%和80%，特異度分別為80%和90%；診斷腱索斷裂的敏感度分別為62.5%和87.5%，特異度分別為83.3%和83.3%。不難看出，TTE在診斷的準(zhǔn)確率上尚遜色于RT-3D-TEE，特別是在二尖瓣脫垂具體部位分區(qū)及感染性心內(nèi)膜炎是否有贅生物以及贅生物的大小、附著部位等。La Canna等[6]的研究結(jié)果顯示，RT-3D-TEE對二尖瓣脫垂尤其是瓣葉交界處脫垂的診斷較二維經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖和實(shí)時(shí)二維經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖更敏感，對脫垂高度＞5 mm的診斷準(zhǔn)確率達(dá)100%，與Kareti等[7]研究結(jié)果一致，提示RT-3D-TEE對二尖瓣脫垂的診斷更為精確。

RT-3D-TEE通過實(shí)時(shí)采集、快速成像、同步顯示二尖瓣立體解剖結(jié)構(gòu)，從左心房面直觀二尖瓣全貌，模擬與外科手術(shù)視野方位一致的三維圖像，便于超聲醫(yī)師與外科醫(yī)師及時(shí)交流，在二尖瓣脫垂并感染性心內(nèi)膜炎診斷的精準(zhǔn)性上更優(yōu)于TTE。此外，對術(shù)后心腔內(nèi)殘留氣泡顯影敏感度高，故可幫助外科醫(yī)生在心臟復(fù)跳后及時(shí)排除氣泡，避免發(fā)生空氣栓塞，還可以在術(shù)后即刻實(shí)時(shí)監(jiān)測評估有無瓣膜返流及有無瓣周漏等問題，及時(shí)糾正手術(shù)，提高手術(shù)成功率，避免患者遭受二次開胸術(shù)。

（本文圖片見后插一）

［1］感染性心內(nèi)膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)協(xié)作組.感染性心內(nèi)膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的評價(jià)－附病理證實(shí) 216例分析.中華兒科雜志，2003，41：738－742.

［2］Calleja A，Pouli F，Woo A.Quantitative Modeling of the Mitral Valve by Three-Dimensional Transesophageal Echocardiography in Patients Undergoing Mitral Valve Repair：Correlation with Intraoperative Surgical Technique.J Am Soc Echocardiogr，2015，28：1083-1092.

［3］Addetia K，Mor-Avi V，Weinert L，et al.A New Definition for an Old Entity：Improved Definition of Mitral Valve Prolapse Using Three-Dimensional Echocardiography and Color-Coded Parametric Models.J Am Soc Echocardiogr，2014，27：8-16.

［4］Maslow A.Mitral Valve Repair：An Echocardiographic Review：Part 2.J Cardiothorac Vasc Anesth，2015，29：439-471.

［5］Liu YW，Tsai WC，Lin CC，et al.Usefulness of real-time threedimensionalechocardiography fordiagnosis ofinfective endocarditis.Scand Cardiovasc J，2009，43：318-323.

［6］La Canna G，Arendar I，Maisano F，et al.Real-time three dimensional transesophageal echocardiography for assessment of mitral valve functional anatomy in patients with prolapse-related regurgitation.Am J Cardiol，2011，107：1365-1374.

［7］Kareti K，Storey J，Mahenthiran J.Commissural prolapse of the mitral valve identified on 3-dimensional transesophageal echocardiograph.Tex Heart Inst J，2014，41：447-448.

Application of real-time three-dimensional transesophageal echocardiography in mitral valve prolapsed associated with infective endocarditis

LIU Le，ZHANG Xiao-ming.Department of Ultrasound Medicine，the Inner Mongolia Autonomous Region People′s Hospital，Hohhot 010017，China

ZHANG Xiao-ming，E-mail：869355535@qq.com

Objective To evaluate the clinical value of real-time three-dimensional transesophageal e－chocardiography in mitral valve prolapse associated with infective endocarditis.Methods 20 patients undergoing mitral valve prolapse combined with IE were selected to undergo transthoracic echocardiography（TTE）and RT-3DTEE.The prolapse position and performance characteristics were analyzed and intraoperative findings were compared.Results ⑴The sensitivity of RT-3D-TEE and TTE in mitral valve prolapse was 90.3%and 87.1%，the specificity was 97.8%and 97.8%，the positive predictive value was 93.3%and 93.1%，the negative predictive value was 96.7%and 95.6%，The total compliance rate was 95.8%and 95%，RT-3D-TEE parameters were higher than TTE.⑵The diagnostic sensitivity and specificity of RT-3D-TEE in mitral valve formation，chordae rupture and perforation were higher than those in TTE.Conclusion ⑴RT-3D-TEE is more accurate than TTE in locating the location of mitral valve prolapse.⑵RT-3D-TEE can accurately display the various manifestations of IE，and it is an important guide to the choice of preoperative surgical methods.

Real-time three-dimensional transesophageal echocardiography； Mitral valve prolapse；Infective endocarditis

張曉明，E-mail：869355535@qq.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.09.012

R540.4+5

A

1672-5301（2017）09-0815-03

2016-12-19）