顏培實(shí)

左西孟旦、重組人腦利鈉肽對(duì)老年失代償性心力衰竭的治療效果及血流動(dòng)力學(xué)的影響

顏培實(shí)

作者單位：116000 遼寧省大連市，大連市中心醫(yī)院心內(nèi)一科

目的 觀察、分析聯(lián)合應(yīng)用左西孟旦（Levo）和重組人腦利鈉肽（rh-BNP）對(duì)老年急性失代償性心力衰竭（ADHF）的治療效果及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響。方法 利用隨機(jī)數(shù)表法，將2016年1～10月收治的年齡＞60歲的ADHF住院患者64例分為試驗(yàn)組（32例，聯(lián)合應(yīng)用Levo、rh-BNP治療）和對(duì)照組（32例，聯(lián)合應(yīng)用Levo、多巴酚丁胺“Dbtm”治療），對(duì)比兩組的臨床療效及治療前后患者心功能和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況。結(jié)果 ①心功能指標(biāo)方面，治療前兩組心肌酶指標(biāo)（LDH、AST、CK-MB、ALT）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、心臟指數(shù)（CI）、心輸出量（CO）水平對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療 12 h，試驗(yàn)組上述指標(biāo)水平明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。②血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)方面，治療前兩組患者的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、肺毛細(xì)血管楔嵌壓（PCWP）水平對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療12 h，試驗(yàn)組的MAP、PCWP、HR平均水平均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。③綜合療效方面，試驗(yàn)組總有效率為93.7%，明顯高于對(duì)照組的68.7%（P＜0.05）。④試驗(yàn)組不良反應(yīng)評(píng)分為（1.7±0.5）分，明顯低于對(duì)照組（3.5±0.8）分（P＜0.05）。結(jié)論 聯(lián)合應(yīng)用左西孟旦和重組人腦利鈉肽治療ADHF，可有效改善患者血流動(dòng)力學(xué)狀況及心功能，同時(shí)這種聯(lián)合治療方案的副作用更小，對(duì)老年患者的治療安全性更高，值得在臨床加以應(yīng)用。

左西孟旦聯(lián)合重組人腦利鈉肽； 老年失代償性心力衰竭； 心功能； 血流動(dòng)力學(xué)； 療效觀察

急性心力衰竭（AHF）屬臨床危重癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在我國患有AHF及其并發(fā)癥患者的病死率高達(dá)20%～30%，且隨著年齡增加病死率相關(guān)性升高[1]。急性失代償性心力衰竭（ADHF）多在慢性心力衰竭基礎(chǔ)上發(fā)生，心臟舒張功能不全、心律失常、心肌損傷均是引發(fā)ADHF的主要病因[2]。ADHF發(fā)病迅速、突然，患者往往伴隨疲勞乏力、呼吸困難、高血壓危象，對(duì)于年齡＞60歲的老年ADFH患者，其臨床治療難度大、預(yù)后較差、危險(xiǎn)性高[3]，擬訂安全、有效的治療方案對(duì)提高療效，在早期控制病情，挽救患者生命尤為關(guān)鍵。本研究結(jié)合臨床實(shí)際案例，分析了左西孟旦、重組人腦利鈉肽兩種新型藥物聯(lián)合治療ADHF的臨床療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2016年1～10月間我院收治的ADHF患者64例作為研究對(duì)象。所選患者的癥狀表現(xiàn)、心功能指標(biāo)檢查結(jié)果均符合歐洲心臟病學(xué)會(huì)急性心衰委員會(huì)《急性心衰診斷和治療指南實(shí)施概要》中對(duì)于ADHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者年齡＞60歲，具有心臟病病史，入院時(shí)間＜24 h，自愿參與試驗(yàn)，并簽訂同意書；連續(xù)用藥治療時(shí)間＞1個(gè)月，治療前停用茶堿類、糖皮質(zhì)激素藥物3個(gè)月以上；心功能NYHA評(píng)級(jí)Ⅳ級(jí)。研究排除了對(duì)治療藥物具有禁忌證、合并嚴(yán)重心臟瓣膜狹窄、急性心肌梗死、腦梗死、腎功能不全、高鉀血癥及低鉀血癥者。利用隨機(jī)數(shù)表法將64例患者分為2組。試驗(yàn)組32例，男性18 例，女性 14 例，年齡 62～80（65.8±3.6）歲，其中左心衰竭14例、右心衰竭12例、全心衰6例，均聯(lián)合應(yīng)用Levo和rh-BNP。對(duì)照組32例，男性20例，女性 12 例，年齡 61～77（65.2±3.1）歲，其中左心衰竭13例、右心衰竭11例、全心衰8例，均聯(lián)合應(yīng)用Levo和Dbtm。兩組患者的年齡、性別、心衰情況比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 治療方法 兩組患者均經(jīng)體格檢查、心功能檢查、病史回顧嚴(yán)格篩選，在給予營養(yǎng)支持、利尿藥、β受體阻滯劑或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等常規(guī)對(duì)癥治療基礎(chǔ)上，按照如下方案給藥。

1.2.1 試驗(yàn)組 聯(lián)合靜脈滴注Levo注射液（國藥準(zhǔn)字：H20110104；生產(chǎn)廠家：成都圣諾生物制藥有限公司；規(guī)格：5 ml∶12.5 mg×1 支/盒）和凍干 rh-BNP注射液（國藥準(zhǔn)字：S20050033；生產(chǎn)廠家：成都諾迪康生物制藥有限公司）。Levo初始負(fù)荷量12 μg/kg，靜脈注射10 min，隨后利用微量泵，根據(jù)患者耐受情況以 0.1～0.2 μg·kg-1·min-1速度持續(xù)泵入 24 h。rh-BNP的用法：取一支rh-BNP（0.5 mg）溶于50 ml的生理鹽水后靜滴，rh-BNP初始負(fù)荷量為1.5 μg/kg，利用微量泵勻速靜注90 s，隨后按照0.0075～0.0085 μg·kg-1·min-1速度持續(xù)微量泵入 72 h。

1.2.2 對(duì)照組 聯(lián)合靜脈滴注Levo注射液（藥品信息同試驗(yàn)組）和Dbtm注射液（國藥準(zhǔn)字：H32021834；生產(chǎn)廠家：無錫凱夫制藥有限公司）。Levo用法、用量、療程同試驗(yàn)組。Dbtm初始負(fù)荷量為 2 μg·kg-1·min-1，靜滴 1 h 后以 4 μg·kg-1·min-1持續(xù)靜脈滴注23 h，共靜脈滴注24 h。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心功能指標(biāo) 在治療前、治療1周分別測(cè)定兩組患者的心肌酶譜、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、心臟指數(shù)（CI）和心輸出量（CO）。①心肌酶譜檢測(cè)結(jié)果可反映心肌細(xì)胞損傷和心肌缺血情況。心肌酶譜測(cè)定應(yīng)用邁瑞B(yǎng)S-800全自動(dòng)生化分析儀，血樣采集方式為指端采血，測(cè)定方法為速率法。心肌酶譜試劑盒購自3v生物工程有限公司，檢測(cè)指標(biāo)為乳酸脫氫酶（LDH）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（AST）、心肌型肌酸激酶同功酶（CKMB）、心肌肌鈣蛋白T（cTnT）。正常參考值：LDH 為 100～240I U/L，AST為0～40 IU/L，CKMB 為 0～25 IU/L，cTnT 為＞100 ng/L。②LVEF、CI、CO、NT-proBNP 可反映心肌泵血功能。LVEF應(yīng)用超聲心動(dòng)圖測(cè)定，正常參考值為50%～70%；CI、CO應(yīng)用心臟指數(shù)檢測(cè)儀測(cè)定，正常參考值為 CI＞2.5 L·min-1·m-2，CO 4～6 L/min。血清NT-proBNP測(cè)定方法為膠體金法，人NT-proBNP檢測(cè)試劑盒由上海澤葉生物科技有限公司提供，正常參考值為 0～0.2 ng/ml。

1.3.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 在治療前、治療1周測(cè)量并記錄兩組患者的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、HR及肺毛細(xì)血管契壓（PCWP）水平。平均動(dòng)脈壓（MAP）=1/3（收縮壓+2×舒張壓）。正常參考值：MAP 為 70～105 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），HR為 60～100次/min，PCWP 為＜12 mm Hg。

1.3.3 綜合療效 在治療后1個(gè)月對(duì)兩組患者進(jìn)行心電圖、超聲心動(dòng)圖、心功能指標(biāo)檢查，根據(jù)病情變化情況將療效分為顯效（心電圖正常，癥狀基本消失，患者心功能、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均恢復(fù)至正常范圍）、好轉(zhuǎn)（患者心電圖正常，癥狀輕微，心功能和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均顯著改善）和無效（未達(dá)到顯效、好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)）?？傆行?顯效率+好轉(zhuǎn)率。

1.3.4 不良反應(yīng)評(píng)分 在治療期間記錄兩組患者用藥期間的不良反應(yīng)事件并進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：出現(xiàn)肝功能、凝血指標(biāo)、電解質(zhì)異常，每項(xiàng)指標(biāo)計(jì)0.5分，出現(xiàn)過敏、胃腸道反應(yīng)，每項(xiàng)指標(biāo)計(jì)1.0分，累計(jì)總分為不良反應(yīng)評(píng)分，評(píng)分越低，不良反應(yīng)越少。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將兩組研究資料錄入Excel 2013軟件中建立數(shù)據(jù)庫，擬合數(shù)據(jù)分布狀況，符合正態(tài)分布，應(yīng)用SPSS 18.0軟件，對(duì)兩組計(jì)量資料±s作獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，對(duì)兩組計(jì)數(shù)資料（%）進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組ADHF患者心功能改善情況治療前后兩組心肌酶指標(biāo)比較見表1。結(jié)果顯示，治療1周，試驗(yàn)組LDH、AST、CKMB、cTnT四項(xiàng)心肌酶指標(biāo)的改善均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。表2中的結(jié)果也提示，與治療前相比，治療1周，試驗(yàn)組的 LVEF、CI、CO、NT-proBNP 改善也明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表 1、2。

2.2 治療前后兩組ADHF患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況 結(jié)果顯示，治療前兩組患者的MAP、HR、PCWP平均水平均高于正常范圍。治療1周后，試驗(yàn)組MAP降至（80.8±8.1）mm Hg，HR降至（95.4±9.1）次/min，PCWP 降至（10.8±2.1）mm Hg，24例患者上述三項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)至正常標(biāo)準(zhǔn)；治療12 h后試驗(yàn)組MAP、HR、PCWP平均水平均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），表明試驗(yàn)組患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的改善效果更為明顯。見表3。

2.3 兩組的綜合療效及不良反應(yīng)評(píng)價(jià) 治療1個(gè)月后，試驗(yàn)組顯效12例、好轉(zhuǎn)18例、無效2例，治療有效率為93.7%（30/32）；對(duì)照組顯效6例、好轉(zhuǎn)16例、無效10例，治療有效率為68.7%（22/32），試驗(yàn)組總有效率明顯高于對(duì)照組（χ2=5.026，P＜0.05）。此外，兩組患者在治療期間的不良反應(yīng)評(píng)分結(jié)果見表4，經(jīng)比較，試驗(yàn)組的不良反應(yīng)評(píng)分也明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 治療前后兩組患者心肌酶譜檢測(cè)水平比較（±s）

表1 治療前后兩組患者心肌酶譜檢測(cè)水平比較（±s）

注：LDH：乳酸脫氫酶；AST：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶；CKMB：心肌型肌酸激酶同功酶；cTnT：心肌肌鈣蛋白T

LDH（IU/L） AST（IU/L） CKMB（IU/L） cTnT（ng/L）治療前 治療1周 治療前 治療1周 治療前 治療1周 治療前 治療1周對(duì)照組 32 260.8±19.9 216.9±15.8 41.5±4.0 37.8±3.6 26.3±2.3 23.2±2.0 42.2±5.5 86.8±5.2試驗(yàn)組 32 261.2±21.4 167.3±12.1 41.8±3.8 30.2±3.1 26.9±2.5 17.8±1.5 42.6±5.8 131.7±4.4 t值 0.077 -14.099 0.307 -9.049 0.999 -12.219 0.283 -37.287 P值 0.938 0.000 0.759 0.000 0.322 0.000 0.778 0.000組別 例數(shù)

表 2 治療前后兩組患者 LVEF、CI、CO、NT-proBNP 水平比較（±s）

表 2 治療前后兩組患者 LVEF、CI、CO、NT-proBNP 水平比較（±s）

注：LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；CI：心臟指數(shù)；CO：心輸出量；NT-proBNP：N末端腦鈉肽原

LVEF（%）CI（L·min-1·m-2）CO（L/min）NT-proBNP（ng/ml）治療前 治療1周 治療前 治療1周 治療前 治療1周 治療前 治療1周對(duì)照組 32 41.2±4.4 51.7±4.7 1.9±0.8 2.7±1.0 3.0±1.3 4.1±1.6 17.7±3.5 7.2±2.2試驗(yàn)組 32 40.8±4.2 61.6±5.1 1.8±0.6 3.5±1.1 2.8±1.2 5.5±1.5 17.8±3.3 4.7±1.1 t值 -0.372 8.075 -0.566 3.044 -0.639 3.611 0.117 -5.749 P值 0.711 0.000 0.534 0.003 0.525 0.001 0.907 0.000組別 例數(shù)

表3 治療前后兩組患者M(jìn)AP、HR、PCWP水平比較（±s）

表3 治療前后兩組患者M(jìn)AP、HR、PCWP水平比較（±s）

注：MAP：平均動(dòng)脈壓；HR：心率；PCWP：肺毛細(xì)血管楔嵌壓

MAP（mm Hg） HR（次/min） PCWP（mm Hg）治療前 治療1周 治療前 治療1周 治療前 治療1周對(duì)照組 32 114.9±10.6 91.7±8.4 121.8±11.9 108.5±8.7 24.5±4.4 13.4±2.3試驗(yàn)組 32 115.3±10.8 80.8±8.1 122.4±12.5 95.4±9.1 24.8±4.8 10.8±2.1 t值 0.149 -5.284 0.197 5.886 0.261 -4.722 P值 0.882 0.000 0.845 0.000 0.795 0.000組別 例數(shù)

3 討論

ADHF是急性心力衰竭中的常見類型，研究提示，心臟舒張功能不全、心律失常、心肌損傷等均是誘發(fā)ADHF的高危因素。老年ADHF患者的治療難度大，對(duì)治療方案的安全性要求較高。本研究主要探討了新型抗心力衰竭藥物左西孟旦、重組人腦利鈉肽聯(lián)合治療老年ADFH的效果。

表4 兩組治療不良反應(yīng)評(píng)分比較（分，±s）

表4 兩組治療不良反應(yīng)評(píng)分比較（分，±s）

組別 例數(shù) 不良反應(yīng)評(píng)分對(duì)照組 32 3.5±0.8試驗(yàn)組 32 1.7±0.5 t值 -10.793 P值 0.000

針對(duì)ADHF的發(fā)病原因，臨床研究提示應(yīng)用血管活性藥物往往能快速起效，取得良好的治療效果。左西孟旦作為新型選擇性鈣離子增敏劑，有助于增強(qiáng)心肌收縮能力、擴(kuò)張血管、維持心肌構(gòu)型、降低肺毛細(xì)血管楔嵌壓、緩解呼吸困難，是心力衰竭治療中的首選藥物[4]。多巴酚丁胺作為一種新型擬腎上腺素藥，也可選擇性增強(qiáng)β1、β2受體的活性，抑制α受體活性，從而達(dá)到擴(kuò)張血管、促進(jìn)心肌收縮、改善心功能的作用，且多巴酚丁胺對(duì)患者心率變化影響不大，因此常與左西孟旦聯(lián)合應(yīng)用治療心力衰竭[5]。有研究提示，左西孟旦+多巴酚丁胺的治療模式也存在一定的弊端。首先，這種用藥方案對(duì)不同年齡段患者的療效差異較大，如對(duì)于＜50歲的患者的治療有效率可達(dá)70%-80%，而對(duì)于年齡＞60歲的治療有效率僅為60%～70%。其次，左西孟旦+多巴酚丁胺的不良反應(yīng)多，部分不良反應(yīng)如心悸等還容易導(dǎo)致心律失常，影響療效。因此這種用藥方案不適用于年齡較大、合并房顫及心肌肥厚的患者。第三，左西孟旦+多巴酚丁胺對(duì)心率、血壓及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)依然具有一定影響[6]。因此，探討一種適用于老年ADHF患者的聯(lián)合用藥方案具有重要臨床意義。

近年來，為了探討如何提高左西孟旦治療心力衰竭的療效，與左西孟旦聯(lián)合給藥的治療方案的報(bào)道也較多。有研究指出，除病理原因外，ADHF的發(fā)生和進(jìn)展還與神經(jīng)內(nèi)分泌因素有一定聯(lián)系[7]。臨床證據(jù)顯示，當(dāng)ADHF發(fā)生時(shí)，患者全身多條神經(jīng)調(diào)節(jié)通路被激活參與心肌重構(gòu)，其中腎素-血管緊張素途徑（RAS通路）的過度激活對(duì)維護(hù)心腦血管功能穩(wěn)定、保持電解質(zhì)及體液平衡尤為不利。重組人腦利鈉肽作為一種DNA技術(shù)新型血管擴(kuò)張生物制劑，不僅能夠使動(dòng)脈、靜脈充分?jǐn)U張，降低心臟負(fù)荷、改善心功能，還能通過激活鳥苷酸環(huán)化酶抑制RAS通路中相關(guān)神經(jīng)調(diào)節(jié)因子的過度表達(dá)，從而有效降低醛固酮、血管緊張素分泌量，發(fā)揮利尿、排鈉的功效。另外，血清BNP的升高可提高ADHF患者的病死率，增加治療難度，rh-BNP則具有抑制血清BNP分泌的作用，且rh-BNP副作用可忽略[8]。因此，將rh-BNP替代多巴酚丁胺應(yīng)用于老年ADHF治療中具有廣闊前景。

本研究的對(duì)比結(jié)果也顯示，試驗(yàn)組患者的心功能及血流動(dòng)力學(xué)改善情況、總有效率及用藥不良反應(yīng)評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），這也與楊平等[9]關(guān)于應(yīng)用rh-BNP、左西孟旦聯(lián)合治療老年ADHF較單一應(yīng)用多巴酚丁胺的療效更好、安全性更高的研究結(jié)果相符。綜上，聯(lián)合應(yīng)用左西孟旦、重組人腦利鈉肽治療ADHF療效確切、安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］周京敏，崔曉通，葛均波.中國心力衰竭的流行病學(xué)概況.中華心血管病雜志，2015，43：1018-1021.

［2］Hammond DA，Smith MN，Lee KC，et al.Acute Decompensated Heart Failure.Intensive Care Med，2016，177：665-671.

［3］隋韶光，孫雷，劉宇飛，等.凍干重組人腦利鈉肽治療急性失代償性心力衰竭的臨床觀察.中國藥房，2016，27：4136-4138.

［4］陳艷佳，黃興福，曹世平，等.凍干重組人腦鈉肽治療急性失代償性心力衰竭患者的臨床研究.嶺南心血管病雜志，2016，22：303-307.

［5］殷泉忠，崔俊友，鄭若龍，等.不同給藥方式對(duì)重組人腦利鈉肽治療慢性心力衰竭急性失代償性重癥患者的對(duì)比研究.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2016，36：1571-1574.

［6］劉春艷，朱昊平，余躍天.早期重組人腦利鈉肽聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣治療急性失代償性心力衰竭療效觀察.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，39：43-46.

［7］Vellore S，York JL，Gazit AZ.Acute Decompensated Heart Failure.Pediatr Crit Care Msd，2014，2：497-508.

［8］梁海青，郭牧，張?jiān)茝?qiáng)，等.重組人腦利鈉肽聯(lián)合硝普鈉治療急性失代償性心力衰竭的療效評(píng)價(jià).中華老年心腦血管病雜志，2015，17：801-804.

［9］楊平，李垚，陳萬林.左西孟旦聯(lián)合重組人腦利鈉肽治療急性失代償性心力衰竭患者的療效.中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2016，8：958-960.

Effects of Levosimendan and recombinant B-type natriuretic peptide on the therapeutic effect and hemodynamics of acute decompensated heart failure

YAN Pei-shi.Department of Cardiology I，Central Hospital of Dalian City，Dalian 116000，China

Objective To observe and analyze the effects of Levo and rh-BNP on the treatment of acute decompensated heart failure（ADHF）in elderly patients and its effect on hemodynamics.Methods Sixty-four patients with ADHF were enrolled in the study group（32 patients with Levo and rh-BNP）were treated with random number table method，and the control group （32 cases，Combined with Levo，dobutamine"Dbtm"treatment），compared the clinical efficacy of the two groups before and after treatment of patients with cardiac function and hemodynamic changes.Results ⑴Cardiac function index（LDH，AST，CK-MB，ALT），left ventricular ejection fraction（LVEF），heart index（CI）and cardiac output（CO）were compared before treatment（P＜0.05）.The level of the above indexes in the experimental group were significantly better than that in the control group （P＜0.05）.⑵There was no significant difference in the mean arterial pressure （MAP），heart rate（HR）and PCWP（pulmonary capillary wedge pressure）between the two groups before treatment（P＞0.05）.The mean levels of MAP，PCWP and HR in the test group were significantly lower than those in the control group（P＜0.05）.⑶The total effective rate was 93.7%in the experimental group，which was significantly higher than that in the control group（68.7%，P＜0.05）.⑷The adverse reaction rate of the test group was（1.7±0.5），which was significantly lower than that of the control group （3.5±0.8）（P＜0.05）.Conclusion Combined use of Levosimendan and recombinant B-type natriuretic peptide in the treatment of ADHF can improve the hemodynamic status and cardiac function of patients，and the side effects of this combination therapy are smaller and the treatment of elderly patients with high safety，worthy of clinical application.

Levosimendan and recombinant B-type natriuretic peptide； Decompensated heart failure in elder； Cardiac function； Hemodynamics； Efficacy

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.09.020

R541.6

A

1672-5301（2017）09-0845-04

2017-03-16）