郭俊曉 張玉龍 劉志平 朱憲明 趙龍 王堅(jiān)

先天性心臟病不同程度肺動(dòng)脈高壓患兒手術(shù)前后血漿腦鈉肽的變化研究

郭俊曉 張玉龍 劉志平 朱憲明 趙龍 王堅(jiān)

作者單位：010050 內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心臟大血管外科

目的 評價(jià)先天性心臟病伴不同程度肺動(dòng)脈高壓（PAH）患兒手術(shù)前后不同時(shí)間血漿腦鈉肽（BNP）的變化。方法 納入2013年12月至2014年12月內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院經(jīng)超聲心動(dòng)圖確診的左向右分流先天性心臟病患兒60例，采用超聲心動(dòng)圖評估肺動(dòng)脈收縮壓，比較不同程度PAH患兒手術(shù)前后不同時(shí)間血漿BNP水平差異。結(jié)果 術(shù)前及術(shù)后7 d血漿BNP水平均隨PAH嚴(yán)重程度增高而升高，其中術(shù)前及術(shù)后7 d血漿BNP水平在無PAH，輕度、中度、重度PAH患兒間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［術(shù)前血漿BNP水平四組分別為（38.74±6.42）pg/ml、（134.36±22.40）pg/ml、（307.46±86.06）pg/ml、（661.12±66.88）pg/ml；術(shù)后血 漿 BNP 水 平四組分別為 （188.62±18.07）pg/ml、（253.78±26.00）pg/ml、（553.33±31.02）pg/ml、（789.63±108.97）pg/ml，P＜0.05］；而在術(shù)前及術(shù)后7 d除重度肺動(dòng)脈高壓組未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其余三組間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 左向右分流先天性心臟病患兒手術(shù)前后血漿BNP水平隨PAH嚴(yán)重程度的增高而逐漸升高，可作為評價(jià)PAH程度的一項(xiàng)指標(biāo)，有助于保障患兒的健康，值得在實(shí)際中應(yīng)用。

腦鈉肽； 先天性心臟病； 肺動(dòng)脈高壓； 臨床意義

先天性心臟病是我國兒童最常見的心臟疾病，占出生活產(chǎn)嬰兒的7%～8%，其中左向右分流型占先天性心臟病的60%～70%。左向右分流型先天性心臟病患兒肺動(dòng)脈高壓（PAH）發(fā)生率低于復(fù)雜先天性心臟病患兒，病情進(jìn)展較緩慢，85%～90%可存活至成年[1]，若治療不及時(shí)5%～10%左向右分流先天性心臟病患兒成年后將繼發(fā)不同程度PAH，最終發(fā)展為艾森曼格綜合征，此期PAH不因先天性心臟病矯正術(shù)后而逆轉(zhuǎn)，嚴(yán)重影響治療效果甚至失去手術(shù)時(shí)機(jī)[2]。肺動(dòng)脈高壓（pulmonary hypertension，PH）是一類以肺血管阻力進(jìn)行性增高為主要特點(diǎn)的肺血管疾病[3,4]，已成為一類嚴(yán)重威脅人類身心健康的常見疾病[5]。手術(shù)是治療先天性心臟病的一個(gè)重要手段，但是，全麻體外循環(huán)下手術(shù)治療過程復(fù)雜，需要使心臟暫時(shí)停跳，修補(bǔ)結(jié)束后復(fù)跳，會對心臟功能產(chǎn)生一定影響，在治療上對患兒手術(shù)前后心臟功能的評價(jià)尤為重要[6]。近年來血漿腦鈉肽（brain nirtie peptide，BNP）與 PAH 相關(guān)性的研究日趨增多。BNP是主要由心室合成和分泌的一種利鈉多肽，心室負(fù)荷和心室壁張力的改變是刺激其分泌的主要條件[7]，其對心室功能變化敏感而特異，能增加心泵量以及利鈉、松弛血管平滑肌、抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)和拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)。血漿BNP可作為監(jiān)測原發(fā)和繼發(fā)性PAH變化的一個(gè)觀察指標(biāo)[8,9]。本研究比較手術(shù)前后不同時(shí)間血漿BNP水平在先天性心臟病合并不同程度PAH患兒中的差異，旨在為臨床確定手術(shù)及預(yù)后提供臨床參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入2013年12月至2014年12月經(jīng)超聲心動(dòng)圖確診的左向右分流先天性心臟病患兒 60例，男性32例，女性 28例，年齡 3～10（7.5±2.4）歲。其中單純室間隔缺損29例、房間隔缺損20例、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉11例。

1.2 PAH的測定和分級 采用Phillip 500超聲心動(dòng)圖評估肺動(dòng)脈收縮壓（PASP），＞30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 Pka） 定義為 PAH[10]。輕度 PAH：PASP 30～39 mm Hg，中度 PAH：PASP 40～69 mm Hg，重度PAH：PASP≥70 mm Hg。

1.3 方法 詳細(xì)詢問患兒病史及家族史，體檢胸部X線片、心電圖、超聲心動(dòng)圖，于入院第2天清晨及術(shù)后7 d采集外周靜脈血3 ml，試管中加EDTAA（依地酸，乙二胺四乙酸）抑肽酶搖勻，4℃低溫離心分離血漿（3500 r/min，10 min），采用放射免疫方法測定血漿BNP濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SAS 9.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

無PAH患兒16例，輕度PAH患兒16例，中度PAH患兒14例，重度PAH患兒14例。各組血漿BNP水平在術(shù)前及術(shù)后隨PASP增高而升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；在術(shù)前與術(shù)后各組除重度PAH組與重度PAH之間未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，無PAH、輕度PAH、中度PAH組之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見表1。

表1 不同程度肺高壓先天性心臟病患兒手術(shù)前后血漿 BNP 水平比較（±s）

表1 不同程度肺高壓先天性心臟病患兒手術(shù)前后血漿 BNP 水平比較（±s）

注：BNP：血漿腦鈉肽。與無肺高壓組比較，aP＜0.05；與輕度肺高壓組比較，bP＜0.05；與中度肺高壓組比較，cP＜0.05。與術(shù)前比較，dP＜0.05，eP＜0.01

BNP（pg/ml）術(shù)前 術(shù)后無肺高壓組 16 38.74±6.42 188.62±18.07d輕度肺高壓組 16 134.36±22.40a 253.78±26.90ae中度肺高壓組 14 307.46±86.06ab 553.33±31.02abd重度肺高壓組組別 例數(shù)14 661.12±66.88abc 789.63±108.97abc

3 討論

在先天性心臟病治療中，BNP被認(rèn)為是評定是否早期需要進(jìn)行手術(shù)治療的客觀依據(jù)[11]，研究顯示檢測手術(shù)前后BNP的變化還可以作為評估患兒預(yù)后的參考指標(biāo)[12-14]。PAH是先天性心臟病最常見的并發(fā)癥之一，對先天性心臟病圍術(shù)期治療具有重要影響。目前經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖作為評價(jià)PAH的無創(chuàng)性檢查手段已在臨床廣泛應(yīng)用，但其對PAH的評估受多種因素的影響，診斷PAH特異度稍顯不足。先天性心臟病相關(guān)性PAH早期表現(xiàn)為動(dòng)力型，經(jīng)外科手術(shù)或介入治療矯正先天性畸形后肺動(dòng)脈壓力可下降或接近正常，預(yù)后良好；病情進(jìn)一步發(fā)展則呈阻力型PAH，不因心臟原發(fā)病變解除而逆轉(zhuǎn)甚至發(fā)展為艾森曼格綜合征，稱不可逆型PAH，患者失去手術(shù)時(shí)機(jī)，嚴(yán)重影響治療效果。因此，評價(jià)PAH的程度及性質(zhì)十分重要。目前診斷及評估PAH程度最佳指標(biāo)為右心導(dǎo)管檢查術(shù)[15]，但其為有創(chuàng)性檢查，存在一定風(fēng)險(xiǎn)。BNP臨床上主要應(yīng)用于心功能不全的診斷及預(yù)后評估、不同PAH的預(yù)后評估等[16]。

Cantinotti等[17]報(bào)道先天性心臟病患者血漿BNP及NT-proBNP水平明顯高于對照組，并受心臟壓力負(fù)荷及容量負(fù)荷的影響。Nagaya等[18]的研究表明，在特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患兒中，血清BNP水平與右室的射血分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)，提示血清BNP水平可以反映肺動(dòng)脈高壓右心功能的嚴(yán)重程度。不少國內(nèi)外研究結(jié)果都提示，先天性心臟病患兒術(shù)后BNP值高于術(shù)前[19]。Koch等[20]的研究證明，手術(shù)對心臟有不同程度的損傷。相關(guān)研究證實(shí)，對于先天性心臟病患兒，在手術(shù)治療前后血漿BNP水平會產(chǎn)生明顯變化。本試驗(yàn)也對先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓患兒術(shù)前及術(shù)后BNP水平進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，左向右分流型先天性心臟病患兒，術(shù)前與術(shù)后7 d BNP水平隨PASP的增高而增高，其中血漿BNP水平在術(shù)前與術(shù)后7 d重度、中度和輕度PAH患兒及無PAH患兒間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示BNP水平高低可反映PAH程度，BNP水平較NT-proBNP水平更敏感，監(jiān)測術(shù)前與術(shù)后7 d血漿BNP水平對先天性心臟病所致PAH早期診斷及術(shù)后預(yù)后具有十分重要的臨床意義。在術(shù)前與術(shù)后各組之間除重度PAH組與重度PAH之間未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，無PAH、輕度PAH、中度PAH組之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。因此檢測手術(shù)前后患兒血漿BNP的變化，對臨床診斷先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓有重要價(jià)值，有利于早期診斷，干預(yù)治療，判斷預(yù)后。

測定患兒手術(shù)前后血漿BNP評估PAH不能否定超聲心動(dòng)圖的必要性。由于應(yīng)用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖測量肺動(dòng)脈高壓的誤差在3～38 mm Hg[21]，在診斷早期PAH時(shí)，特異性稍顯不足[22]，測定患兒手術(shù)前后血漿BNP水平變化與超聲心動(dòng)圖可聯(lián)合應(yīng)用，互相補(bǔ)充，以提高診斷先天性心臟病患者合并PAH的效能，更好地評估血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化，從而避免進(jìn)行右心導(dǎo)管檢查術(shù)。

總之，對于左向右分流型先天性心臟病合并PAH，手術(shù)前后血漿BNP可以反映先天性心臟病合并PAH的血流動(dòng)力學(xué)變化，可以有效診斷患兒病情，改善患兒心功能。由于檢測血漿BNP濃度變化具有操作方便、簡單、安全、可靠、無創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)的特點(diǎn)，在評價(jià)左向右分流型先天性心臟病合并PAH患兒的病情、預(yù)后等方面具有較好的臨床價(jià)值，不失為評價(jià)PAH有益的生化指標(biāo)。其臨床應(yīng)用價(jià)值有待進(jìn)一步研究。

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The perioperation change of plasma brain natriuretic peptide in children with congenital heart disease combined pulmonary hypertension

GUO Jun-xiao，ZHANG Yu-long，LIU Zhi-ping，et al.Department of Heart Vascular Surgery，Inner Mogalin Medical College Affiliated Hospital，Hohhot 010050，China

Objective To study the perioperation change of plasma brain natriuretic peptide（BNP）in children with congenital heart disease combined pulmonary hypertension.Methods 60 cases with left to right shunt congenital heart admitted in Inner Mongolia medical university affiliated hospital from December 2013 to De－cember 2014 were enrolled.The pulmonary artery systolic pressure was evaluated by the echocardiography，and the different degree PAH plasma，BNP levels before and after surgery were compared.Results The blood plasma BNP levels in preoperative and seventh day of postoperative were rised with the increasing severity of PAH，and there were statistical significance among the absence of PAH，mild，moderate and severe PAH patients（P＜0.05）.In preoperative and postoperative 7th day，the level of BNP was no statistical significance in the severe pulmonary hypertension group，but in the other three groups there were statistical significance（P＞0.05）.Conclusion The level of plasma BNP increases with increasing of PAH in children with congenital heart disease combined pulmonary hypertension，and may be used as an evaluation of the degree of PAH.

Brain natriuretic peptide； Congenital heart disease； Pulmonary arterial hypertension；Clinical significance

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.09.016

R654.2

A

1672-5301（2017）09-0829-04

2016-06-17）