朱璟祺 雷志鍇 樓軍

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)在肺腫瘤患者的應(yīng)用價(jià)值

朱璟祺 雷志鍇 樓軍

目的 探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)在肺腫瘤患者的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 105例肺部腫瘤患者在超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮肺穿刺活檢，取組織標(biāo)本送病理檢查。結(jié)果 105例均穿刺取材成功，取材成功率100%。其中102例獲得明確病理診斷，病理檢查結(jié)果與患者出院臨床診斷結(jié)果比較，確診率92.4%，術(shù)后并發(fā)氣胸2例，咯血1例，并發(fā)癥發(fā)生率2.9%。結(jié)論 對(duì)超聲能顯示的肺部腫瘤，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)對(duì)指導(dǎo)臨床診斷及治療有重要的臨床價(jià)值。

超聲引導(dǎo) 經(jīng)皮肺穿刺活檢 肺部腫塊

近年來(lái)，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)作為一種新興的微創(chuàng)檢查技術(shù)，已成為臨床肺部腫瘤定性診斷的重要方法之一。作者自2013年1月至2016年6月對(duì)105例肺部腫瘤患者在超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮肺穿刺活檢，取得滿意的病理診斷，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 105例患者中，男66例，女39例；年齡40～86歲。右肺病變59例、左肺病變46例。肺中央型腫塊3例、肺周圍型腫塊102例。單發(fā)腫塊39例、多發(fā)腫塊66例。合并胸腔積液（胸水）58例。穿刺前均行X線、CT或MRI檢查確診肺部占位。

1.2 方法 意大利Esaote（百勝）公司生產(chǎn)的Mylab 90超聲診斷儀，CA541凸陣探頭，探頭頻率4～10MHz。美國(guó)Argon（亞光）公司生產(chǎn)的18ga×10cm穿刺槍，射程1.3～3.3cm。穿刺前評(píng)估患者全身情況、血常規(guī)及出凝血時(shí)間，告知患者及家屬可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，簽署知情同意書。仔細(xì)閱讀患者胸部X線片、CT、MRI等其他影像學(xué)資料，常規(guī)超聲檢查探測(cè)病灶，依據(jù)病灶部位結(jié)合患者舒適度選擇合適的體位，多采取自由臥位。為清晰顯示病灶，可囑患者抬高患側(cè)手臂擴(kuò)大肋間隙或上臂內(nèi)旋拉開肩胛骨。二維超聲觀察病灶大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲及與鄰近組織器官關(guān)系，彩色多普勒觀察病灶周邊及內(nèi)部血供情況。確定穿刺點(diǎn)，穿刺路徑避開大血管，取材位置避開病灶液化壞死區(qū)。常規(guī)消毒、鋪巾，探頭套上無(wú)菌保護(hù)套，2%利多卡因逐層浸潤(rùn)麻醉至胸膜，超聲引導(dǎo)下進(jìn)針至病灶前緣，囑患者屏氣，將穿刺針插入選定取材位置并穿刺活檢，常規(guī)取材2～3次，期間適當(dāng)調(diào)整穿刺部位及角度，以獲取理想的病理標(biāo)本。穿刺過(guò)程中注意患者狀態(tài)，超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)有無(wú)氣胸及活動(dòng)性出血等。術(shù)畢包扎穿刺點(diǎn)，將標(biāo)本置入甲醛固定液后送檢。注意隨訪患者有無(wú)胸痛、呼吸困難、咯血等情況。

2 結(jié)果

105例均獲得足夠的組織標(biāo)本，取材成功率100%。3例因取材為壞死組織碎片未能作出病理診斷，102例獲得明確病理診斷，病理診斷顯示：腺癌38例，肺鱗癌18例，肺慢性炎癥14例，肺轉(zhuǎn)移癌11例，肺腺鱗癌8例，肺小細(xì)胞癌7例，肺大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌3例，肺結(jié)核1例，支氣管肺泡癌1例，肺多形性癌1例。將102例患者穿刺標(biāo)本所得病理檢查結(jié)果與患者出院臨床診斷結(jié)果比較，診斷符合97例，不符合5例（該5例診斷為肺慢性炎癥，與臨床癥狀不符，后經(jīng)超聲引導(dǎo)下二次活檢、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢或胸水脫落細(xì)胞等檢查證實(shí)為惡性腫瘤），105例穿刺患者確診率92.4%。術(shù)后2例患者有少量氣胸，予吸氧后3～5d吸收；1例有少量咯血，予止血藥物治療，1周后癥狀消失，總并發(fā)癥發(fā)生率2.9%。

3 討論

肺部腫塊的發(fā)現(xiàn)與評(píng)估主要依賴于影像學(xué)檢查，但缺乏病理依據(jù)，難以定性診斷。開胸手術(shù)費(fèi)用高、創(chuàng)傷大，患者多不接受。胸水脫落細(xì)胞檢查陽(yáng)性率低。痰脫落細(xì)胞檢查及纖維支氣管鏡檢查對(duì)肺周圍型腫塊診斷困難。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)目前在肺周圍型腫塊的診斷中應(yīng)用廣泛，尤其對(duì)于心臟后方、脊柱旁、肺尖部等特殊部位，具有不可替代的優(yōu)勢(shì)，但其對(duì)設(shè)備要求高，費(fèi)時(shí)，輻射量大，且無(wú)法實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)穿刺過(guò)程。

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢在國(guó)內(nèi)外較早應(yīng)用于胸腔病變的診斷［1-2］。一般情況下，超聲能顯示的肺部占位，均可行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢，黃曉玲［3］報(bào)道超聲對(duì)肺周圍型腫塊的顯示率可達(dá)91%。本資料中，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)具有如下優(yōu)勢(shì)：（1）操作簡(jiǎn)單，取得標(biāo)本容易，取材成功率高。超聲能動(dòng)態(tài)顯示穿刺過(guò)程，實(shí)時(shí)調(diào)整穿刺進(jìn)針?lè)较?，取材成功率高。本資料取材成功率100%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［4］。（2）超聲能提高取材質(zhì)量，病理診斷準(zhǔn)確率高。術(shù)前常規(guī)超聲檢查可清晰顯示腫塊形態(tài)、內(nèi)部回聲及血供情況，有利于選擇腫塊的實(shí)性部分取材，提高病理診斷準(zhǔn)確率。本資料顯示確診率達(dá)92.4%，與文獻(xiàn)報(bào)道CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺74%～95%的確診率相符［5］。（3）并發(fā)癥發(fā)生率低。氣胸、肺出血、咯血是超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥。超聲能近似直視下引導(dǎo)穿刺路徑，盡最大可能避開大血管及肺組織，有效降低并發(fā)癥發(fā)生率。本組中發(fā)生氣胸2例，咯血1例，并發(fā)癥發(fā)生率2.9%，且無(wú)一例發(fā)生感染、空氣栓塞或針道種植轉(zhuǎn)移等嚴(yán)重并發(fā)癥。（4）費(fèi)用低，無(wú)輻射，短期內(nèi)可二次活檢。對(duì)于首次超聲引導(dǎo)下肺穿刺活檢未能確診的患者，因其費(fèi)用低廉、微創(chuàng)且無(wú)輻射的優(yōu)勢(shì)，通常1周后均可行二次活檢，且不影響其他活檢方式的進(jìn)行。本組8例首次活檢未能得到確診，后經(jīng)超聲引導(dǎo)下二次活檢或其他檢查得以確診。

本資料中，3例因取材為壞死組織碎片未能作出病理診斷，5例診斷為肺慢性炎癥，與臨床癥狀不符。提示超聲引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)存在以下不確定性：（1）穿刺選取的腫塊是否具有代表性。本組資料中，有66例為多發(fā)腫塊病灶，在評(píng)估穿刺安全性的前提下，由于超聲受肺氣的干擾、骨骼及心臟的遮擋因素，穿刺活檢通常選取多腫塊中距胸壁較近且顯示清楚的病灶。而腫瘤患者常合并阻塞性肺炎及炎性假瘤，雖然術(shù)前經(jīng)超聲檢查，仍不能完全將其與腫瘤組織區(qū)分，選取穿刺的腫塊可能不能代表實(shí)際病情，病理檢查結(jié)果顯示為慢性炎癥。作者認(rèn)為，除穿刺前參照胸部CT、MRI、PET-CT等檢查結(jié)果，需了解患者的臨床表現(xiàn)，如遇穿刺結(jié)果與實(shí)際臨床癥狀不符，可行二次穿刺選取其他腫塊以提高診斷陽(yáng)性率。（2）選取的腫塊部位是否能獲得準(zhǔn)確的病理診斷。研究表明［6］大病灶中常見(jiàn)出血壞死液化等，會(huì)直接影響大病灶的診斷準(zhǔn)確性，病理提示為壞死組織碎片。作者認(rèn)為，在患者身體可承受范圍內(nèi)，盡量行多點(diǎn)穿刺。對(duì)于大病灶的檢查，可增加超聲造影，進(jìn)一步明確腫塊活性區(qū)域，提高活檢獲得陽(yáng)性病理標(biāo)本，國(guó)內(nèi)已有研究對(duì)此證實(shí)［7-8］。

本組患者病理檢查結(jié)果中，大多為惡性腫瘤，考慮與以下幾個(gè)原因有關(guān)：（1）本院為腫瘤醫(yī)院，因此部分患者入院時(shí)已有咯血、胸腔積液、肺內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移或其他臟器轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤臨床表現(xiàn)。（2）部分行肺穿刺活檢患者已有明確的惡性病理診斷結(jié)果，行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢的目的是獲取足夠的組織標(biāo)本，已便行免疫組化檢查或基因檢測(cè)，為進(jìn)一步治療確定方案。（3）超聲能顯示的肺部占位，多數(shù)腫塊較大、位于肺部周圍或?yàn)槎喟l(fā)腫塊病灶，而較大及多發(fā)的腫塊多見(jiàn)于惡性病變。

綜上所述，對(duì)超聲能顯示的肺部腫瘤，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)具有操作簡(jiǎn)單，取材成功率高，病理診斷準(zhǔn)確率高，并發(fā)癥少，費(fèi)用低，無(wú)輻射，短期內(nèi)可二次活檢的特點(diǎn)。雖存在穿刺不確定性，但仍值得臨床應(yīng)用及推廣，對(duì)指導(dǎo)臨床診斷及治療有重要的臨床價(jià)值。

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Objective To assess the clinical value of ultrasound-guided percutaneous needle lung biopsy in patients with pulmonary tumor.Methods A total of 105 patients with pulmonary tumor were enrolled in this study. Under the guidance of ultrasound，percutaneous needle biopsy of lung masses was carried out to obtain histological for pathological examination. Results Successful procedures were performed in the 105 cases（with a successful biopsy rate of 100%）.Of the 105 cases，102 cases were confirmed with a confirmed pathological results. The pathological results were compared with the patients hospital discharge clinical diagnosis，positive rate was 92.4%.Complications occurred in 3 cases（2.9%），including two cases of pneumothorax and one case of hemoptysis. Conclusion Ultrasound-guided percutaneous needle lung biopsy in the pulmonary tumor that can be shown in ultrasound has important clinical value for guiding clinical diagnosis and treatment.

Ultrasound guidance Percutaneous needle lung biopsy Lung mass

310002 杭州市腫瘤醫(yī)院