唐堅 褚永權(quán) 陳自強 陸松春

Hartmann手術(shù)后造口回納臨床分析

唐堅 褚永權(quán) 陳自強 陸松春

目的 分析并總結(jié)Hartmann手術(shù)后造口回納的方式及注意事項。方法 回顧性分析2005年2月至2016年2月行Hartmann術(shù)后造口回納12例患者的臨床資料。根據(jù)手術(shù)方式及直腸殘端位置進行分組。結(jié)果 1例回腸與直腸殘端固定后造口及3例直腸殘端在初次手術(shù)時固定于左側(cè)盆壁者手術(shù)均很順利，手術(shù)時間85～120min，平均106min。而其余8例手術(shù)時間205～260min，平均237min，且術(shù)中損傷小腸3例，作腸切除2例，腸修補1例，損傷輸尿管1例，修補后放J形管；術(shù)中輸紅細(xì)胞2例；作暫時性回腸造口3例。本組發(fā)生切口感染2例，術(shù)后腸瘺1例，經(jīng)保守治療治愈。結(jié)論 初次Hartmann手術(shù)時應(yīng)考慮患者今后是否會作造口回納手術(shù)，對年齡較輕，經(jīng)濟條件較好，對生活質(zhì)量要求較高，良性病變或雖為惡性腫瘤但有可能根治的患者，術(shù)中應(yīng)為回納手術(shù)創(chuàng)造條件，將直腸殘端拉直后固定在盆壁上，盡量避開輸尿管與髂窩大血管，并在手術(shù)記錄上詳細(xì)描述，以供今后回納手術(shù)醫(yī)師參考。

Hartmann手術(shù) 造口回納 注意事項

Hartmann手術(shù)指直腸、乙狀結(jié)腸切除后關(guān)閉直腸殘端，行結(jié)腸殘端造口的手術(shù)方式，由Henri Albert Hartmann于1921年首次報道，其后普外科醫(yī)師還應(yīng)用于全結(jié)腸切除后關(guān)閉直腸殘端回腸造口［1］。Hartmann手術(shù)康復(fù)后部分患者需造口回納，以恢復(fù)腸道的連續(xù)性。然而回納手術(shù)會出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，有4%～16%的吻合口漏發(fā)生率，及10%的病死率［2］。由于腹腔、盆腔的重度粘連，手術(shù)常較困難，較長的腹壁切口、術(shù)后疼痛及手術(shù)風(fēng)險。因此，約40%～50%患者愿永久性造口，亦不考慮作回納手術(shù)［3-5］。本文回顧性分析2005年2月至2016年2月12例行Hartmann術(shù)后造口回納患者的臨床資料，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者12例，其中男8例，女4例，年齡48～69歲，平均57.1歲。

1.2 方法 （1）結(jié)直腸切除，Hartmann手術(shù)：乙、直結(jié)腸癌完全性梗阻10例（其中2例并發(fā)梗阻近段腸穿孔）；閉合性腹部損傷降結(jié)腸與乙狀結(jié)腸破裂1例；無阻塞性結(jié)腸系膜缺血全結(jié)腸壞死切除1例。直腸殘端手工縫閉8例，直線縫合器關(guān)閉4例。關(guān)閉后直腸殘端距腹膜返折6～10cm 3例，距腹膜返折＜6cm 4例，腹膜返折以下5例。直腸殘端固定于造口回腸1例，直腸殘端用鈦夾標(biāo)記固定于盆腔左側(cè)壁3例，其余8例順其自然縮回盆底。降結(jié)腸造口4例，乙狀結(jié)腸造口7例，回腸左下腹造口1例。（2）造口回納手術(shù)：回納手術(shù)距初次手術(shù)3個月～4年，平均21.3個月，術(shù)前常規(guī)檢查了解是否有手術(shù)禁忌證。良性病變在初次手術(shù)后＞3個月回納，而惡性腫瘤均在術(shù)后＞2年，且無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移證據(jù)。術(shù)前肛門指檢未能觸及直腸殘端2例，殘端距肛門6～8cm 6例，3.5～5cm 4例。術(shù)前常規(guī)口服電解質(zhì)溶液、便塞停及抗生素作腸道準(zhǔn)備。1例回腸造口初次手術(shù)時直腸殘端與造口回腸平行縫合5cm，采用硬脊膜外阻滯麻醉，左下腹經(jīng)造口腹肌5cm切口，稍作游離，即在切口下方找到與回腸靠在一起的直腸殘端、切除多余回腸、修整后作手工回直腸端端吻合。其余11例均在氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下手術(shù)，均取截石位，同時消毒會陰部，擴肛后用卵圓鉗持碘伏棉球深入肛門消毒直腸殘段。腹直肌切口上起臍上10cm，下至恥骨聯(lián)合。分離腹腔內(nèi)粘連后本組有3例初次手術(shù)時直腸殘端固定于左側(cè)盆壁，緊貼左髂窩及盆壁分離粘連后易找到直腸殘端，無須游離出盆腔內(nèi)小腸。另有8例初次手術(shù)未固定，直腸殘端均在盆底，緊貼盆壁、膀胱、子宮或陰道逐步分離，直至最終將粘連成團的小腸分離出盆腔，如術(shù)前無梗阻癥狀不強求進一步分離腸曲間粘連，以縮短手術(shù)時間，減少分離時腸管的損傷。尋找盆底直腸殘端有時比較困難，作者采用經(jīng)肛門直腸內(nèi)注水、肛門指檢或插入卵圓鉗與腹部切口內(nèi)術(shù)者的手指對合等方法尋找殘端，有2例發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)手指與盆底間組織較厚，經(jīng)膀胱內(nèi)注水后發(fā)現(xiàn)膀胱粘連與盆底，分離出膀胱后才找到殘端。進一步分離直腸殘端，使有足夠大的面積作吻合。游離結(jié)腸脾曲一般并不太困難，如脾臟小、脾曲位置較深可延長切口至肋緣下，放置左肋緣下懸吊拉鉤有利于顯露，牽拉橫結(jié)腸與升結(jié)腸，用超聲刀緊靠橫結(jié)腸上緣與降結(jié)腸左緣向脾臟方向分離，并注意保護結(jié)腸系膜血管。本組9例采用吻合器作結(jié)直腸吻合。

2 結(jié)果

1例回腸與直腸殘端固定后造口及3例直腸殘端在初次手術(shù)時固定于左側(cè)盆壁者手術(shù)均順利，手術(shù)時間85～120min，平均106min。其余8例手術(shù)時間205～260min，平均237min。術(shù)中損傷小腸3例，作腸切除2例，腸修補1例。損傷輸尿管1例，修補后放J形管。術(shù)中輸紅細(xì)胞2例；作暫時性回腸造口3例。本組發(fā)生切口感染2例，術(shù)后腸瘺1例，經(jīng)保守治療治愈。

3 討論

因各種原因?qū)е陆Y(jié)、直腸梗阻、穿孔、腸壞死或因腸周炎癥（膿腫）急癥手術(shù)時，為避免Ⅰ期吻合后發(fā)生吻合口瘺，縮短手術(shù)時間，尤其老年、病情危重、腹腔污染嚴(yán)重時常會選擇Hartmann手術(shù)。在當(dāng)前把患者安全放在首位的情況下，接受Hartmann手術(shù)的患者也在增加。國內(nèi)乙狀結(jié)腸憩室比較少見，故大多為結(jié)直腸癌患者，作者考慮到癌腫復(fù)發(fā)大多發(fā)生在術(shù)后2年內(nèi)，因此回納手術(shù)均安排在術(shù)后2年以后，無任何復(fù)發(fā)跡象，患者又迫切要求回納時。3例良性病變者均在3個月～1年內(nèi)回納。普通的雙腔造口由于擬吻合的腸管緊靠在一起，不必廣泛分離腹腔內(nèi)臟腑的粘連，只需對造口腸段稍作游離與修整即可吻合，而Hartmann術(shù)后造口回納需注意：（1）游離結(jié)腸脾曲，當(dāng)脾臟正常大小時脾曲較深，如牽拉過重還可能損傷脾臟。（2）分離出盆腔內(nèi)小腸時，由于初次手術(shù)時盆腔內(nèi)分離留下粗糙面，粘連常很致密，且盆底深而狹小，手術(shù)野顯露差，分離時極易損傷小腸與輸尿管，如有盆腔放療史分離更為困難。（3）尋找直腸殘端有時較困難，本組2例由于初次手術(shù)關(guān)腹時膀胱未固定在腹壁切口下方而塌陷入盆底，在小腸完全游離出盆腔后仍尋撿不到直腸殘端。鑒于上述情況，術(shù)前應(yīng)充分估計手術(shù)難度，仔細(xì)查閱初次手術(shù)的病歷，了解初次手術(shù)盆腔分離范圍，直腸癌切除時為保證足夠的切緣，常分離較深，了解直腸殘端的長度、是否固定在盆壁上及固定的位置，以及術(shù)后是否腹腔感染與切口感染等。主刀醫(yī)師術(shù)前肛門指檢，了解直腸殘端長度，殘端越短手術(shù)難度越大。作者認(rèn)為Hartmann手術(shù)后造口回納最關(guān)鍵、最困難的步驟是游離盆腔的小腸，一旦損傷腸管、輸尿管甚至髂窩血管，手術(shù)時間會明顯延長，術(shù)后并發(fā)癥也隨之增多，因此緊貼盆壁分離可有效預(yù)防腸管損傷。找到分離的平面后作銳性分離，時刻警惕周圍重要組織，應(yīng)把手術(shù)風(fēng)險降至最低。

作者認(rèn)為初次Hartmann手術(shù)時一定要想到患者今后是否會作造口回納手術(shù)，對年齡不大，對生活質(zhì)量要求較高，良性病變或雖為惡性腫瘤但有可能根治的患者，術(shù)中應(yīng)為今后的回納手術(shù)創(chuàng)造條件，將直腸殘端拉直后固定在盆壁上，盡量避開輸尿管與髂窩大血管，并在手術(shù)記錄上詳細(xì)描述，以供今后回納手術(shù)醫(yī)師參考。事實上不少患者仍會選擇初次手術(shù)的醫(yī)師作回納手術(shù)，因此這么做也是為自己創(chuàng)造再手術(shù)時的有利條件。此外，對吻合口瘺的高?；颊呒幼鲿簳r性的回腸造口也可取，糞便徹底轉(zhuǎn)流后即使出現(xiàn)吻合口瘺也可控。

在當(dāng)今腹腔鏡廣泛開展的微創(chuàng)時代，成功的腹腔鏡造口回納對病人無疑是最有利的，但對經(jīng)驗不多的醫(yī)師來說這也是技術(shù)上難度大、非常費時的手術(shù)，還需要一個熟練過程。

［1］ Siddigui MR,Sajid MS,Baig MK．Open us laparoscopic approach for reversal of Hartmann's procedure:a systematic review．Colorectal Dis,2010,12(5):733-41．

［2］ Joong-Min Park,Kyong-Choun Chi．Laparoscopic reveral of Hartmann's procedure．J Korean Surg Soc．2012；82(4):256-260．

［3］ Dumont F, Da Re C, Goere D, et al．Options and outcome for reconstruction after extended left hemicolectomy． J Colorectal Dis,2013,15(6):747,754．

［4］ Pearce NW,Scott SD,Karran SJ．Timing and method of reversal of Hartmann's procedure．Br J Surg,1992,79(6):839-41．

［5］ Wigmore SJ, Duthie GS, young IE, et al． Restoration of intestinal continuty following Hartmann's procedure:The Lothian experience1987-1992．Br J Surg,1995,82(1):27-30．

Objective To analyze and summarize the way and precautions of anastamosis returning after Hartmann surgery. Methods A retrospective study was conducted on 12 cases of Hartmann postoperative ostomy in February 2005 to February 2016 in the First Hospital of Jiaxing City.Grouping was performed according to the surgical approach and the location of the rectum stump. Results 1 case of ileum and rectal stump fixed stoma and 3 cases of rectal stump in the initial operation was fixed in the left basin of the operation were very smooth, the operation time was 85-120min, with an average 106min.While the remaining 8 cases operation time 205-260min, average 237min, and intraoperative injury 3 cases of small intestine and intestinal resection for 2 cases, intestinal repair in 1 cases, 1 cases of ureteral injury and repair after J tube; intraoperative red blood cell transfusion in 2 cases; for temporary ileostomy in 3 cases.In this group, 2 cases of incision infection, postoperative intestinal fistula in 1 cases, cured by conservative treatment. Conclusion When the first time Hartmann surgery must to be think if patients in the future will be made for mouth stoma surgery, for the age is not good, better economic conditions, higher quality of life requirements, benign lesions or malignant tumors but may cure patients, intraoperative it is necessary to create the conditions for the future return surgery.The rectal stump straightened to the pelvic wall, try to avoid large blood vessels in the ureter and iliac fossa, and detailed description of the surgical records for future reference to the surgeon surgeon.

Hartmann surgery Anastamosis returning Precautions

314001 浙江省嘉興市第一醫(yī)院