應(yīng)翔 陳景南 陳可安 房陽(yáng)亮 俞文華? 王昊

經(jīng)皮穿刺微球囊壓迫三叉神經(jīng)半月節(jié)治療三叉神經(jīng)痛進(jìn)展

應(yīng)翔 陳景南 陳可安 房陽(yáng)亮 俞文華? 王昊

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛（Trigeminal Neuralgia，TN）的外科治療目前主要包括三叉神經(jīng)微血管減壓（Microvascular decompression，MVD）、三叉神經(jīng)根選擇性部分切斷術(shù)、經(jīng)皮穿刺三叉神經(jīng)節(jié)射頻熱凝毀損術(shù)等方法。 Mullan在1983年首先報(bào)道經(jīng)皮穿刺球囊壓迫技術(shù)（Percutaneous Balloon Compression，PBC）治療三叉神經(jīng)痛［1］。盡管PBC并不能像MVD針對(duì)TN病因治療，但與其它外科治療手段相比較，該技術(shù)由于其良好的臨床療效，較少的花費(fèi)，便捷的操作，在全身麻醉下進(jìn)行等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越受到患者的青睞。本文綜述PBC治療TN的治療機(jī)制、技術(shù)進(jìn)展及臨床效果。

1 歷史

最早經(jīng)皮技術(shù)是由Harris在1910年用一種從側(cè)面進(jìn)入的方法，經(jīng)皮注射酒精進(jìn)入Meckel腔完成的。而在1914年，Hartel正式提出經(jīng)皮到達(dá)神經(jīng)節(jié)注射酒精的經(jīng)典路徑。由于酒精注射的高副作用，促進(jìn)選擇性三叉神經(jīng)節(jié)根射頻熱凝術(shù)、經(jīng)皮穿刺半月神經(jīng)節(jié)甘油注射阻滯等其它經(jīng)皮技術(shù)的發(fā)展。在MVD出現(xiàn)前，Taarnh?j通過(guò)分割硬腦膜為神經(jīng)節(jié)解壓。Shelden在圓孔和卵圓孔進(jìn)行操作對(duì)神經(jīng)節(jié)進(jìn)行減壓，也得出相似的良好結(jié)果，并發(fā)現(xiàn)這些過(guò)程有個(gè)共同的特點(diǎn)，即三叉神經(jīng)外科的創(chuàng)傷。于是Shelden 研究中，通過(guò)顳下的途徑給半月神經(jīng)節(jié)后根加壓，且取得令人滿意的效果。這些壓迫神經(jīng)節(jié)的治療效果，讓Mullan開(kāi)始嘗試三叉神經(jīng)神經(jīng)節(jié)的球囊壓迫，并在1980首次提出關(guān)于經(jīng)皮穿刺微球囊壓迫治療三叉神經(jīng)痛的想法［1］。這一技術(shù)在1983年進(jìn)行首次實(shí)施后［2］較多外科醫(yī)師發(fā)現(xiàn)PBC即使不能根治TN，也能安全快速見(jiàn)效，且有令人滿意的長(zhǎng)期緩?fù)葱Ч?/p>

2 治療機(jī)制

Mullan S等［2］通過(guò)對(duì)10具新鮮尸體20個(gè)三叉神經(jīng)實(shí)施Mullan球囊壓迫后觀察大體結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)球囊打開(kāi)至最大限度（0.75～1.0ml），硬腦膜有一塊面積為15mm×10mm的區(qū)域從海綿竇外側(cè)壁至三叉神經(jīng)節(jié)位置的一個(gè)拉伸過(guò)程，而硬腦膜的破裂及三叉神經(jīng)大體結(jié)構(gòu)的改變并未發(fā)現(xiàn)。 Baker與Kerr［3］應(yīng)用Shelden等手術(shù)開(kāi)顱壓迫三叉神經(jīng)節(jié)方法壓迫貓三叉神經(jīng)結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)三叉神經(jīng)纖維有輕中度的變性，在神經(jīng)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)輕微出血和小圓形細(xì)胞浸潤(rùn)。當(dāng)壓力加大時(shí)，可發(fā)現(xiàn)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的減少，但從細(xì)胞質(zhì)與細(xì)胞核的結(jié)構(gòu)角度看這個(gè)區(qū)域較多細(xì)胞反而趨于正常。Preul［4］，馬逸［5］建立PBC的介入手術(shù)動(dòng)物模型，發(fā)現(xiàn)三叉神經(jīng)半月節(jié)經(jīng)過(guò)微球囊壓迫之后組織結(jié)構(gòu)會(huì)發(fā)生變化，體積較大的有髓神經(jīng)纖維選擇性受到破壞、脫髓鞘。而體積較小的有髓神經(jīng)纖維無(wú)明顯組織學(xué)變化，無(wú)髓神經(jīng)纖維同樣無(wú)明顯改變。大部分神經(jīng)節(jié)細(xì)胞可以抵御球囊壓迫的損傷而不產(chǎn)生組織學(xué)可觀察到的損傷。Brown JA等［6］通過(guò)壓迫兔三叉神經(jīng)節(jié)2～3周后觀察，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞大小、免疫組化結(jié)果、P物質(zhì)、降鈣素等物質(zhì)并無(wú)明顯變化。并在壓迫后的7、14、37、270d觀察，發(fā)現(xiàn)較大的有髓神經(jīng)纖維發(fā)生脫髓鞘改變明顯。由此可以推測(cè)球囊壓迫治療TN與其選擇性的作用于較大的有髓神經(jīng)纖維有關(guān)，這與大小神經(jīng)纖維互相作用導(dǎo)致三叉神經(jīng)痛的假說(shuō)致病機(jī)制是一致的。

3 技術(shù)進(jìn)展

Mullan 等［2］最初提出PBC這項(xiàng)技術(shù)，患者采用全身麻醉，取頭傾坐位，在X線透視下應(yīng)用4#肝活檢針經(jīng)皮從口外側(cè)角外1cm稍上處進(jìn)針，將穿刺針?lè)胖寐褕A孔，但不超過(guò)卵圓孔，再經(jīng)穿刺針?lè)湃?# Forgarty球囊導(dǎo)管經(jīng)卵圓孔進(jìn)入Meckel 腔，超過(guò)穿刺針尖端1cm，距離卵圓孔約17～22mm 處，隨后大約0.7ml，一般是0.5～1ml 50%離子型造影劑碘酞葡胺注入球囊，在側(cè)位X線透視下，當(dāng)球囊充盈至近似梨形時(shí)，穿刺完成。穿刺完成后，通常球囊壓迫時(shí)間為5～7min，壓迫完成后將造影劑抽出，撤針后用手指按壓穿刺點(diǎn)數(shù)分鐘。目前PBC的操作與Mullan的原始技術(shù)并未改變，主要是操作器械及藥物的微小改動(dòng)。1996年，Brown等［6］提出應(yīng)用鈍圓管芯針的鈍緣薄壁14 號(hào)穿刺針代替肝活檢針，可減少刺入時(shí)翼狀靜脈叢被損傷而出現(xiàn)血腫的可能，也使穿刺針順利進(jìn)入卵圓孔較為容易，但刺入皮膚時(shí)需用刀片劃一小孔。作者對(duì)Mullan 技術(shù)也進(jìn)行改進(jìn)，包括氣管插管全身麻醉用喉罩代替降低患者不適；用非離子X(jué)線對(duì)比劑碘海醇代替碘酞葡胺，從而降低微球囊失慎破損泄露時(shí)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)造成的不良反應(yīng)；穿刺針到達(dá)卵圓孔時(shí)使用專用導(dǎo)芯使球囊準(zhǔn)確穿入 Meckel's 腔等［7］。 Aydoseli A 等［8］提出使用神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)穿刺針進(jìn)入卵圓孔，對(duì)于新學(xué)習(xí)PBC技術(shù)的操作者，及卵圓孔有解剖變異的患者有幫助。對(duì)于TN患者，術(shù)中球囊的形狀、位置、囊內(nèi)容積及壓力、壓迫時(shí)間等是影響PBC手術(shù)效果的幾項(xiàng)主要技術(shù)參數(shù)。

球囊形狀：幾乎所有醫(yī)師均認(rèn)為在側(cè)位X 線下球囊出現(xiàn)尖端突向三叉神經(jīng)孔后的“梨形”是手術(shù)成功的標(biāo)志，但不是所有TN患者均可以獲得滿意的梨形，這并不是一個(gè)完全受人為控制的參數(shù)。硬腦膜在中顱底三叉神經(jīng)壓跡處分為2層，Meckel's腔是顱后窩向顱中窩后內(nèi)側(cè)部分突入的硬腦膜包被形成的硬腦膜、蛛網(wǎng)膜隱窩。Meckel's腔內(nèi)容納三叉神經(jīng)節(jié)和三叉神經(jīng)池，三叉神經(jīng)節(jié)位于Meckel's腔內(nèi)，呈三角形或半月形，其表面覆蓋的蛛網(wǎng)膜包繞三叉神經(jīng)形成蛛網(wǎng)膜下腔的三叉神經(jīng)池［9］。梨形球囊表明此時(shí)球囊的體積與Meckel's腔相匹配，且梨形的頭端位于半月節(jié)的后部，正好壓迫三叉神經(jīng)半月節(jié)。Meckel's腔及卵圓孔附近局部結(jié)構(gòu)的變異將導(dǎo)致術(shù)者不能夠?qū)?dǎo)針準(zhǔn)確穿入，這在既往曾接受經(jīng)皮穿刺射頻熱凝術(shù)治療的患者身上更易發(fā)生，因這些患者顱底常有粘連或瘢痕形成。但更多的是操作經(jīng)驗(yàn)等因素，造成球囊充盈后不能呈梨形［10］。術(shù)中充盈的球囊在C型臂X線機(jī)熒屏透視下可見(jiàn)到梨形、類梨形、啞鈴形、橢圓形以及圓形等。俞文華等［7］的研究指出，出現(xiàn)球囊形狀呈現(xiàn)典型梨形時(shí)，患者疼痛均能緩解。Asplund 等［11］研究術(shù)中球囊形狀與患者術(shù)后疼痛緩解情況的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)術(shù)中球囊呈現(xiàn)“梨形”組患者幾乎均能獲得早期疼痛緩解率，且術(shù)后無(wú)痛生存期明顯長(zhǎng)于其他形狀。若球囊未呈現(xiàn)梨形，表明尚未進(jìn)入Meckel's 腔或未完全準(zhǔn)確進(jìn)入Meckel's 腔，從而不能夠有效壓迫三叉神經(jīng)節(jié)。球囊呈啞鈴形表明球囊容積已超范圍，球囊有向橋小腦角內(nèi)擴(kuò)展的可能［10］。

球囊位置：外展神經(jīng)沿基底靜脈叢向上走形，在巖床韌帶下和三叉神經(jīng)孔內(nèi)下側(cè)進(jìn)入海綿竇［9］。Asplund等［11］根據(jù)球囊上緣與蝶鞍的距離，將球囊的位置分為低位型、中位型及高位型。球囊上緣距離蝶鞍＞0.2cm為低位型，球囊上緣距離蝶鞍＜0.2cm為中位型，而高位型球囊?guī)缀醪粫?huì)在蝶鞍外。以上3種不同位置的球囊均能夠產(chǎn)生手術(shù)效果，但球囊的位置過(guò)高或體積過(guò)大均可能接觸外展神經(jīng)從而引起復(fù)視。因此PBC術(shù)中需在C型臂X線機(jī)透視下進(jìn)行，避免球囊過(guò)度充盈或位置超過(guò)斜坡［10］。

囊內(nèi)容積、壓力：Mullan［2］最初的報(bào)道中球囊充盈的容積一般在0.5～1.0ml，球囊對(duì)三叉神經(jīng)半月節(jié)的壓力在理論上是會(huì)隨球囊的容積增大而增大。Brown等［6］報(bào)道當(dāng)球囊容積為0.75～1ml且形態(tài)為梨形時(shí)，測(cè)囊內(nèi)壓力為459～1273mmHg，測(cè)球囊壓力為 815mmHg。Lee等［12］研究指出微球囊在Meckel's腔不同位置的壓力是不同的，即便此時(shí)微球囊的容積一致。其測(cè)得Meckel's腔內(nèi)、卵圓孔外及后顱窩的壓力平均分別為393、320和282kpa，Lobato測(cè)得的壓力為980～2080mmHg，平均1200 mmHg，并提出當(dāng)球囊內(nèi)壓力＜600mmHg 時(shí)，可能不能夠有效地壓迫三叉神經(jīng)半月節(jié)。俞文華等［10］認(rèn)為Meckel's 腔的體積人群差異大，僅在微球囊在腔內(nèi)時(shí)，同樣容積的球囊才能產(chǎn)生足夠的壓力，先前的研究在不考慮球囊形態(tài)的前提下討論壓迫所需的容積及壓力并非嚴(yán)謹(jǐn)。為能夠在疼痛控制效果和面部感覺(jué)障礙間取得平衡，需要進(jìn)一步研究在球囊形態(tài)為滿意的梨形時(shí)，微球囊容積、壓力、壓迫時(shí)間三者的關(guān)系。

壓迫時(shí)間：在微球囊壓迫早期臨床研究中指出＞10min的壓迫時(shí)間可以導(dǎo)致患者面部感覺(jué)發(fā)生嚴(yán)重障礙。 Fraioli等［13］最初使用3～7min的壓迫時(shí)間，后將壓迫時(shí)間減少至1～2min，發(fā)現(xiàn)手術(shù)的成功率并未下降，但并發(fā)癥有明顯的下降。Lee 等［12］同樣發(fā)現(xiàn)，微球囊60s的壓迫時(shí)間顯著減少三叉神經(jīng)第一支疼痛患者術(shù)后面部感覺(jué)減退的并發(fā)癥。不少學(xué)者認(rèn)為球囊1～3min壓迫時(shí)間，在療效上并無(wú)顯著差異，但＞3min的壓迫就有可能會(huì)增加患者術(shù)后面部不適的發(fā)生率［13］。應(yīng)用PBC 治療TN，減輕患者術(shù)后并發(fā)癥同樣重要，對(duì)球囊的壓迫時(shí)間目前文獻(xiàn)中無(wú)統(tǒng)一的規(guī)范，照搬國(guó)外研究者的壓迫時(shí)間不合理，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)結(jié)合患者的民族、年齡、基礎(chǔ)疾病、疼痛程度、疼痛病程、顱底解剖結(jié)構(gòu)等進(jìn)行綜合分析。盡可能在不降低療效的情況下減少球囊壓迫時(shí)間以減輕并發(fā)癥，作者目前多傾向于3min左右的壓迫時(shí)間［14］，未發(fā)現(xiàn)明顯的缺陷。

4 臨床結(jié)果

Meglio等［15］在研究文獻(xiàn)報(bào)道后發(fā)現(xiàn)PBC、MVD、射頻熱凝治療早期疼痛緩解率相似，分別為：79%～95.6%，80%～100%，81.8%～95%。王昊等［16］通過(guò)對(duì)60例患者進(jìn)行一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究顯示PBC與MVD的早期緩解率分別為96.7%及100%，3年無(wú)痛生存期分別為83.3%及90%。Montano等［17］綜合大量文獻(xiàn)后對(duì)患有多發(fā)性硬化的三叉神經(jīng)痛患者的手術(shù)治療手段進(jìn)行比較。PBC與甘油阻滯，射頻熱凝，伽馬刀，微血管減壓相比早期緩解率分別為 88%～100%，75%～91.9%，92.8%～100%，57.1%～100%，74%～100%，隨訪結(jié)束疼痛緩解率分別為29.4%～50%，15%～59%，57.1%～82.4%，14.25%～85.7%，40%～80%， 并發(fā)癥發(fā)生率分別為0%，20%～40%，0%～76.5%，5.4%～57.1%，0%～44.4%。PBC與其它手術(shù)治療手段相比較早期緩解率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與伽馬刀、微血管減壓比較PBC在隨訪終點(diǎn)的疼痛緩解率較低，但PBC與其它治療手段比較并發(fā)癥數(shù)量最少。研究發(fā)現(xiàn)不同治療手段均有較好的早期緩解率，遠(yuǎn)期疼痛緩解率分別為98.5%，63%，90.3%，80.4%，91.8%，PBC與微血管減壓術(shù)有相當(dāng)?shù)倪h(yuǎn)期療效。由于不同作者評(píng)價(jià)手術(shù)療效的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，且不同文獻(xiàn)在長(zhǎng)期隨訪結(jié)果描述及隨訪期長(zhǎng)短方面存在較大的異質(zhì)性，將其進(jìn)行薈萃分析證據(jù)質(zhì)量不佳，若能有設(shè)計(jì)良好的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步比較PBC與其它外科治療手段的長(zhǎng)期療效，將為PBC治療TN提供更有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

血壓驟升，心動(dòng)過(guò)速，心動(dòng)過(guò)緩，血壓驟降等血流動(dòng)力學(xué)改變是常見(jiàn)的術(shù)中并發(fā)癥，Chowdhury等［18］把這些情況稱為三叉神經(jīng)心臟反射，具體機(jī)制尚不明確，這為手術(shù)患者帶來(lái)潛在的生命危險(xiǎn)，是需要術(shù)者和麻醉醫(yī)師重點(diǎn)關(guān)注的。盡管H?rtel路徑被廣泛應(yīng)用，但由于其靠近數(shù)個(gè)重要結(jié)構(gòu)，由于穿刺角度的失誤，有損傷視神經(jīng)致盲的個(gè)案報(bào)道。致死的術(shù)中并發(fā)癥也僅見(jiàn)于個(gè)案報(bào)道，有1例是刺破動(dòng)靜脈瘺造成，另1例是失敗的卵圓孔穿刺導(dǎo)致的腦干血腫造成。面部觸覺(jué)及痛覺(jué)的減退是PBC最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，較多文獻(xiàn)報(bào)道稱其發(fā)生率達(dá)100%，但大多表現(xiàn)輕微，可自行恢復(fù)。面部感覺(jué)減退與術(shù)中球囊呈梨形存在關(guān)聯(lián)，這些患者常疼痛緩解較好，因此面部感覺(jué)減退是手術(shù)成功的標(biāo)志之一。咀嚼肌無(wú)力是另一個(gè)常見(jiàn)的并發(fā)癥，三叉神經(jīng)的特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維構(gòu)成三叉神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)根，隨其分支下頜神經(jīng)分布至咀嚼肌，球囊壓迫三叉神經(jīng)節(jié)的同時(shí)無(wú)法避免壓迫其運(yùn)動(dòng)支，造成患者術(shù)后術(shù)側(cè)咀嚼肌無(wú)力。但咀嚼無(wú)力常在患者手術(shù)后7～21d便能夠自愈，少有患者對(duì)于這種并發(fā)癥不能耐受。另外外展神經(jīng)障礙、穿刺感染、角膜潰瘍、口周病毒性皰疹、視物重影等也是常見(jiàn)的并發(fā)癥。

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310053 浙江中醫(yī)藥大學(xué)（應(yīng)翔 陳景南 陳可安房陽(yáng)亮）310006杭州市第一人民醫(yī)院（俞文華 王昊）

*通信作者