溫曉雪 劉建芳

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防的研究進(jìn)展

溫曉雪 劉建芳

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（catheter-associated urinary tract infection，CAUTI）是指患者留置尿管后或拔除尿管48h內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染，是臨床常見的醫(yī)院獲得性感染［1］。美國感染率約40%［2］，居院內(nèi)感染榜首；國內(nèi)發(fā)生率為20.8%～31.7%，僅次于呼吸道感染［3］，嚴(yán)重時還會導(dǎo)致菌血癥、敗血癥，危及患者生命。尤其在發(fā)展中國家，CAUTI會延長患者住院時間，增加病死率［4-7］。研究表明，應(yīng)用合適的預(yù)防措施可避免65%～70%的CAUTI發(fā)生［6］。本文對CAUTI的預(yù)防措施作一綜述，以期為臨床工作提供指導(dǎo)和幫助。

1 CAUTI的預(yù)防措施

1.1 縮短置管時間，防止生物膜形成 Trautner等［8］指出：患者多留1d尿管，CAUTI發(fā)生率就增長3%～10%。劉映蘭［9］研究發(fā)現(xiàn)，留置尿管 2d、3～7d、8～13d 及≥ 14d，CAUTI發(fā)生率分別為6.25%、26.62%、50.91%、100%。可見尿管留置時間與CAUTI發(fā)生呈正相關(guān)。這是因尿管置管時間越久，細(xì)菌會在管腔內(nèi)形成對抗人體免疫力的生物膜。生物膜是細(xì)菌生長或粘附于固體表面并分泌胞外產(chǎn)物而形成的網(wǎng)狀膜，是種自然發(fā)生的現(xiàn)象［10］。其為細(xì)菌提供了保護(hù)環(huán)境，能抵御人體免疫防御機(jī)制和抗菌藥物的作用，難以清除，是CAUTI的重要治病因素。因此，搶在生物膜形成前拔除尿管，可減少CAUTI。

醫(yī)院為縮短置管時間，應(yīng)制定監(jiān)控方案，每日評估患者病情，盡早拔除無需留置的導(dǎo)尿管，可減少30%～65%的CAUTI［11］；也有醫(yī)院在信息軟件上進(jìn)行改進(jìn)，采用提醒系統(tǒng)定時提醒醫(yī)務(wù)人員評估患者，判斷尿管留置必要［12］，為縮短置管時間提供更好的保障。此外，國外還提出一些防止生物膜形成的新方案：尿管涂層混合脲酶抑制劑、脂質(zhì)體或噬菌體，可阻止生物膜形成；聲音振動利用力學(xué)原理抑制細(xì)菌粘附；破壞細(xì)菌群體感應(yīng)性，減少生物膜中細(xì)菌種類等，均有一定的效果［13］。但這些方案僅在試管和動物模型中證實有效，還未應(yīng)用于人體。

1.2 減少尿道損傷，保護(hù)黏膜完整 尿道黏膜是阻止細(xì)菌入侵的有力屏障，而尿管的插入、拔除、固定不適當(dāng)，均會損傷黏膜完整性，削弱防御機(jī)制，增加CAUTI發(fā)生風(fēng)險。因此在置入和維護(hù)導(dǎo)尿管時，要盡量減少尿道損傷。（1）置管前嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、合理選擇導(dǎo)尿管：研究表明，住院期間21%～50%的尿管無需留置［5］，這就要求醫(yī)護(hù)人員置管前認(rèn)真評估患者病情，合理置管，防止尿道損傷。美國醫(yī)院感染控制實踐顧問委員會（HICPAC）2009年指南中，指出只對有適應(yīng)證的患者留置尿管，必要者優(yōu)先考慮替代法（如：間歇導(dǎo)尿、陰莖套等）［14］。此外，還需選擇合適型號和材質(zhì)的導(dǎo)尿管。型號上，一般成年男性用F12～14，女性用F16～18。材料上，國內(nèi)常用硅膠、乳膠尿管。張揚等［15］發(fā)現(xiàn)硅膠較乳膠可減少CAUTI發(fā)生，因為其表面較光滑、內(nèi)徑較粗，對尿道損傷小、堵塞幾率低。Mandakhalikar等［13］也證實這一點。國外開發(fā)新型材質(zhì)的尿管（更改涂層或浸漬物質(zhì)、生物型、納米型等［13］）多處于臨床前期，使用機(jī)制、效果、經(jīng)濟(jì)成本都不明確，且涂層中抗生素濃度的大小、抗菌時效的延長是研究難點，是否會導(dǎo)致細(xì)菌耐藥，引發(fā)難治性CAUTI，仍需研究。因此，置管前評估患者病情，考慮適應(yīng)證及尿管替代法，并選擇適當(dāng)型號和材質(zhì)的尿管，可有效減少尿道損傷，預(yù)防CAUTI。（2）置管時嚴(yán)格無菌技術(shù)、規(guī)范操作流程：置管需專業(yè)人員依據(jù)操作流程和要求進(jìn)行。首先注重手衛(wèi)生，接觸導(dǎo)尿裝置前后應(yīng)嚴(yán)格消毒雙手，防止交叉感染；置管時須提供最大無菌屏障或采用非觸摸插管法［16］，以減少周圍細(xì)菌進(jìn)入尿道；然后潤滑尿管，降低插管阻力；動作輕柔，避免損傷尿道；也可向尿道注入利多卡因，減少插管疼痛，提高置管成功率，但使用該麻醉藥物要評估患者病情。女性患者需認(rèn)準(zhǔn)尿道口后再置管，誤入陰道的尿管必須更換。置管人員需經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，一般未經(jīng)培訓(xùn)的新護(hù)士和實習(xí)生不作插管操作［3］。（3）置管后妥善固定，拔管時避免再置：置管成功后要妥善固定尿管，防止脫出，降低再置管率，減少尿道損傷。臨床多使用氣囊尿管先進(jìn)行內(nèi)固定。研究發(fā)現(xiàn)：注水后氣囊形狀和壓力不當(dāng)，會損傷膀胱頸和尿道內(nèi)口，注水15ml氣囊形狀最規(guī)則，但量＞10ml時，患者訴膀胱頸有壓迫感［17］。因此氣囊注水量還需進(jìn)一步研究，要求保證患者舒適，固定穩(wěn)妥，防止尿道損傷。內(nèi)固定后，尿管還需進(jìn)行外固定，這樣可防止尿管隨體位改變牽扯尿道而引起黏膜損傷。同時，拔除尿管也要需技巧，選擇適當(dāng)時機(jī)和方法。對于拔管時間，F(xiàn)emandez等［18］發(fā)現(xiàn)夜晚拔管可有效縮短患者首次排尿時間和住院時間。這可能與夜晚光線暗環(huán)境隱蔽有關(guān)，但僅研究婦產(chǎn)科、泌尿科，還需探討其他科室置管患者，且夜晚人員少、工作量大，可否臨床推廣仍需考量。此外，拔管的方法上：拔管前無需夾閉尿管；拔管時，勿完全抽凈氣囊［19］?？傊喂鼙M量減少尿道損傷，選擇合適的時機(jī)和方法，預(yù)防CAUTI。對于患者更換尿管，國內(nèi)多根據(jù)尿管材質(zhì)，固定時間更換；但國外要求依臨床指針更換［14］。但國外周轉(zhuǎn)率較國內(nèi)快，住院時間短，更換尿管的頻率還需進(jìn)一步研究?？傊谀蚬苤萌牒途S護(hù)過程中，要盡量減少尿道黏膜損傷，降低CAUTI風(fēng)險。

1.3 阻攔入侵通路，延緩微生物進(jìn)入 （1）腔外感染途徑是指插管時微生物定植于尿管前端或置管后沿尿管外壁逆行而發(fā)生的感染。為切斷這一途徑，臨床需制定合理的會陰護(hù)理方案，主要包括：護(hù)理液的選擇，護(hù)理的頻率及方法等。目前會陰護(hù)理液，臨床多采用碘伏，但長期或天氣寒冷時使用，碘伏會導(dǎo)致患者緊張、寒顫，甚至出現(xiàn)蕁麻疹和甲狀腺疾?。?0-21］。因此，國內(nèi)開始研究新型會陰護(hù)理液，如：潔悠神、酸性氧化電位水等［22-23］，但報道量少，研究的隨機(jī)方法不明確，結(jié)局標(biāo)準(zhǔn)不一致，還需進(jìn)一步驗證。然而，循證護(hù)理指出，短期留置尿管可采用清潔式會陰護(hù)理方案［3］。因為消毒液會干擾會陰部正常菌群、導(dǎo)致細(xì)菌耐藥，消毒效果還會受到皮膚表面有機(jī)物及酸堿度的影響；清潔式會陰護(hù)理并不存在細(xì)菌耐藥的問題，不會刺激皮膚黏膜、增加CAUTI發(fā)生率，同時有取材方便、經(jīng)濟(jì)實用的優(yōu)點，已成為研究推薦的方法，可考慮臨床推廣。而對于會陰護(hù)理的頻次還未定論。Classen等［24］發(fā)現(xiàn)3次/d會陰護(hù)理，患者菌尿癥發(fā)生率和2次/d無差異。Jeong等［25］的研究中，1次/d會陰護(hù)理。目前，臨床各科室會陰護(hù)理頻率并不統(tǒng)一，1～3次/d不等。因此，可對此進(jìn)行研究，在保證患者安全的基礎(chǔ)上，盡量減輕醫(yī)護(hù)人員負(fù)擔(dān)。HIPCAP指南［14］提出：置管時可采用沐浴的方法保持尿道口清潔（每天洗澡或淋浴時清潔外陰），但未明確給出具體執(zhí)行方案。Strouse［26］對目前沐浴會陰護(hù)理的研究進(jìn)行評價，盆浴浴缸內(nèi)會滋生細(xì)菌，易引發(fā)CAUTI；濕巾擦浴的方法受臨床護(hù)士推薦，因可減少工作量、節(jié)約時間，對比盆浴可減少CAUTI，但日常生活自理的患者可否采用淋浴式會陰護(hù)理，尚未見報道；且以上會陰護(hù)理方法是否適用于長期留置尿管患者仍需探討。由此可見，臨床需重新思考會陰護(hù)理方案，徹底清除會陰污垢、破壞細(xì)菌生長環(huán)境，才是阻止細(xì)菌經(jīng)腔外途徑引發(fā)CAUTI的關(guān)鍵。（2）腔內(nèi)感染途徑：腔內(nèi)感染途徑是由于引流裝置密閉性被破壞，微生物侵入導(dǎo)尿系統(tǒng)，逆行而引發(fā)感染。因此為阻斷這一途徑，醫(yī)護(hù)人員要盡量保證尿液引流系統(tǒng)密閉性。尿液引流系統(tǒng)是由尿管和尿袋兩部分連接而成，有兩處可與外界相通，即尿管尿袋連接處和尿袋出口。對于尿管尿袋連接處，置管時需注意先在無菌環(huán)境下，連接好尿管尿袋，再插管。何伶俐等人指出，密閉置管方式可降低5%的CAUTI發(fā)生［27］。此外，尿袋更換頻率也需考量，目前國內(nèi)多用普通尿袋，1次/d，新型抗反流尿袋可7d更換［28］，但尚未推廣。國外指南提倡：在感染、阻塞、密閉系統(tǒng)被破壞時更換尿袋［14］。雖然新型抗反流尿袋較普通尿袋可減少CATUI發(fā)生，但降低感染發(fā)生原因究竟是因更換頻率減少，還是抗反流的作用，還不能明確；考慮國內(nèi)外醫(yī)療環(huán)境、周轉(zhuǎn)率的不同，國外指南提倡的更換尿袋方法，國內(nèi)并不一定適用。而尿袋出口需打開排放尿液，與外界相通不可避免，那么可盡量減少開放時間和次數(shù)。首先把握好尿液排放時機(jī)，一般在尿袋尿量達(dá)2/3～3/4、1次/8h或轉(zhuǎn)運患者前放尿，且開口勿與接尿器接觸，其他時刻該處要保持關(guān)閉；懸掛時勿與地面接觸，防止細(xì)菌污染［3］；患者活動時夾閉尿管，尿袋應(yīng)低于膀胱，防止殘留尿液逆行，預(yù)防CAUTI。此外，患者的接尿器應(yīng)專用消毒，勿與他人混用，避免交叉感染。總之，醫(yī)務(wù)人員要保證尿袋尿管連接牢固、尿袋開口時時關(guān)閉、引流系統(tǒng)保持密閉；同時，可指導(dǎo)患者及家屬參與尿管管理，如翻身時防止脫開連接處、尿袋開口勿接觸地面等。

1.4 CAUTI的治療重點 （1）膀胱沖洗慎使用：膀胱沖洗一直被視為是減少CAUTI的基本措施，但隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)有可能適得其反。劉立云［29］發(fā)現(xiàn)，膀胱沖洗會對膀胱壁產(chǎn)生機(jī)械性刺激，損傷黏膜，且有可能會將尿管中殘余尿液沖入膀胱；循證護(hù)理［3］也指出：膀胱沖洗會導(dǎo)致CAUTI發(fā)生率增高；美國感染性協(xié)會（IDSA）和HIPCAP指南［2，14］也不推薦留置尿管患者常規(guī)進(jìn)行膀胱沖洗來預(yù)防CAUTI，除非有發(fā)生梗阻的可能（如前列腺或膀胱術(shù)后出血）。因此，膀胱沖洗并非每位置管者必須進(jìn)行的治療方法，若患者病情允許，可鼓勵其飲水＞2000ml/d，起到生理性膀胱沖洗的效果，預(yù)防CAUTI。（2）抗生素治療需科學(xué)：自從抗生素在臨床廣泛使用后，出現(xiàn)較多耐藥性極強(qiáng)的細(xì)菌。李美紅等［30］發(fā)現(xiàn)，CAUTI的菌譜與普通尿路感染有區(qū)別，常見大腸埃希氏菌、金黃色葡萄球菌，糞腸球菌等，這些細(xì)菌耐藥性極強(qiáng)，引發(fā)的CAUTI較難治療。HIPCAP和IDSA指南［2，14］指出，除患者出現(xiàn)需要治療的CAUTI，否則勿常規(guī)使用全身抗菌藥。為預(yù)防CAUTI開發(fā)的新型藥物（蔓越橘提取物、紅莓汁、烏洛托品等）也不推薦使用［2，13-14］。因而臨床規(guī)范性使用抗生素勢在必行，尤其對留置尿管患者更需謹(jǐn)慎；若患者已發(fā)生必須治療的CAUTI，要依據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，科學(xué)合理使用抗生素。

2 展望

綜上所述，CAUTI具有高發(fā)病率、病死率的特點，一旦發(fā)生會延長患者住院時間，增加醫(yī)療費用。全面把控CAUTI發(fā)生的各個環(huán)節(jié)，倡導(dǎo)患者、家屬、醫(yī)師、護(hù)師共同參與，才能系統(tǒng)而有效預(yù)防CAUTI。隨著新型材料和管理系統(tǒng)的開發(fā)、中醫(yī)中藥的進(jìn)步、醫(yī)療技術(shù)的革新，CAUTI的預(yù)防措施將不斷完善。但這些預(yù)防措施對長期留置尿管患者是否適用還需研究；國外循證指南國內(nèi)是否適用，也需進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)谋就粱芯?，才能推廣。

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310053 浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院（溫曉雪）

310005 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院（劉建芳）