劉田森

（濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濰坊 261000）

隨著冠狀動脈粥樣硬化性心臟病發(fā)病率的升高，冠脈介入技術(shù)得以飛速發(fā)展，與此相關(guān)的各種術(shù)式、理論日益成熟，其中替羅非班作為血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑在PCI術(shù)中及術(shù)后的應(yīng)用也越發(fā)廣泛，但實際臨床應(yīng)用結(jié)果顯示，替羅非班可能誘發(fā)嚴重血小板減少。如果把血小板＜9～10×109/L定義為血小板減少，則發(fā)生率為1.1%～1.3%，如果把血小板＜5×109/L定義為血小板減少，則發(fā)生率在0.4%～0.5%。血小板減少期間，對于已經(jīng)行PCI術(shù)植入支架的患者如何進行抗栓治療就變的更為棘手，本文選取我院PCI術(shù)后使用替羅非班過程中發(fā)生嚴重血小板減少的2例患者進行討論。

1 一般資料

（1）患者男，64歲，因“活動時心慌、胸悶2年，突發(fā)胸痛2 h”入院，查體：P86次/分，BP 109/78 mmHg，雙肺底可聞及濕性啰音，心電圖示V1-V2導(dǎo)聯(lián)病理性Q波，V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1～0.8 mV，T波高尖，多導(dǎo)聯(lián)ST-T改變。診斷為急性ST段抬高型心肌梗死（廣泛前壁）Killip Ⅱ級?；颊呷朐汉笮屑痹\CAG示：冠心病三支病變，LAD開口可見70%狹窄，LADp可見100%閉塞，前向血流TIMI 0級。LCXp可見瘤樣擴張，LCXd可見70%～90%彌漫性狹窄，OM1中段可見60%狹窄，前向血流TIMI Ⅲ級。RCAm內(nèi)膜不規(guī)則，PL開口可見50%狹窄，PD中段可見50%節(jié)段性狹窄，前向血流TIMI Ⅲ級，經(jīng)與患者及其家屬溝通后行PCI術(shù)于LAD植入支架2枚，術(shù)中給予肝素8000 u，術(shù)后給予鹽酸替羅非班氯化鈉注射液6 ml/h持續(xù)泵入?；颊咝g(shù)后第1天查血常規(guī)示：PLT 10×109/L（危急值），右橈動脈、尺動脈穿刺處及皮膚采血處可見瘀斑，舌尖及唇間可見血泡。立即停用替羅非班，2 h后急查血常規(guī)示：PLT 5×109/L（危急值），皮膚黏膜出血征象未進展，考慮到血小板輸注可能造成血栓形成風(fēng)險，未予輸注血小板。繼續(xù)觀察2 h后再次復(fù)查血常規(guī)示：PLT 4×109/L（危急值），給予甲潑尼龍琥珀酸鈉粉針40 mg靜脈推注。2 h后再次急查血常規(guī)示：PLT 1.0×109/L（危急值），皮膚黏膜出血征象未見進展。繼續(xù)觀察2 h后再次復(fù)查血常規(guī)示：PLT 4.0×109/L（危急值），此后每隔2 h急查血常規(guī)，血小板水平逐漸恢復(fù)，術(shù)后第4天恢復(fù)至125×109/L，其間皮膚黏膜出血征象逐漸緩解?；颊哂谛g(shù)后第14天病情好轉(zhuǎn)出院。

（2）患者男，75歲，因“發(fā)作性胸悶、憋氣2年余，再發(fā)半年”入院，2年前曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行PCI術(shù)植入支架2枚（具體不詳），術(shù)后規(guī)律服用“拜阿司匹靈、波立維”等藥物治療。查體未見陽性體征，心電圖大致正常，血常規(guī)示PLT 196×109/L。診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 不穩(wěn)定型心絞痛PCI術(shù)后?；颊呷朐汉蟮?天行CAG示：冠心病三支病變，LADp-m可見85%-95%彌漫性狹窄，D1近段可見80%管狀狹窄，前向血流TIMI Ⅲ級。LCXp可見70%-80%彌漫性狹窄，LCXd可見75%～85%彌漫性狹窄，OM近段可見50%局限性狹窄，前向血流TIMI Ⅲ級。RCA可見支架影，原支架內(nèi)未見狹窄，PD開口可見70%局限性狹窄，前向血流TIMI Ⅲ級。經(jīng)與患者及其家屬溝通，行PCI術(shù)于LAD植入支架1枚，于LCX植入支架2枚。術(shù)中給予肝素8000 u，術(shù)后給予鹽酸替羅非班氯化鈉注射液7 ml/h持續(xù)泵入。術(shù)后10 h復(fù)查血常規(guī)示：PLT 27×109/L，查體未見明顯皮膚黏膜出血征象，立即停用替羅非班，密切觀察。術(shù)后第2天復(fù)查血常規(guī)示：PLT 47×109/L，未見出血征象，此后每24小時復(fù)查血常規(guī)，血小板水平逐漸恢復(fù)，術(shù)后第5天恢復(fù)至102×109/L，病情好轉(zhuǎn)出院。

2 討 論

替羅非班是一種非肽類血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體可逆性拮抗劑，能有效減少支架內(nèi)急性血栓栓塞風(fēng)險，因而越來越廣泛的應(yīng)用于接受PCI治療的患者，然而，RESTORE和PRISM-PLUS兩項大規(guī)模研究顯示替羅非班誘導(dǎo)的血小板減少癥的發(fā)病率達1.1%和1.9%，其中重度分別為0.2%和0.5%。本文第1例患者急診入院，術(shù)前未查血常規(guī)，無從得知其基線血小板水平，患者提供入院1年前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院血常規(guī)檢查結(jié)果示：PLT 468×109/L，術(shù)前查體未見皮膚黏膜出血征象，術(shù)后12 h內(nèi)出現(xiàn)重度血小板減少，考慮藥物誘導(dǎo)的血小板減少可能性大，患者術(shù)前給予氯吡格雷300 mg、拜阿司匹林300 mg負荷量抗血小板治療，術(shù)中應(yīng)用肝素8000 u，術(shù)后給予替羅非班持續(xù)泵入，具體哪種藥物誘導(dǎo)血小板減少需認真鑒別。患者2年前因胸悶于我院就診，診斷為冠心病，給予拜阿司匹林、波立維抗凝、抗血小板治療，患者平素規(guī)律服藥，1年前查血常規(guī)示PLT 468×109/L?；颊弑敬涡g(shù)后出現(xiàn)血小板減少后繼續(xù)給予用阿司匹林、波立維抗血小板治療，僅停用替羅非班后血小板計數(shù)即明顯較前回升，故考慮拜阿司匹林、氯吡格雷誘導(dǎo)的血小板減少可基本排除。本次患者術(shù)后出現(xiàn)重度血小板減少主要考慮為肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥（HIT）或替羅非班誘導(dǎo)性血小板減少癥（GIT）。

本文2例患者術(shù)中均應(yīng)用肝素抗凝，術(shù)后均給予替羅非班抗血小板治療。第1例患者術(shù)后24小時內(nèi)出現(xiàn)重度血小板減少，最低血小板水平1.0×109/L，皮膚黏膜出現(xiàn)明顯出血征象。第2例患者術(shù)后10 h即發(fā)現(xiàn)血小板明顯減少，最低血小板水平≤27×109/L，未見明顯皮膚黏膜出血征象。2例患者均在停用替羅非班后觀察到明顯血小板水平回升，術(shù)后5天內(nèi)均恢復(fù)至術(shù)前水平。從發(fā)病時間、血小板減少程度及恢復(fù)時間方面考慮，替羅非班誘導(dǎo)性血小板減少癥診斷基本成立，可行HIPA及PF4檢查以進一步明確診斷。由于我院不具備行HIPA及PF4檢查的條件，故未予進一步檢查。

替羅非班說明書中明確指出“在本品治療前、推注或負荷輸注后6 h內(nèi)以及治療期間至少每天要監(jiān)測血小板計數(shù)、血紅蛋白和血球壓積（如果證實有顯著下降需更頻繁）。使用過血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑的患者應(yīng)當(dāng)考慮盡早監(jiān)測血小板計數(shù)”，這一點在實際臨床應(yīng)用中經(jīng)常被忽視。此兩例患者應(yīng)用替羅非班過程中發(fā)生嚴重血小板減少的實例提醒我們：臨床應(yīng)用替羅非班的患者一定要嚴密觀察血小板計數(shù)并隨時觀察有無出血征象，一旦發(fā)生嚴重血小板減少，立即停用替羅非班以及其他抗血小板、抗凝藥物是GIT治療的關(guān)鍵，患者血小板水平多于1周內(nèi)逐漸恢復(fù)正常，是否及早給予激素沖擊治療或輸注血小板仍需進一步臨床證實。

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