劉玉良

浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院杭州310053

論《寓意草》辨治傷寒病證的特色與成就

劉玉良

浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院杭州310053

[目的]探討喻昌《寓意草》辨治傷寒病證的特色與成就。[方法]通過對《寓意草》各醫(yī)案進(jìn)行研讀、思考與分析，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)研究，總結(jié)喻昌辨治傷寒病證的特色與成就。[結(jié)果]喻昌對傷寒病證辨證精準(zhǔn)；力糾小兒傷寒被誤認(rèn)為驚風(fēng)之世謬；精解傷寒善后治法；對于傷寒急危重癥運(yùn)用緩治法；闡明傷寒宜用人參之理；在經(jīng)方運(yùn)用方面具有獨(dú)到見解。[結(jié)論]喻昌《寓意草》辨治傷寒病證具有豐富經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)到成就。這些見解和成就,對于學(xué)習(xí)運(yùn)用《傷寒論》理論、辨治傷寒病證以及指導(dǎo)中醫(yī)臨床,均具有重要的指導(dǎo)意義。

寓意草；喻昌；傷寒論；特色；成就；傷寒?。唤?jīng)方；中醫(yī)文獻(xiàn)

喻昌，字嘉言，江西新建人，明末清初著名醫(yī)家。喻昌深究醫(yī)理，頗多創(chuàng)見，著有《醫(yī)門法律》《寓意草》《尚論篇》等；學(xué)本經(jīng)旨，尤其推崇仲景之說，特別是在《傷寒論》方面深有造詣，是錯簡重訂派的代表人物。所著《尚論篇》，是研究《傷寒論》的一部名著?！对⒁獠荨窞橛鞑R證驗(yàn)案筆錄，書凡1卷，66篇，其中收載內(nèi)科雜病及傷寒疑難病證73則。雖然喻昌對《傷寒論》的研究成就主要體現(xiàn)在《尚論篇》一書，但是在《寓意草》中，多引用《傷寒論》原文分析病機(jī),剖析傷寒病證精準(zhǔn)獨(dú)到，擅用經(jīng)方，又不拘泥于仲景言論。尤其是在論證、立法和處方方面多有創(chuàng)新之處，亦充分體現(xiàn)了其對《傷寒論》精深獨(dú)到的研究。筆者通過分析該書中醫(yī)案來總結(jié)喻昌辨治傷寒病證的特色與成就，以供同道商討。

1 辨證準(zhǔn)確慧眼獨(dú)識，明辨?zhèn)∽C之寒熱真假

自古以來，中醫(yī)臨床的危重疑難病證莫過于寒熱真假、陰陽疑似之證，而最多見之誤診誤治亦莫過于陰陽誤判、寒熱混淆。在《寓意草》的多則醫(yī)案中，喻昌根據(jù)對病證全面深入的辨識，加上自己獨(dú)到的悟性，明確辨析了病證的寒熱屬性，均得益于其對仲景之學(xué)的精深造詣，對現(xiàn)代臨床辨別寒熱真假病證不無啟發(fā)。

如黃長人案，病者犯房勞，患傷寒病，未服藥慢慢身熱已退。十余日后，忽覺昏沉，渾身戰(zhàn)栗，手足如冰。喻昌診病時(shí)，一位醫(yī)生已合就姜桂之藥。喻昌力主此證實(shí)質(zhì)為真熱假寒，與調(diào)胃承氣湯后，厥冷漸退，人漸蘇醒。仍與前藥服至劑終，人事大清。喻昌對此證的正確辨治得益于對傷寒病證傳變規(guī)律的全面深刻認(rèn)識：“其理頗微，吾從悟入。凡傷寒病，初起發(fā)熱，煎熬津液……漸至發(fā)厥者，不問而知為熱也。若陽證忽變陰厥者，萬中無一。蓋陰厥得之陰證，一起便直中陰經(jīng)……醒則人事了了。與傷寒傳經(jīng)之熱邪，轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)深，人事昏惑者，萬萬不同?！奔从鞑钏际鞈]后悟得：傷寒病初起發(fā)熱，傷陰化熱，而出現(xiàn)厥冷者，肯定為熱證，而陽證忽變陰厥者極少。陰厥得之陰證與傷寒傳經(jīng)之熱邪，具有顯著區(qū)別，由此斷定此為真熱假寒證。

對于傷寒寒熱疑似病證，仲景指出病人的喜惡之情方為病證真實(shí)性質(zhì)的內(nèi)在反映，為判斷其寒熱真假的關(guān)鍵。如《傷寒論》11條曰：“病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也?！倍鞑亲プ×诉@一要旨，明辨病證之寒熱。如徐國禎案中，雖然患者“異常大躁，將門牖洞啟，身臥地上，展轉(zhuǎn)不快，更求入井”（此處的“大躁”和“要求入井”易給人以患者欲得水的誤解，從而會誤判其為熱證），但喻昌據(jù)其“索水到前，復(fù)置不飲”，判斷患者的真實(shí)欲望是不愿飲水，從而認(rèn)為其非真熱證。其云：“觀其得水不欲咽，情已大露，豈水尚不欲咽，而反可咽大黃芒硝乎？”隨后患者服喻昌所開出的熱藥，“戛齒有聲，以重綿和頭覆之，縮手不肯與診。陽微之狀始著，再與前藥一劑，微汗熱退而安”[1]。由此可見《傷寒論》理論的重要指導(dǎo)價(jià)值，亦足見喻昌對傷寒理論的深刻領(lǐng)悟和高超的辨證水平。

2 明辨世俗誤認(rèn)小兒傷寒為驚風(fēng)之謬

對于世俗所謂小兒驚風(fēng)，喻昌獨(dú)到地指出其中有許多實(shí)為小兒外感風(fēng)寒或寒濕之證，并深刻精辟地闡明其中原委，而解千古之謬論。如在“辨袁仲卿小男死證”中，患兒偶撲水中，救出少頃即大熱呻吟，他醫(yī)誤認(rèn)為小兒驚風(fēng)，以鎮(zhèn)驚清熱藥服用二日，遂至昏迷不醒，氣已垂絕。喻昌冷靜獨(dú)坐，靜籌良久，闡明世俗所謂小兒驚風(fēng)，其中有許多實(shí)為小兒外感風(fēng)寒或寒濕之證。說：“驚風(fēng)一癥，乃前人鑿空妄談，后之小兒受其害者，不知幾千百億兆……如此癥因驚而得，其實(shí)跌仆水中，感冷濕之氣，為外感發(fā)熱之病。”指出此小兒之證為外感寒濕之氣，雖伴有驚恐，但不是主要病因。此時(shí)醫(yī)家若按驚風(fēng)予以金石寒冷之藥涼心鎮(zhèn)驚安神，不但于病無益，反而會“鎮(zhèn)墜外邪，深入臟腑，神識因而不清，其食停胃中者，得寒涼而不運(yùn)……”。喻昌從傷寒入手，應(yīng)用經(jīng)方，煎理中湯一盞與服，終于轉(zhuǎn)危為安，足見其力辟世謬之宏識膽魄。

喻昌又通過解答門人對驚風(fēng)一證的疑問，進(jìn)一步詳盡闡發(fā)了小兒傷寒容易被誤診為驚風(fēng)的原因和小兒傷寒與驚病的鑒別：“蓋小兒初生，以及童幼……惟陰不足，陽有余。故身內(nèi)易于生熱，熱盛則生痰、生風(fēng)、生驚，設(shè)當(dāng)日直以四字立名，曰熱痰風(fēng)驚，則后人不炫……小兒之腠理未密，易于感冒風(fēng)寒。風(fēng)寒中人，必先中入太陽經(jīng)……因筋脈牽強(qiáng)，生出抽掣搐搦、角弓反張。而用金石藥鎮(zhèn)墜，外邪深入臟腑……所以凡治小兒之熱，但當(dāng)徹其出表，不當(dāng)固其入里也?！庇鞑m立辟驚風(fēng)被誤診之世謬，但并不否認(rèn)小兒驚病的存在，并將驚病與傷寒作了詳細(xì)鑒別：“小兒氣怯神弱，凡遇異形異聲，驟然跌仆，皆生驚怖，其候面青糞青，多煩多哭。嘗過于分別，不比熱邪塞竅，神識昏迷，對面撞鐘放銃，全然不聞?wù)摺！焙粘荚u論此段內(nèi)容曰：“驚風(fēng)一癥，小兒生死大關(guān)，孰知其為外感耶！習(xí)幼科者，虛心領(lǐng)會此案，便可免乎殃咎。若駭為異說，則造孽無極矣！”

3 詳論傷寒善后宜飲食清淡，傷寒久病以補(bǔ)虛清熱為大法

對于傷寒愈后調(diào)理，仲景反復(fù)強(qiáng)調(diào)要逐步細(xì)養(yǎng)，以待正氣的逐漸恢復(fù)，謹(jǐn)防因飲食不節(jié)、勞欲過度而復(fù)發(fā)。喻昌亦批評了世醫(yī)在此時(shí)急于用肥甘厚膩之飲食或藥物驟補(bǔ)的弊病，并且深刻論述了傷寒善后要以飲食清淡為主、調(diào)治傷寒久病要以補(bǔ)虛清熱為大法的機(jī)理所在。

如在“辨王玉原傷寒后余熱并永定善后要法”一篇中曰：“蓋人當(dāng)感后，身中之元?dú)庖烟?，身中之邪熱未凈，于此而補(bǔ)虛，則熱不可除，于此而清熱，則虛不能任。”但是除了補(bǔ)虛清熱外，便沒有更好的治法，所以喻昌細(xì)膩精到地提出補(bǔ)虛清熱治法的恰當(dāng)運(yùn)用：“補(bǔ)虛有二法：一補(bǔ)脾，一補(bǔ)胃。如瘧痢后脾氣衰弱，飲食不能運(yùn)化，宜補(bǔ)其脾；如傷寒后胃中津液久耗，新者未生，宜補(bǔ)其胃……清熱亦有二法：初病時(shí)之熱為實(shí)熱，宜用苦寒藥清之；大病后之熱為虛熱，宜用甘寒藥清之……人身天真之氣，全在胃口，津液不足即是虛，生津液即是補(bǔ)虛。故以生津之藥，合甘寒瀉熱之藥，而治感后之虛熱?！?/p>

對于飲食調(diào)補(bǔ)，喻昌精辟透徹地指明要用清淡素食以養(yǎng)陰清熱，而禁用肥甘厚味以避免郁熱被閉阻的奧義所在。其論述細(xì)致入微，令人折服：“至于飲食之補(bǔ)，但取其氣，不取其味，如五谷之氣以養(yǎng)之，五菜之氣以充之。每食之間，便覺津津汗透，將身中蘊(yùn)蓄之邪熱，以漸運(yùn)出于毛孔，何其快哉！人皆不知此理，急于用肥甘之味以補(bǔ)之，目下雖精采健旺可喜，不思油膩?zhàn)铚?jīng)絡(luò)，邪熱不能外出……前哲有鑒于此，寧食淡茹蔬，使體暫虛而邪易出，乃為貴耳?！焙粘荚u曰：“傷寒后飲食藥餌二法，足開聾饋。”

4 傷寒急危重癥，巧用緩治之法

對于傷寒急危重證，臨床醫(yī)家應(yīng)頓挫病勢，急起沉疴。但是部分體質(zhì)虛弱，尤其是脾胃機(jī)能虧虛的患者，由于虛不受補(bǔ)，用藥后不但療效甚微，甚至可加重病情。若采用緩治法治療，往往可出險(xiǎn)入夷，拯救危亡于一線。喻昌深邃敏銳，獨(dú)辟蹊徑，大膽熟煉地運(yùn)用緩治法治療傷寒急危重癥，值得借鑒。

如《寓意草》中一案：李思萱室人有孕，冬月感寒，至春而發(fā)，因飲食不慎，遂成夾食傷寒，愈后又傷食，吐瀉交作。前后歷時(shí)七十日，反復(fù)發(fā)作五次，遂成膈癥，滴飲不入。喻昌診時(shí)，其脈上涌而亂，重按全無，嘔噦連綿不絕，聲細(xì)如蟲鳴，久久方大嘔一聲。對于這種脾胃功能虛衰、無法承受補(bǔ)藥治療的案例，喻氏認(rèn)為，病者全無水谷，已翻空向外，此不可救之癥。在病者家人的再三請求下，喻氏籌劃良久，乃煎人參湯，調(diào)赤石脂末，以墜安其翻出之胃。病者服后氣若稍回，少頃大便，氣即脫去。凡三日，服過人參五兩，赤石脂末一斤，俱從大便瀉出。得食仍嘔，但不嘔藥耳。喻昌因而考慮必以藥之渣滓，如粞粥之類與服，方可望其少停胃中，頃之傳下，又可望其少停腸中。于是以人參、陳橘皮二味，剪如芥子大，和粟米同煎作粥，與服半盞，不嘔，良久又與半盞。如是再三日，始得胃舍稍安。但大腸之空尚未填實(shí)，復(fù)以赤石脂末為丸，每用人參湯吞兩許。如是再三日，大便亦稀。此三日參橘粥內(nèi)，已加入陳倉米，每進(jìn)一盞，日進(jìn)十余次，人事遂大安矣[2]。

對于這類虛不受補(bǔ)的危重病證，喻昌采用改變服藥方法，藥液少量多次進(jìn)服。這樣胃能受納，不至于嘔逆吐盡，正氣亦漸能恢復(fù)。胃氣竭盡或正氣匱乏的患者，出現(xiàn)虛不受補(bǔ)的情況，書中大都采用此法治療。如錢仲昭案，傷寒發(fā)斑危癥，發(fā)熱頭疼，口干唇裂，遍身紅斑，神昏譫語，食飲不入，大便復(fù)秘，小便熱赤。喻昌曰：“此癥全因誤治，陽明胃經(jīng)表里不清，邪熱在內(nèi)，如火燎原，津液盡干，以故神昏譫語……白虎湯一方足以療此。蓋中州元?dú)庖央x，大劑、急劑、復(fù)劑，俱不敢用。而虛熱內(nèi)熾，必甘寒氣味，方可和之耳。但方雖宜小，而服藥則宜頻……必一晝夜頻進(jìn)五七劑，為浸灌之法，庶幾邪熱以漸而解,元?dú)庖詽u而生也?！惫嗜砸园谆?，減其用量，小劑頻服，并不拘于《傷寒論》中“日三服”之論。依法服之，更一晝夜而病者熱退神清，脈和食進(jìn)，其癍自化，竟轉(zhuǎn)危為安矣[3]。此案為據(jù)證化裁經(jīng)方用量和服法、以及急危重證運(yùn)用緩治法而獲效的例證。

5 擅用經(jīng)方，靈活化裁，頗多創(chuàng)見

《寓意草》載60余例病案中列處方的有30余案，其中用經(jīng)方的就有25案，多為危急重證。喻昌擅用經(jīng)方，有用原方者，有巧事加減者，亦有與他方合用或繼用者，皆辨治精當(dāng)，多能立起沉疴，效若桴鼓。以旋覆代赭湯的應(yīng)用為例，書中王岵翁案、倪慶云案和黃咫旭室案均用，然因病證、體質(zhì)有異，用法亦各不相同：王案用原方，黃咫旭室案為顧護(hù)胎氣而巧事加減，倪慶云案因胃虛之極而見嘔吐反胃，故先用理中湯固其中氣，待中氣建立，再予旋覆代赭湯以降胃逆。前后兩方，次第井然，絲絲入扣，使危重之證得奏奇效。旋覆代赭湯,《傷寒論》言其用于傷寒吐下后心下痞硬、噫氣不除者，但其所針對的病機(jī)是中焦痰氣痞結(jié)、胃虛氣逆。此處喻昌正是抓住這一病機(jī)，取仲景制方之精義，施用于3例危重病證而均獲佳效。

喻昌擅用經(jīng)方，更可貴的是臨證能夠通權(quán)達(dá)變，悟通仲景之義而不泥于仲景之言論，大膽創(chuàng)新以彌補(bǔ)仲景所未備。如張令施乃弟案，患者兩腰僂廢，臥床痛叫。喻昌診其脈平順無患，痛亦大減，知因遷延時(shí)日，正虧不能與邪爭，故雖痛楚已緩，病勢反而更為沉重。究其病機(jī)關(guān)鍵，為熱邪深入腰間，血脈久閉，因此舍攻散而無他法。然邪久正虛，攻之必不能應(yīng)，如是虛實(shí)夾雜，攻補(bǔ)掣肘。喻昌反復(fù)思索，考慮到仲景附子瀉心湯所主為痞證，雖與此案全不相關(guān)，然亦為針對虛實(shí)寒熱錯雜之癥而設(shè)，二者大有相通之處。又因病在血分，法當(dāng)攻散，故選經(jīng)方桃核承氣湯，取附子瀉心湯中附子、大黃寒熱補(bǔ)瀉同用之義，于攻逐峻劑中合入肉桂、附子。一方面以桃核承氣湯攻散腰中血結(jié)，另一方面又以肉桂、附子溫補(bǔ)下元，鼓舞陽氣，補(bǔ)瀉結(jié)合，虛實(shí)兼顧。服之2劑即起，再以丸方緩服，旬余全安[4]。此證取效的關(guān)鍵是參透病機(jī)，對仲景之方義能得其要旨，并據(jù)證予以靈活合理的應(yīng)用，所以才獲奇效。

對于《傷寒論》中并無論述，或僅有脈證而無方治的疾病，喻昌亦能大膽創(chuàng)新。如金鑒案，病為春溫變證，屢經(jīng)誤治，壯熱譫語，胸膛板結(jié)，舌卷唇焦，手足厥冷，面上一團(tuán)黑滯，已見極重死證。喻昌認(rèn)為此證與兩感傷寒雖病因不同，有傳與不傳之異，但辨治思路卻完全相同。雖仲景謂此“死癥”，然喻昌仍取經(jīng)方愈之。論曰：“此癥與兩感傷寒無異，但兩感癥日傳二經(jīng)，三日傳經(jīng)已盡即死……此春溫癥不傳經(jīng)，故雖邪氣留連不退，亦必多延幾日，待元?dú)饨呓^而死。觀其陰癥陽癥，兩下混在一區(qū)，治陽則礙陰，治陰則礙陽，與兩感癥之病情符合。仲景原謂死癥，不立治法。然曰發(fā)表攻里，本自不同。又謂活法在人，神而明之，未嘗教人執(zhí)定勿藥也。吾有一法，即以仲景表里二方為治?！庇谑且月辄S附子細(xì)辛湯，兩解其在表陰陽之邪，果然皮間透汗，熱勢全清。再行附子瀉心湯，兩解其在里之邪，服之胸前柔活，人事明了，諸癥俱退。藥僅二劑，已轉(zhuǎn)危為安[5]。此案值得深思之處，在于不僅是喻昌合用經(jīng)方巧治疑難重證，更為關(guān)鍵的是此案合用經(jīng)方并非兩個(gè)經(jīng)方共同煎服，而是分步煎服（與前所述倪慶云案同），在經(jīng)方的服法上也是創(chuàng)新，頗能給人以啟迪。這種兼顧表里陰陽之邪的治療方法，無疑為兩感傷寒病的辨治提供了新的思路，也為經(jīng)方尤其是寒熱藥并用經(jīng)方的應(yīng)用提供了范例。

6 闡發(fā)傷寒宜用人參之奧義

喻昌根據(jù)許多醫(yī)家認(rèn)為傷寒無補(bǔ)法而畏用人參的錯誤認(rèn)識，詳細(xì)闡明有些傷寒病證確有用人參之必要。指出對傷寒病證也要堅(jiān)持辨證論治，不可一概而論。在“論治傷寒藥中宜用人參之法以解世俗之惑”一文中說：“傷寒病有宜用人參入藥者，其辨不可不明。蓋人受外感之邪，必先發(fā)汗以驅(qū)之。其發(fā)汗時(shí)，惟元?dú)獯笸?，外邪始乘藥勢而出；若元?dú)馑厝踔?，藥雖外行，氣從中餒，輕者半出不出，留連為困，重者隨元?dú)饪s入，去生遠(yuǎn)矣！所以虛弱之體，必用人參三五七分，入表藥中，少助元?dú)?，以為?qū)邪之主，使邪氣得藥，一涌而去，全非補(bǔ)養(yǎng)虛弱之意也。”指出治療外感傷寒病癥時(shí)扶正以驅(qū)邪的奧義。接著，喻昌運(yùn)用大量名家名方的論述實(shí)例佐證了自己的觀點(diǎn)：“……古今諸方，表汗用五積散、參蘇飲、敗毒散，和解用小柴胡湯、白虎湯、竹葉石膏湯等方，都用人參，皆借人參之力，領(lǐng)出在內(nèi)之邪，不使久留，乃得速愈為快……李東垣治內(nèi)傷兼外感者，用補(bǔ)中益氣，加表藥一二味，熱服而散外邪……從仲景以至于今，明賢方書充棟，無不用人參在內(nèi)?！焙粘荚u曰：“將傷寒所以用人參之理，反復(fù)辯論，即婦人孺子聞之，無不醒然，此立言之善法也?！?/p>

深入探析《寓意草》中辨治傷寒病證的特色與成就，可以從中受到很大的啟發(fā)?！对⒁獠荨诽崾?，研究《傷寒論》務(wù)必深入透徹理解，對仲景之說務(wù)必用心鉆研而得其真髓，領(lǐng)會其神韻奧義，并且臨證識證要精準(zhǔn)，思路靈活，巧妙化裁經(jīng)方，方可最大限度發(fā)揮經(jīng)典理論、經(jīng)方的效力，在臨床療效上取得突破。總之，《寓意草》中對《傷寒論》理論的領(lǐng)悟和對傷寒病證的辨證、分析、立法、處方和施治均有很多精深獨(dú)到之處，對當(dāng)今臨床有重大的指導(dǎo)價(jià)值，值得認(rèn)真研究和借鑒。

[1]劉玉良.寒熱真假證候的鑒別研究瑣談[J].河南中醫(yī),2010, 30(12):1152-1154.

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[3]林亞,唐學(xué)游.淺談急危重證之緩治法[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2000,2(2):94-95.

[4]張蕾,邵軍雁.喻昌《寓意草》治療傷寒經(jīng)驗(yàn)探析[J].中醫(yī)藥通報(bào),2007,6(3):42-43.

[5]張蕾,劉更生.喻昌《寓意草》對張仲景思想的運(yùn)用[J].遼寧中醫(yī)雜志,2007,34(7):899-900.

Explore the Characteristics and Achievements of YU Chang’s"Yuyi Grass"in Treating Typhoid Disease

LIU Yuliang Basic Medical College of Zhejiang Chinese Medical University,Hangzhou(310053)

[Objective]To explore the characteristics and achievements of YU Chang’s"Yuyi Grass"in treating typhoid disease.[Method]Based on studying, thinking and analysing the"Yuyi Grass",combined with related literature research,it summed up the YU Chang characteristics and achievements in treating typhoid disease.[Results]YU Chang treating typhoid fever syndrome had accuracy differentiation,forcefully rectifying children with typhoid fever being mistaken for the fallacies of present concern of charlotte,fine solution of typhoid rehabilitation treatment;slow treatment for typhoid critical patients, illustrating the appropriate use of ginseng theory for typhoid fever,having the original opinion in such use.[Conclusion]The Yuyi Grass treating typhoid disease has rich experience and unique achievements.These insights and achievement in learning by using the theory of Treatise on Febrile Disease for treating typhoid disease have important guiding significance in Chinese medicine clinic.

Yuyi Grass;YU Chang;Treatise on Febrile Disease;features;achievement;febrile diseases;classical formulae;TCM literature

R221

A

1005-5509（2017）06-0478-04

10.16466/j.issn1005-5509.2017.06.007

2016-12-09)