孟媛毛秉豫韋漢文

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)天津3001932.南陽理工學(xué)院醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)中心

西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合的慢性心衰辨證論治

孟媛1毛秉豫2韋漢文1

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)天津3001932.南陽理工學(xué)院醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)中心

[目的]從西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合的角度闡述慢性心力衰竭的辨證論治，使慢性心力衰竭的臨床辨證更加準(zhǔn)確，治療效果更加理想。[方法]以慢性心力衰竭病情進(jìn)展的四個(gè)階段為依托，按照中醫(yī)辨證論治的思路進(jìn)行遣方用藥，使西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證在臨床診療上有機(jī)結(jié)合。[結(jié)果]慢性心力衰竭的前心衰階段和前臨床心衰階段，臨床辨證多為心肺氣虛、氣陰兩虛證；臨床心衰階段，辨證為氣虛血瘀證、痰濁水飲內(nèi)停證；難治性終末期心衰階段，可辨證為心腎陽衰、水飲泛濫，脾腎陽衰、痰濁內(nèi)生，甚或陰竭陽脫證。[結(jié)論]西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合的診療模式是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的產(chǎn)物，有助于中醫(yī)臨床診療。慢性心力衰竭西醫(yī)辨病分期下對(duì)應(yīng)的中醫(yī)證型及其論治，使中醫(yī)辨證論治更具針對(duì)性和準(zhǔn)確性，有利于提高中醫(yī)臨床診療效果。

慢性心力衰竭；胸痹；西醫(yī)辨??；中醫(yī)辨證；階段；診療模式；辨證論治

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是一種復(fù)雜的臨床證候群，是各種心血管疾病的終末期表現(xiàn)和最主要的死亡原因，其發(fā)病率高，病情復(fù)雜，一直是全世界所面臨的重大醫(yī)療問題之一[1]。隨著我國人口老齡化的加劇，以及高血壓、冠心病、糖尿病等發(fā)病率的上升，CHF的發(fā)病率、患病率和死亡率均持續(xù)增長(zhǎng)[2]。CHF的西醫(yī)治療以通過使用利尿劑減少水鈉潴留、強(qiáng)心苷類改善血流動(dòng)力學(xué)異常兩方面來改善癥狀，應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor,ACEI）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑降低猝死率，改善預(yù)后[3、4]。上述用藥方案是CHF的基本治療方案，廣泛應(yīng)用于臨床。但由于CHF是多種心血管疾病的終末期，病情復(fù)雜，病死率高，預(yù)后不良，所以仍是全世界所面臨的重大難題。中醫(yī)并無CHF這一病名，但根據(jù)癥狀可歸屬于“心悸”“水腫”“支飲”“心痹”“心水”等范疇[5]。中醫(yī)藥在防治CHF方面有著自己獨(dú)特的理論優(yōu)勢(shì)和豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合中醫(yī)辨證理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)CHF的病理生理認(rèn)識(shí)，運(yùn)用病證結(jié)合的方法，可以使CHF的臨床辨證更合理，治療也會(huì)取得更理想的療效。

1 病證結(jié)合

病證結(jié)合是中醫(yī)臨床診治疾病的一種重要診療模式，傳統(tǒng)的病證結(jié)合是辨中醫(yī)病與辨中醫(yī)證相結(jié)合，近代以來由于受到西方現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的影響，中醫(yī)逐漸走上現(xiàn)代化發(fā)展道路，而中醫(yī)病名較為籠統(tǒng)、診斷模糊、不利于推廣和臨床運(yùn)用，西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證論治相結(jié)合的診療模式開始逐漸顯現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)，已成為目前中醫(yī)藥界及中西醫(yī)結(jié)合界普遍應(yīng)用的診療模式。同一疾病具有相同的代謝、形態(tài)和功能改變，其發(fā)展變化過程有一條基本主線，即疾病的主要病理變化規(guī)律，同一種疾病的各種證型之間必然有同質(zhì)性、共性，可以用于指導(dǎo)辨證治療[6]。臨證可以借鑒西醫(yī)醫(yī)理，進(jìn)一步認(rèn)識(shí)疾病的病源病機(jī)，運(yùn)用中醫(yī)思維方式進(jìn)行辨證選方，配合現(xiàn)代藥理研究結(jié)果加減用藥，做到診斷與治療上的病證結(jié)合[7]。

2 心衰論治

CHF多由各種心疾日久所致，也有肺、腎病久及心者。其基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以氣虛、陰虛和陽虛為主，標(biāo)實(shí)以血瘀、水飲和痰濁為主[8]。慢性心力衰竭根據(jù)病情進(jìn)展，可以分為四個(gè)階段：前心衰階段、前臨床心衰階段、臨床心衰階段、難治性終末期心衰階段。

2.1 前心衰階段和前臨床心衰階段這兩個(gè)階段屬于心力衰竭前期，此類患者除運(yùn)動(dòng)能力有所下降外，一般無其他臨床癥狀，但存在心衰高危因素如高血壓、冠心病、糖尿病等，或已有結(jié)構(gòu)性心臟病如左心室肥厚、無癥狀瓣膜性心臟病、既往心肌梗死病史等。紐約心臟病學(xué)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)為Ⅰ級(jí)，心功能處于代償期，射血分?jǐn)?shù)仍在正常范圍內(nèi)[9]。此階段的病理改變以交感-腎上腺素系統(tǒng)興奮性異常增高、兒茶酚胺合成分泌增加為特點(diǎn)，同時(shí)伴有心肌細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)系統(tǒng)、內(nèi)皮素、細(xì)胞因子等活性的改變[10]。

此階段的治療關(guān)鍵在于預(yù)防或延緩心力衰竭相關(guān)癥狀和體征的出現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)CHF的預(yù)防性治療。正如《素問·四氣調(diào)神大論》謂：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂?！被颊呱刑幱凇坝兄T內(nèi)”尚未“形諸于外”的階段，雖無心衰相關(guān)癥狀和體征，但因患心悸、心痛、心痹等心疾或慢性肺疾，已致心氣（陽）不足、心氣陰兩虛或心肺氣虛。《素問·平人氣象論》云：“左乳之下，其動(dòng)應(yīng)衣，宗氣泄也?！薄峨s病源流犀燭·怔忡源流》：“怔忡……或由陽氣內(nèi)虛，或由陰虛內(nèi)耗?！币虼?，在治療原發(fā)病的同時(shí)應(yīng)注重益心氣（陽）、養(yǎng)心陰（血）、補(bǔ)脾氣、補(bǔ)肺氣，臨床可給予人參養(yǎng)榮湯或炙甘草湯加減。方中人參大補(bǔ)元?dú)?、補(bǔ)益心肺之氣、安神益智，具有提高心肌收縮力、保護(hù)心肌、雙向調(diào)節(jié)血壓等作用[11]；黃芪益氣固表、利尿消腫，能夠改善心臟收縮及舒張功能、抗心律失常、抗病毒、抗炎、保護(hù)心肌細(xì)胞[12]；桂枝助陽化氣、溫通經(jīng)脈，有抗炎、抗病毒、利尿、擴(kuò)張血管等作用[13]；熟地滋陰養(yǎng)血，具有增強(qiáng)免疫力、抗心腦血管疾病、調(diào)節(jié)血糖、抗氧化等多方面的功能[14]；麥冬潤(rùn)肺清心、養(yǎng)陰生津，具有抗心肌缺血、抗血栓、降血糖、抗炎、抗氧化、提高免疫力等作用[15]。也可選用生脈散、保元湯等辨證加減，或選用芪參益氣滴丸等中成藥配合使用，臨證要結(jié)合引起CHF原發(fā)病的不同及兼癥的區(qū)別加減應(yīng)用。

2.2 臨床心衰階段此階段由于心肌細(xì)胞基因表達(dá)異常導(dǎo)致了心肌結(jié)構(gòu)和功能的相應(yīng)變化，從而引起心力衰竭的進(jìn)行性加重[10]。左心功能的下降主要表現(xiàn)為肺循環(huán)瘀血及心排血量降低，從而引起呼吸困難、喘息不得臥、咳嗽、咳泡沫痰、乏力、心慌等癥狀。右心功能的下降主要表現(xiàn)為體循環(huán)瘀血：胃腸道及肝瘀血引起腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐、肝腫大伴壓痛等，體靜脈壓力升高引起身體低垂部位水腫等。NYHA心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)，射血分?jǐn)?shù)多低于正常水平，B型尿鈉肽（BNP）多出現(xiàn)一定程度的升高[9]。心氣（陽）不足、心氣陰兩虛是心力衰竭發(fā)生的基本病理改變，日久累及肺、脾、肝、腎，必然會(huì)引起其他相關(guān)的病理改變，主要有氣虛血瘀和痰濁水飲內(nèi)停。

2.2.1 氣虛血瘀對(duì)于心衰癥狀的論述最早見于《內(nèi)經(jīng)》：“勞則喘息汗出，外內(nèi)皆越，故氣耗矣?！标U述了過度勞累可致心肺之氣耗傷，心肺氣耗則可出現(xiàn)喘息、汗出等癥狀。久患心疾，心氣內(nèi)虛，心陽不振，心力乏竭，無力推動(dòng)血液運(yùn)行，血行不暢，可形成血瘀?！鹅`樞·經(jīng)脈》所云：“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流?！泵鞔_指出氣虛血瘀的發(fā)病機(jī)理。若久患肺疾，損傷肺體，肺氣不足，“肺朝百脈而主治節(jié)”功能受損，不能調(diào)節(jié)心血正常運(yùn)行，亦可致瘀。瘀阻于肺則出現(xiàn)喘促氣急、咳嗽、氣短，甚至咳粉紅色泡沫痰，停于脾則可致納差腹脹，停于肝則可見脅下痞塊。

心力衰竭氣虛血瘀證，以心肺之氣虧虛為本，血停瘀阻為標(biāo)，治療上以益氣活血通脈為原則，方以四君子湯加黃芪配合丹參、三七等養(yǎng)血活血之品為主，也可選用桃紅四物湯、血府逐瘀湯等活血化瘀專方辨證加減。方中人參、黃芪益氣強(qiáng)心；丹參活血祛瘀、除煩安神，能通過抗心肌肥大、抗氧自由基、抗炎等途徑保護(hù)心臟[16]；三七化瘀止血、活血定痛、補(bǔ)虛強(qiáng)壯，具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、增加冠狀動(dòng)脈血流量、降低心肌耗氧量、改善心肌功能等作用[17]。臨證若胸痛明顯者可重用丹參、三七等養(yǎng)血活血藥物，并加用麝香保心丸等通絡(luò)止痛之品。

2.2.2 痰濁水飲內(nèi)停張仲景認(rèn)為“血不利則為水”，血行不暢可致水飲內(nèi)停；《血證論》曰“水與血相為倚伏”“血積既久，其水乃成”“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼也”，亦指出血行瘀滯可致水飲內(nèi)停。心氣不足，日久累及心陽，心陽虛不能助腎陽制約腎水，陽虛水泛；心陽不足，累及腎陽，或久患腎疾，腎陽不足，均可導(dǎo)致氣化不利，水液輸布、排泄失常，水液潴留；心氣（陽）不足，累及脾氣（陽）虧虛，脾氣（陽）虛不能運(yùn)化水濕，痰濁水飲內(nèi)生；肺氣虧虛，肺失宣降，不能通調(diào)水道，則痰濁水飲內(nèi)停?！督饏T要略》謂：“水停心下，甚者則悸，微者短氣?！彼媰?nèi)停，水氣凌心，則可出現(xiàn)心悸、氣短等癥狀；《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也?！碧禎崴嬃粲诜危瑒t見喘息不得臥、咳嗽、咳痰；水濕泛溢肌膚，“濕性趨下，水性就下”，則可見雙下肢水腫。

痰濁水飲內(nèi)停，治當(dāng)以溫陽利水為基本治法?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》謂：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》：“開鬼門，潔凈府?！迸R床常用苓桂術(shù)甘湯或真武湯加減，也可根據(jù)病情選用五苓散加減化氣行水、葶藶大棗瀉肺湯加減瀉肺逐水等。方中桂枝助陽化氣、溫肺化飲，抗炎、抗病毒、利尿、擴(kuò)張血管[13]；附子補(bǔ)火助陽，上助心陽，下溫腎陽，其有效成分對(duì)心室肌具有明顯的正性肌力作用[18]；茯苓利水滲濕、健脾、寧心；白術(shù)益氣健脾、燥濕利水。臨證若喘咳短氣較重，可加干姜、細(xì)辛、五味子、蘇子、旋覆花等溫肺化飲、止咳化痰、降氣平喘；若心悸較重，可加煅龍牡、茯神等安神定悸；若下肢水腫明顯，可加防己、冬瓜子、豬苓等利水消腫。若痰濁較重，可應(yīng)用苓桂術(shù)甘湯配合栝樓薤白半夏湯加減補(bǔ)氣化痰。

2.3 難治性終末期心衰階段部分心衰患者由于失治、誤治，病情逐漸發(fā)展惡化，心肌細(xì)胞凋亡加劇[10]，雖然經(jīng)過嚴(yán)格優(yōu)化內(nèi)科治療，但休息時(shí)仍有癥狀，常伴心源性惡病質(zhì)。此階段屬于心衰晚期，是臨床常見的危重癥，表現(xiàn)為重度全心衰竭或心源性休克，體循環(huán)和肺循環(huán)瘀血明顯，心功能嚴(yán)重下降，NYHA心功能分級(jí)屬于Ⅳ級(jí)，射血分?jǐn)?shù)明顯下降，BNP急劇上升[9]。主要臨床表現(xiàn)，有喘促氣急、動(dòng)則喘甚、呼多吸少、形寒肢冷、尿少浮腫、煩躁不安、手足青紫、時(shí)有昏厥、四肢厥冷、口唇青紫等。

《傷寒論》謂：“少陰病，四逆，惡寒而身踡，脈不至，不煩而躁者死。”此時(shí)患者心腎之陽已衰，同時(shí)夾雜不同程度的血瘀、水飲和痰濁，辨證為心腎陽衰、水飲泛濫，脾腎陽衰、痰濁內(nèi)生，甚或陰竭陽脫。心腎陽衰則不能化氣行水，水飲泛濫，故肢體浮腫；腎氣陽衰則納氣失司，故動(dòng)則喘甚、呼多吸少；腎陽虛衰，火不暖土，脾陽不足，土不治水，痰濁內(nèi)生，痰阻于肺則喘促氣急，痰蒙心竅則時(shí)有昏厥；腎陽不足，不能溫煦膀胱，膀胱氣化不利，則見少尿；心腎之陽內(nèi)虛，不能溫煦體表，則形寒肢冷，甚則四肢逆冷；陽氣不能鼓動(dòng)氣血運(yùn)行，則血脈瘀滯，手足口唇青紫。

李可老先生認(rèn)為“腎氣與中氣”為人生命之本，生死關(guān)頭，救陽為急，擅用破格救心湯救治心衰垂危重癥。方中大劑量附子破陰回陽，山茱萸收斂元?dú)狻⒐虧?，龍、牡合用固腎攝精，磁石潛陽入陰，麝香開竅醒神，諸藥合用，共奏回陽救逆、扶正固脫、開竅醒神之功[19]。臨床遇陰竭陽脫者，亦可以參附針合生脈針育陰回陽固脫，并中西醫(yī)結(jié)合治療。方中人參大補(bǔ)元?dú)猓瑥?fù)脈固脫，為拯危救脫要藥；附子回陽救逆，補(bǔ)火助陽，為回陽救逆第一品藥；麥冬養(yǎng)陰生津，以助脈復(fù)；五味子收斂固澀，益氣生津，補(bǔ)腎寧心，以防氣津外泄，全方共奏回陽復(fù)脈之效。

3 小結(jié)

辨證論治是中醫(yī)的靈魂，把現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理生理及理化診斷納入到中醫(yī)診療體系中，即運(yùn)用病證結(jié)合的方法，可以實(shí)現(xiàn)中西醫(yī)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。在診斷上，借助現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)以延展中醫(yī)四診的視野，將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理生理認(rèn)識(shí)進(jìn)展與中醫(yī)辨證相結(jié)合，使中醫(yī)辨證更具針對(duì)性；在治療上，以緊扣中醫(yī)病機(jī)的理法方藥結(jié)合現(xiàn)代中藥藥理研究成果遣方用藥，提高臨床療效。病證結(jié)合診療模式是對(duì)傳統(tǒng)中醫(yī)的繼承與發(fā)展，是中西醫(yī)結(jié)合的重要成果，符合中醫(yī)現(xiàn)代化發(fā)展的需求。

中醫(yī)對(duì)CHF的理論和治療手段具有自己的獨(dú)特之處，療效確切，結(jié)合現(xiàn)代診療手段可以使其更好的發(fā)揮作用，從而提高CHF的治療效果，不僅僅是改善癥狀和體征，更重要的是通過預(yù)防性治療降低發(fā)病率和患病率，通過改善預(yù)后提高CHF患者的生活質(zhì)量，降低病死率。

[1]葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：166.

[2]付蓉，劉美娜.國內(nèi)外心力衰竭治療質(zhì)量評(píng)價(jià)的研究現(xiàn)狀[J].中國醫(yī)院管理，2015,35（2）：47-50.

[3]魏妤.2014年《中國心力衰竭診斷和治療指南》主要亮點(diǎn)[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2015，43(5):12-14.

[4]李海華.結(jié)合B型鈉尿肽檢測(cè)結(jié)果觀察參麥注射液治療慢性心力衰竭療效[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013,37(6):727-728.

[5]寧睿華，職利琴.五苓散加減治療慢性心力衰竭70例總結(jié)[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012,36(2):143-144.

[6]徐鳳芹.陳可冀院士病證結(jié)合治療動(dòng)脈血栓性疾病[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，31（8）：1021-1023.

[7]朱良春.辨病與辨證相結(jié)合的重要性及其關(guān)系[J].中醫(yī)雜志，1962,4(10):15-16.

[8]戴雁彥，張立山.心衰水飲證的三焦論治[J].中華中醫(yī)藥雜志，2014,29（6）：1899-1901.

[9]趙金龍，李大鋒，管益國，等.慢性心力衰竭中醫(yī)證型與相關(guān)客觀指標(biāo)關(guān)系的對(duì)照研究[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2013,31（10）：2159-2162.

[10]張艷.慢性心衰的中醫(yī)辨證與分子生物學(xué)研究初探[J].中醫(yī)藥學(xué)刊，2002,20（4）：477，480.

[11]黎陽，張鐵軍，劉素香，等.人參化學(xué)成分和藥理研究進(jìn)展[J].中草藥，2009,40（1）：164-166.

[12]仝欣.黃芪主要活性成分的藥理作用[J].時(shí)珍國醫(yī)國藥，2011，22（5）：1246-1249.

[13]許源，宿樹蘭，王團(tuán)結(jié)，等.桂枝的化學(xué)成分與藥理活性研究進(jìn)展[J].中藥材，2013,36（4）：674-678.

[14]劉朵，章丹丹，卞卡.地黃藥理藥化及配伍研究[J].時(shí)珍國醫(yī)國藥，2012,23（3）：748-750.

[15]袁春麗，孫立，袁勝濤，等.麥冬有效成分的藥理活性及作用機(jī)制研究進(jìn)展[J].中國新藥雜志,2013,22（21）：2496-2502.

[16]楊志霞，林謙，馬利.丹參對(duì)心血管疾病藥理作用的文獻(xiàn)研究[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，7（2）：93-96.

[17]王瑩，褚揚(yáng)，李偉，等.三七中皂苷成分及其藥理作用的研究進(jìn)展[J].中草藥，2015,46（9）：1381-1392.

[18]吳克紅，唐力英，王祝舉.附子的化學(xué)和生物活性研究進(jìn)展[J].中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2014,20（2）：212-220.

[19]李可.李可老中醫(yī)危急重癥疑難病經(jīng)驗(yàn)專輯[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2006:1-5.

Syndrome Differentiation and Treatment of Chronic Heart Failure Based on the Diagnosis and Treatment of Western Medicine and Traditional Chinese Medicine

MENG Yuan1,MAO Bingyu2,WEI Hanwen11.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine(300193);2.Medical Experimental Center, Nanyang Institute of Technology

[Objective]To expound the diagnosis and treatment of chronic heart failure by tranditional Chinese and western medicine,to make the syndrome differentiation and treatment more accurate and the efficacy better.[Method]The progression of chronic heart failure can be divided into four stages,to combine the tranditional Chinese and western medicine to use the traditional Chinese theory to treat the four stages.[Result]Pre-heart failure and preclinical heart failure most belong to Qi deficiency of heart and lung syndrome,deficiencies of Qi and Yin syndrome;Clinical heart failure belongs to Qi deficiency and blood stasis syndrome,turbid-phlegm and water-rheum collecting internally syndrome;refractory end-stage heart failure belongs to heartkidney Yang deficiency and water flooding syndrome,spleen-kidney Yang deficiency and endogenous turbid-phlegm syndrome,even depletion of Yin and Yang syndrome.[Conclusion]The pattern of diagnosis and treatment of combind tranditional Chinese and western medicine is the result of the development of modern medicine which contributes to the diagnosis of tradition Chinese medicine.This paper expounds the syndrome differentiation and treatment based on the western medical staging to make the syndrome differentiation and treatment accuracy and the curative effect better.

chronic heart failure;chest obstruction;western medicine differentiation of disease;traditional Chinese medicine syndrome differentiation; stage;pattern of diagnosis and treatment;syndrome differentiation and treatment

R732

A

1005-5509（2017）06-0474-04

10.16466/j.issn1005-5509.2017.06.006

2016-12-26）

毛秉豫，E-mail:mbymy99@163.com