劉 婧 樊秀麗

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，呼和浩特 010050）

術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛并發(fā)癥的觀察及護(hù)理*

劉 婧 樊秀麗△

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，呼和浩特 010050）

疼痛已經(jīng)被WHO列為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五項(xiàng)生命體征。術(shù)后疼痛會引發(fā)墜積性肺炎、靜脈血栓、腸蠕動減弱、全身炎性綜合癥以及睡眠障礙、心情抑郁等諸多并發(fā)癥，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛有助于減少病人術(shù)后并發(fā)癥促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。病人自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled analgesia, PCA）通過個體化自我調(diào)控鎮(zhèn)痛藥物的使用可有效減少術(shù)后疼痛的發(fā)生，并降低相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生率。其中，硬膜外自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled epidural analgesia, PCEA）是臨床應(yīng)用最廣的病人自控鎮(zhèn)痛方法。PCEA病人的護(hù)理管理是安全有效實(shí)施PCEA的重要因素。本文將術(shù)后PCEA常見并發(fā)癥及其護(hù)理對策做如下綜述。

硬膜外自控鎮(zhèn)痛；并發(fā)癥；術(shù)后疼痛；疼痛護(hù)理

所有采取硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉或全麻聯(lián)合硬膜外麻醉的手術(shù)病人，術(shù)后硬膜外管均可連接PCEA（病人硬膜外自控鎮(zhèn)痛）泵。鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥物配置一般以局麻藥加阿片類鎮(zhèn)痛藥物經(jīng)生理鹽水稀釋配置。手術(shù)醫(yī)生按照手術(shù)類型及病人自身情況設(shè)定鎮(zhèn)痛泵參數(shù)，病人術(shù)后可根據(jù)自身疼痛情況進(jìn)行自控鎮(zhèn)痛。硬膜外鎮(zhèn)痛將局麻藥物注入硬膜外腔，抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，可降低總體阿片類藥物用量，減輕胃腸道脊髓反射的抑制，副交感神經(jīng)系統(tǒng)相對興奮，可促進(jìn)胃腸蠕動恢復(fù)[1]，在發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的同時有效地調(diào)節(jié)了細(xì)胞因子的平衡，對炎性反應(yīng)的抑制作用更為有效[2]。有研究顯示，術(shù)后PCEA鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia, PCIA)，病人能夠早期咳嗽和排痰，促進(jìn)呼吸功能恢復(fù)防止肺部感染[3], 能夠早期翻身、下床活動，促進(jìn)胃腸道蠕動。此外，PCEA比PCIA更能有效減少術(shù)后應(yīng)激[4]，減輕神經(jīng)內(nèi)分泌因子釋放和免疫功能抑制，減少術(shù)后感染[5]。硬膜外鎮(zhèn)痛的效果是持久的，但在臨床應(yīng)用的過程中，會出現(xiàn)低血壓、惡心嘔吐、導(dǎo)管脫出、皮膚瘙癢、低體溫等并發(fā)癥。這就要求護(hù)士加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛知識的宣教。密切觀察鎮(zhèn)痛效果，正確評估病人疼痛程度，對于相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生，能夠及時發(fā)現(xiàn)，早期、正確處理。

硬膜外自控鎮(zhèn)痛技術(shù)是近年來興起的主要用于婦產(chǎn)科及外科手術(shù)后鎮(zhèn)痛的新技術(shù)，我國現(xiàn)在已經(jīng)廣泛應(yīng)用到剖宮產(chǎn)、婦科、早期帶狀皰疹[6]、頑固性皰疹、癌癥根治術(shù)、經(jīng)腔鏡手術(shù)、骨科等手術(shù)中，而對于該鎮(zhèn)痛方法引起并發(fā)癥的護(hù)理，國內(nèi)文獻(xiàn)僅局限于剖宮產(chǎn)術(shù)等?？萍膊〉淖o(hù)理。本文對手術(shù)行硬膜外自控鎮(zhèn)痛措施后可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥提出全面的臨床護(hù)理對策，旨在提高手術(shù)的安全性，提高病人的手術(shù)質(zhì)量，使病人病狀能在不同時間不同程度的減輕，能夠最大程度的提高病人的生命質(zhì)量，對臨床治療產(chǎn)生重要意義和作用。

1. 鎮(zhèn)痛效果不佳的護(hù)理

選取正確的評價方法評估病人的疼痛程度，對于鎮(zhèn)痛效果不佳的病人，檢查其鎮(zhèn)痛導(dǎo)管是否打折、脫出，PCEA泵運(yùn)行狀態(tài)是否正常，測試阻滯平面，導(dǎo)管脫出者，應(yīng)放棄硬膜外鎮(zhèn)痛，征求病人及家屬意見，改用其他鎮(zhèn)痛方式。對于導(dǎo)管位置正常，鎮(zhèn)痛泵運(yùn)行正常的情況下發(fā)生的鎮(zhèn)痛效果不佳者，應(yīng)請示麻醉醫(yī)生，適當(dāng)調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛參數(shù)，半小時后，再次評估病人，必要時改為PCIA（靜脈自控鎮(zhèn)痛）[7]。

2. 胃腸道癥狀的護(hù)理

惡心、嘔吐、腹脹是PCEA較常見的并發(fā)癥，首先要對病人進(jìn)行心理安慰，正確判斷并向病人解釋可能出現(xiàn)該癥狀的原因，囑病人去枕平臥將頭偏向一側(cè)，以免發(fā)生嘔吐物吸入氣道。保持病室安靜整潔，定期通風(fēng)，加強(qiáng)口腔護(hù)理，避免口腔異味引發(fā)惡心嘔吐。另外，術(shù)后血壓過低也是發(fā)生惡心、嘔吐的原因之一，故應(yīng)對病人進(jìn)行血壓監(jiān)測。對于能夠進(jìn)食的病人，早期建議少食多餐，清淡飲食，嘔吐嚴(yán)重者，給予鎮(zhèn)吐藥物，也可以在術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用安定類藥物和H2受體阻滯劑，有助于降低胃腸道不良反應(yīng)癥狀[8]。用藥后不見好轉(zhuǎn)者，可暫停PCEA鎮(zhèn)痛觀察。腹脹多是因?yàn)槲改c脹氣導(dǎo)致，術(shù)后6 h應(yīng)鼓勵并協(xié)助病人翻身，每兩小時一次，盡早活動、咳嗽反射也可以促進(jìn)胃腸道功能的早期恢復(fù)。

3. 低血壓及呼吸抑制的護(hù)理

血容量降低是導(dǎo)致術(shù)后使用PCEA病人低血壓的最主要原因，當(dāng)血壓較基礎(chǔ)血壓下降20%時，應(yīng)暫時使用鎮(zhèn)痛藥，加快輸液速度，若持續(xù)下降，應(yīng)給與升壓藥物糾正，同時注意排除術(shù)后出血導(dǎo)致的血壓下降[9]。另外，阿片類藥物可通過內(nèi)源性組胺釋放作用導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張，從而引起體位性低血壓，因此，護(hù)士應(yīng)告知術(shù)后使用PCEA的病人，嚴(yán)格遵守下床活動三部曲，防止體位性低血壓[10]。對于術(shù)后呼吸功能障礙的病人，注意觀察病人的呼吸頻率及幅度，可適當(dāng)降低鎮(zhèn)痛藥物的濃度，減慢注入速度，持續(xù)吸氧，持續(xù)監(jiān)護(hù)血氧飽和度。

4. 下肢麻木的護(hù)理

PCEA病人術(shù)后可出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)下肢麻木及感覺障礙，但不伴有活動障礙，一般可不做處理，待癥狀自行消失[11]，但應(yīng)對病人做好解釋，消除疑慮，另外囑病房護(hù)士及家屬加強(qiáng)看護(hù)，防止摔倒，禁止在下肢使用暖水袋、熱水瓶等，防止發(fā)生燙傷。

5. 尿潴留的護(hù)理

一般出現(xiàn)于低位硬膜外麻醉病人，術(shù)后PCEA鎮(zhèn)痛阻滯運(yùn)動神經(jīng)纖維，影響膀胱逼尿肌的正常功能，還有一部分病人存在個體差異及心理因素等問題，從而發(fā)生尿潴留。護(hù)士應(yīng)正確評估病人的情況，給與其適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理，消除顧慮，鼓勵自行排尿，也可以囑家屬使用誘導(dǎo)排尿的方法，必要時可以熱敷下腹部促進(jìn)排尿功能的恢復(fù)。據(jù)研究，術(shù)后使用PCEA的病人，最佳排尿時間為術(shù)后3～5 h[12]。因此，對于久未排尿者，可考慮留置導(dǎo)尿管。

6. 導(dǎo)管脫出，穿刺部位滲液、紅腫或化膿的護(hù)理

導(dǎo)管脫出是PCEA面臨的一個難以解決的問題，較多的留置硬膜外導(dǎo)管病人會出現(xiàn)該問題。護(hù)理中應(yīng)在PCEA當(dāng)天即隨訪，向病人及家屬宣教留置硬膜外導(dǎo)管的重要性及注意事項(xiàng)，防止體位變換時發(fā)生脫管現(xiàn)象[13]。留置導(dǎo)管期間，每日對穿刺部位進(jìn)行碘伏消毒，重新覆蓋無菌貼膜，并在貼膜內(nèi)部襯以小塊無菌紗布，即透氣又可以吸收少量滲液，消毒后妥善固定導(dǎo)管，盡量選擇防過敏膠布，避免發(fā)生黏貼部位皮膚的不適。

7. 低體溫的護(hù)理

PCEA鎮(zhèn)痛時，由于阻滯區(qū)域的血管不能發(fā)生代償性收縮，削弱了機(jī)體對寒冷的血管收縮性防御反應(yīng)，因此，體熱迅速通過傳導(dǎo)的方式由深部向外周傳遞，這種熱量的重新分布使深部體溫下降，從而導(dǎo)致低體溫及寒戰(zhàn)。因此，應(yīng)定期監(jiān)測體溫，對于體溫低于36℃的病人，積極采取加強(qiáng)覆蓋，升高室溫，使用輸液加溫器等保溫等措施，降低術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率，降低心肌耗氧量[14,15]。

8. 其他

對于術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛病人，還可出現(xiàn)嗜睡、皮膚瘙癢、褥瘡等并發(fā)癥。對于使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的病人，會出現(xiàn)嗜睡現(xiàn)象[16]。護(hù)士應(yīng)正確評估病人的意識狀態(tài)，通知麻醉醫(yī)生適當(dāng)調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛藥物的劑量，加強(qiáng)生命體征的觀察。阿片類藥物引起的皮膚瘙癢比較常見，告知病人瘙癢癥狀一般1～2天會消失，嚴(yán)重者可給與抗組胺藥物治療。對于術(shù)后長期臥床的病人注意防止壓瘡的發(fā)生，告知病人帶鎮(zhèn)痛泵的目的就是鼓勵其在不痛的基礎(chǔ)上多翻身，早活動，避免壓瘡的發(fā)生，另外，保持床單及病人衣物的整潔干燥也是很有必要的。

PCEA在臨床的廣泛應(yīng)用最大限度的減輕了病人術(shù)后疼痛的問題，促進(jìn)病人早期活動，減少下肢血栓形成及肺栓塞的發(fā)生。同時減少術(shù)后病人體內(nèi)的兒茶酚胺和其他應(yīng)激性激素的釋放，有利于降低心率，防止術(shù)后高血壓，減少心肌做功和耗氧量，對病人的心功能提供了極大地保護(hù)[17]。PCEA攜帶方便，操作簡單，效果顯著，在增加病人舒適度的同時，提高了醫(yī)院的服務(wù)水平及病人滿意度。完善的術(shù)后疼痛管理能夠減少甚至杜絕術(shù)后鎮(zhèn)痛并發(fā)癥的發(fā)生，所以，護(hù)理工作者應(yīng)該主動了解鎮(zhèn)痛藥物的相關(guān)藥理知識及不良反應(yīng)，了解鎮(zhèn)痛過程中出現(xiàn)的各種并發(fā)癥的原因及處理措施，同時為病人提供個性化的心理指導(dǎo)，從而提高護(hù)理質(zhì)量，使病人安全、舒適、無痛、滿意地度過圍手術(shù)期。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.01.013

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