高崇榮

（廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院疼痛科，廣州510260）

·學術(shù)爭鳴·

關(guān)于疼痛定義的商榷

高崇榮

（廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院疼痛科，廣州510260）

一、概述

“定義”一般用最簡潔的文字，高度概括某事物的內(nèi)涵與特征。由于疼痛在種類、強度、性質(zhì)、持續(xù)時間和定位等存在很大變異性，很難準確地作出令人滿意定義。早在17世紀人們就已將疼痛視為身體受到傷害的一種信號，是一種復(fù)雜的生理心理感受，包括傷害性刺激作用于機體所引起的痛感覺，以及機體對傷害性刺激的痛反應(yīng)（軀體運動性反應(yīng)和/或內(nèi)臟植物性反應(yīng)，常伴隨有強烈的情緒色彩）。但很少注意到它的非生理學表現(xiàn)。這種狀況一直持續(xù)到20世紀，研究者們基于生理解剖學和病理學的實驗研究，對疼痛的認識才逐漸深化，從而提出了制定疼痛概念或定義的建議。為此，IASP（國際疼痛學會）設(shè)立專門委員會負責制定臨床醫(yī)生及研究者雙方均可以接受的定義。

二、IASP疼痛定義

1979年，IASP發(fā)表“疼痛”定義（簡稱傳統(tǒng)定義）為：“一種與實際或潛在組織損傷或與這類損傷描述相關(guān)的不愉快感覺和情感經(jīng)歷”。1986年及1994年對以上定義進行過兩次修訂，補充強調(diào)“痛覺是人的主觀感覺”。該定義延用至今己三十余年，其最精髓的地方在于：

1.傳統(tǒng)定義闡明疼痛是人的主觀感覺

大腦是人體感受疼痛的高級中樞，任何刺激只有傳導(dǎo)至大腦才可激發(fā)出相應(yīng)的不良情緒反應(yīng)和感受，引起腦內(nèi)或皮層下的神經(jīng)遞質(zhì)及功能改變。定義特引申強調(diào)“疼痛經(jīng)常是主觀的，每個人在生命的早期就通過損傷的經(jīng)歷學會了表達疼痛的確切詞匯。無疑這是身體局部狀態(tài)或整體的感覺，而且也總是令人不愉快的一種情緒感受”。以上敘述表明疼痛對于感覺和情感上的影響及生理學和心理學的相應(yīng)變化，包含了在疼痛經(jīng)歷中個體的主觀因素及個人獨特的體驗。

2.明確提出產(chǎn)生疼痛的主要原因

傳統(tǒng)定義一再強調(diào)產(chǎn)生疼痛的主要原因是“與實際或潛在組織損傷相關(guān)”，“潛在”與“相關(guān)”四個字其含義極為深刻：①“相關(guān)”表明多種類型疼痛的主要原因是人體組織遭受損傷，但不是唯一原因，而且有的損傷不一定產(chǎn)生疼痛，還有某些疼痛未必能發(fā)現(xiàn)其損傷所在；②機體“組織”包含四類組織（神經(jīng)只是其中一種）均可遭受傷害性剌激，意含“疼痛”定義有廣義和狹義之別（如傷害性痛與神經(jīng)病理性痛）；尤其③用“潛在”組織損傷概括了不明原因、損傷已愈合和心因性疼痛以及現(xiàn)在未發(fā)現(xiàn)，但有可能存在的傷害因素；④“潛在”也意含疼痛可能源自一種疾病，并可能伴隨某種心理狀態(tài)，如抑郁，或甚至可能發(fā)生在沒有可辨認的潛在觸發(fā)因素。

3.高度概括疼痛的特征

提出“…剌激所引起的不快主觀感覺和情感反應(yīng)”，簡潔而完整地表達疼痛包括兩個成分的概念：一個是傷害性刺激作用于機體所引起的痛感覺；另一個是機體對傷害性刺激的痛反應(yīng)，并伴隨有較強烈的情緒色彩，表現(xiàn)為一系列的軀體運動性反應(yīng)和內(nèi)臟植物性反應(yīng)。

傳統(tǒng)定義雖然得到醫(yī)學界普遍公認，但在臨床實踐中也發(fā)現(xiàn)有不夠完善之處，最重要的是定義對感覺神經(jīng)系統(tǒng)在疼痛發(fā)生機制中的核心作用及外周 與中樞之間的相互作用（各種刺激作用于機體→ 受損部位組織釋放致痛物質(zhì)→作用于痛覺感受器→ 發(fā)出沖動→經(jīng)脊髓后根沿脊髓丘腦后束→內(nèi)囊→上傳至大腦皮質(zhì)痛覺感覺區(qū)→經(jīng)整合分析和調(diào)控產(chǎn)生痛覺及反應(yīng)），定義一字未提及“感覺神經(jīng)”，這是最大不足，也與現(xiàn)在修正后的神經(jīng)病理性疼痛定義（軀體感覺神經(jīng)受傷）不吻合，更易使初學者疏忽疼痛形成的神經(jīng)傳導(dǎo)基本過程：①傷害感受器的痛覺傳換 (transduction) 、②上行束痛覺傳遞 (transmission)、③皮層和邊緣系統(tǒng)的痛覺整合 (interpretation) 、④下行控制和神經(jīng)介質(zhì)的痛覺調(diào)控 (modulation)，以致不能快速與精確地尋找神經(jīng)受損位置和狀況。

三、修改或完善疼痛定義目的

1. 近年來越來越多專家學者對IASP 1979年提出（1986年正式發(fā)表）的“疼痛定義” 產(chǎn)生了異議：認為傳統(tǒng)定義不夠全面、準確和清晰，并發(fā)表了一些相關(guān)評述或建議[1～3]。

2. 應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學基礎(chǔ)理論和臨床實踐進一步綜合與概括疼痛的現(xiàn)代概念和定義，經(jīng)廣泛應(yīng)用研究后逐漸達成“共識”。

3. 修改后的定義能讓廣大醫(yī)護人員和病人較全面理解疼痛的現(xiàn)代概念和精準指導(dǎo)臨床診療，尤其使疼痛?？漆t(yī)生能針對病因、產(chǎn)生機制和感覺神經(jīng)系統(tǒng)受損或異常剌激的精確部位，進行較精確有效阻抑治療。

4.明確疼痛產(chǎn)生的實質(zhì)在感覺神經(jīng)系統(tǒng)

感覺神經(jīng)，亦稱為受體神經(jīng)元，它將神經(jīng)被刺激由受體或感覺器官傳送到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從感覺神經(jīng)元近心端軸突進入腦、脊髓的感覺沖動，一般經(jīng)數(shù)個突觸（初級、次級中樞和感覺神經(jīng)核）進入大腦皮層感覺區(qū)，進而經(jīng)與大腦其他各區(qū)聯(lián)系、整合后產(chǎn)生感覺或辨認。

四、對傳統(tǒng)定義修改建議的砌磋

最近，一些具有豐富臨床經(jīng)驗的疼痛專家先后發(fā)表對傳統(tǒng)定義的修改意見，提出疼痛定義宜改為“感覺神經(jīng)系統(tǒng)損傷或異常刺激導(dǎo)致的大腦不愉快主觀感覺和情感經(jīng)歷”（簡稱新定義）。雖然新定義在疼痛機制方面可補充IASP疼痛定義的不足，能較全面或較直接地解釋或解讀疼痛發(fā)生、傳導(dǎo)和反應(yīng)的病生理與全過程。但忽略了引起疼痛的始發(fā)原因——機體組織有沒有或何處有實在或潛在損傷。以下三點淺見提出來進行砌磋。

1.感覺神經(jīng)系統(tǒng)損傷不等同組織損傷

引起疼痛原因很多，組織損傷是主要原因之一。傳統(tǒng)定義所指的機體組織損傷，無疑包括神經(jīng)組織、肌肉組織、結(jié)締組織和上皮組織，不可能僅局限于感覺神經(jīng)組織。組織受到實在或潛在損傷刺激時由感覺神經(jīng)從外周到脊髓再到大腦皮層的所引起的復(fù)雜生理、心理或病理改變的核心（廣義定義）。而神經(jīng)纖維損傷或變異、疾病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)本身的損傷也可導(dǎo)致疼痛，則稱為“神經(jīng)病理性”疼痛（分類定義）。

2.傷害性疼痛不等于神經(jīng)病理性疼痛

根據(jù)疼痛的起因、部位、性質(zhì)和時程，將疼痛分為兩大類：傷害性痛（nociceptive pain） 和病理性痛（pathological pain）。傷害性痛是生理狀態(tài)下，傷害剌激直接興奮感覺神經(jīng)末梢傷害性感受器引起的疼痛，因此也稱為“生理性痛”（感覺神經(jīng)受剌激后正常生理反應(yīng)，沒有直接損害）。有的傷害性剌激（如針刺等）只引起組織輕微損傷，疼痛是瞬時的。即使組織損傷嚴重（如一般的手術(shù)創(chuàng)傷等），但損傷修復(fù)后，疼痛自行消失，疼痛持續(xù)時間不長。因此，往往稱作“急性痛”，既無神經(jīng)病理改變，亦非神經(jīng)病理性疼痛。

3. 傳統(tǒng)定義不能含括病理性疼痛新定義的內(nèi)涵病理性痛按其起因可分為炎癥性痛、神經(jīng)病理性疼痛和功能性痛（無神經(jīng)學病變和外周異常剌激），在軀體內(nèi)和內(nèi)臟組織均可產(chǎn)生。由于時間長達數(shù)月、數(shù)年乃至終生，因此也稱為“慢性痛”。事實上，慢性疼痛不僅僅是一種癥狀，它本身也可以是一種疾病。傳統(tǒng)定義未能明確表述是軀體感覺神經(jīng)受損或疾病影響的結(jié)果。

綜上所述，新舊定義對基礎(chǔ)研究和臨床都有指導(dǎo)意義，但經(jīng)實踐驗證又各有不足。如兩者進行互補，或許有助日臻完善。因此，綜合國內(nèi)數(shù)位專家修改意見，提出以下的疼痛定義新建議：“疼痛是感覺神經(jīng)系統(tǒng)受實在或潛在性組織傷害所引起的不快主觀感覺和情感反應(yīng)”。重點強調(diào)感覺神經(jīng)系統(tǒng)在疼痛產(chǎn)生機制中的核心作用，保留了新老定義在致痛原因和主要特征方面的高度概述。

[1] 盧振和. 疼痛新定義有助于診療感覺神經(jīng)系統(tǒng)損傷.中國疼痛醫(yī)學雜志, 2016, 4(22):248 ～ 249.

[2] 劉小立. 疼痛新定義與疼痛性疾病的探討與商榷.實用疼痛醫(yī)學雜志, 2015, 11(5): 325 ～ 326.

[3] Amanda C, de C, Williams and Kenneth D. Craig. Pain, 2016, 157:2420 ～ 2423.（張鈺, 劉風雨譯, 萬有校）.疼痛新定義, 中國疼痛醫(yī)學雜志, 2016, 22(11):808 ～809.

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.01.004