薛志琴

羊水栓塞的早期診斷與急救

薛志琴

目的 探討羊水栓塞患者的早期臨床表現(xiàn)、恰當(dāng)有效的急救措施，為今后的臨床急救治療提供參考。方法 選擇2006年1月至2015年12月發(fā)生的9例羊水栓塞患者的臨床資料、早期臨床表現(xiàn)、急救治療措施及療效進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 9例患者均出現(xiàn)不同程度的低氧血癥、低血壓，產(chǎn)后出血量增多，均搶救及時(shí)，其中8例保留了子宮。結(jié)論 早期快速識(shí)別并迅速啟動(dòng)搶救程序是成功搶救的關(guān)鍵，合理運(yùn)用肝素、及早啟動(dòng)大量輸血方案可以提高搶救成功率。

羊水栓塞 早期識(shí)別 急救措施

羊水栓塞是羊水進(jìn)入母體血循環(huán)引起心肺衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血、腎功能衰竭等一系列病理改變的產(chǎn)科危重并發(fā)癥，在我國(guó)是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的三大原因之一。死亡率＞60%［1］。可發(fā)生在分娩前，也可發(fā)生在人工流產(chǎn)、中期引產(chǎn)和分娩過程中及分娩后。2006年1月至2015年12月本院發(fā)生9例羊水栓塞，均搶救成功，其中8例保留子宮。搶救成功的關(guān)鍵在于早期快速識(shí)別，采取有效措施，及早啟動(dòng)大量輸血方案?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇本院2006年1月至2015年12月發(fā)生的9例羊水栓塞患者?；颊吣挲g26～38歲，平均年齡30.5歲；孕周38+2～40+4周；9例患者中8例為初產(chǎn)婦，1例為經(jīng)產(chǎn)婦；其中剖宮產(chǎn)4例，陰道分娩3例，死胎引產(chǎn)2例。雙胎1例，妊娠期高血壓2例，急產(chǎn)1例。

1.2 發(fā)病時(shí)期 本組9例患者最初出現(xiàn)癥狀時(shí)間：產(chǎn)前發(fā)生3例，2例死胎引產(chǎn)均在胎膜自然破裂后，1例在宮口開全后催產(chǎn)素使用中；4例發(fā)生在產(chǎn)時(shí)，其中2例剖宮產(chǎn)在胎兒娩出后，1例在剖宮產(chǎn)手術(shù)縫合子宮時(shí)，1例發(fā)生在陰道分娩胎盤娩出后；產(chǎn)后發(fā)生2例，1例在剖宮產(chǎn)后3h。1例在產(chǎn)后產(chǎn)房觀察中。

1.3 發(fā)病時(shí)早期癥狀 6例患者訴胸悶、心慌，煩躁不安，呼吸急促；2例出現(xiàn)寒戰(zhàn)，4例出現(xiàn)全身紫紺，脈搏細(xì)速，氧飽和度下降，血壓驟降，3例出現(xiàn)惡心嘔吐，2例出現(xiàn)抽搐、昏迷、休克。9例患者均出現(xiàn)出血量不同程度增多。實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板計(jì)數(shù)降低，凝血酶原時(shí)間、凝血酶時(shí)間均延長(zhǎng)，血漿纖維蛋白原下降，D二聚體升高；X線檢查，胸片顯示雙側(cè)肺部彌漫性點(diǎn)狀浸潤(rùn)影，沿肺門分布。

1.4 診斷 9例臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果均支持羊水栓塞的診斷。

2 結(jié)果

9例患者均出現(xiàn)不同程度的低氧血癥、低血壓，產(chǎn)后出血量500～5000ml，平均2360ml，5例發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），經(jīng)積極搶救，9例患者均搶救成功，其中1例因雙胎剖宮產(chǎn)后3h發(fā)生羊水栓塞經(jīng)子宮動(dòng)脈結(jié)扎等處理后仍子宮收縮乏力，出血，予子宮次全切除術(shù)，其余均保留了子宮。9例患者均康復(fù)出院。住院時(shí)間5～9d，平均7d。圍產(chǎn)兒情況：3例羊水栓塞發(fā)生在產(chǎn)前，其中1例產(chǎn)鉗娩出新生兒Apgar評(píng)分6分-9分-10分，新生兒預(yù)后良好，2例診斷為死胎，發(fā)生于入院引產(chǎn)過程中；其余6例發(fā)生在產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后，新生兒均良好。

3 急救措施

3.1 早期快速識(shí)別 對(duì)每一位患者的主訴及臨床表現(xiàn)均應(yīng)警惕，羊水栓塞搶救成功的關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)、早診斷，本組資料顯示患者一旦出現(xiàn)胸悶、心慌，煩躁不安，呼吸急促，寒戰(zhàn)，全身紫紺，脈搏細(xì)速，氧飽和度下降，血壓驟降，惡心嘔吐，或不明原因的昏迷、休克，應(yīng)高度懷疑本病。在產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后出現(xiàn)一過性胸悶，血壓下降，血氧飽和度改變，繼而出現(xiàn)產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后出血量增多，或持續(xù)性出血，出血不凝，且癥狀發(fā)生缺乏合理解釋時(shí)應(yīng)警惕羊水栓塞的發(fā)生。對(duì)于高度懷疑羊水栓塞的患者，如無(wú)其他病可以解釋，立即按羊水栓塞積極治療，迅速啟動(dòng)搶救程序，不能等典型癥狀出現(xiàn)而延誤最佳搶救時(shí)機(jī)［2］。強(qiáng)調(diào)邊診斷、邊治療、邊實(shí)驗(yàn)室檢查。快速準(zhǔn)備好所有的搶救設(shè)備和藥物，多科通力合作，治療醫(yī)生應(yīng)熟知羊水栓塞的搶救步驟、有效措施等，同時(shí)還應(yīng)具備羊水栓塞的洞察能力，能冷靜觀察和分析患者出現(xiàn)的臨床癥狀。在治療同時(shí)嚴(yán)密觀察療效及病情進(jìn)展，切勿延誤搶救時(shí)機(jī)。盡快做凝血、血涂片方面檢查，同時(shí)做X線、心電圖、彩超等檢查。注意患者尿量，如出現(xiàn)少尿或無(wú)尿更應(yīng)重視。3.2 改善低氧血癥，抗過敏，解除肺動(dòng)脈高壓 典型的急性羊水栓塞患者在第一病程時(shí)會(huì)出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭和肺動(dòng)脈高壓，搶救時(shí)應(yīng)保證有效供氧，盡早改善產(chǎn)婦及胎兒的缺氧狀態(tài)，要大流量，高濃度給氧，防止心肺功能衰竭和胎兒缺氧窒息死亡。由專門的麻醉醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行呼吸管理。確保產(chǎn)婦病情穩(wěn)定，抓住搶救時(shí)機(jī)。努力將氧飽和度維持在＞95%。如氧飽和度＜90%，第一時(shí)間使用面罩或氣管插管進(jìn)行輔助呼吸，有利于防止肺水腫的發(fā)生。保證全身組織氧氣供應(yīng)尤為重要，這樣在嚴(yán)重血壓驟降、呼吸減慢狀態(tài)下，給心肺復(fù)蘇創(chuàng)造有利條件。立即予以地塞米松、氫化考的松抗過敏，為搶救贏得時(shí)間。地塞米松20mg，靜脈推注，氫的松琥珀酸鈉300～800mg+5%葡萄糖250～500ml靜脈滴注（靜滴）。開通二路以上靜脈通路補(bǔ)液，留置深靜脈血找羊水有形物質(zhì)，保留導(dǎo)尿。予以氨茶堿0.25g+25%葡萄糖20ml靜脈推注（靜推）解除肺動(dòng)脈高壓。血管活性物質(zhì)多巴胺100mg+5%葡萄糖500ml靜滴維持血壓。糾正酸中毒，5%碳酸氫鈉250ml靜滴，再根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整，糾正心衰，西地蘭0.2～0.4mg+10%葡萄糖20ml緩慢靜推，必要時(shí)重復(fù)使用1～2h。

3.3 抗休克，啟動(dòng)大量輸血方案，防止DIC，防止臟器衰竭 在高凝期及早果斷使用肝素。一般在羊水栓塞發(fā)生的15min內(nèi)為高凝期，迅速進(jìn)入消耗性低凝期和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期，此時(shí)是否使用肝素存在爭(zhēng)議。使用肝素主要是難以選擇最佳時(shí)機(jī)及適當(dāng)劑量，應(yīng)用不當(dāng)反而加重病情。下列情況可使用肝素：（1）羊水栓塞診斷明確，應(yīng)立即使用肝素。（2）準(zhǔn)備行手術(shù)去除病灶時(shí)，為防止術(shù)中、術(shù)后抗凝物質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)，加重血管內(nèi)凝血，術(shù)前可短期小劑量使用肝素。（3）血小板、纖維蛋白迅速下降，凝血時(shí)間明顯延長(zhǎng)，出現(xiàn)持續(xù)出血不止，出血不見凝血塊。近年來，文獻(xiàn)報(bào)道微量肝素治療DIC療效確切，副作用小，而且不需監(jiān)測(cè)［3-4］。本組資料中有5例使用肝素，3例在15min內(nèi)，劑量12.5～25mg，2例纖維蛋白水平迅速下降，凝血時(shí)間明顯延長(zhǎng)時(shí)使用，劑量6.25～12.5mg。羊水栓塞患者出血＞800ml或有大出血傾向的患者，及早啟動(dòng)大量輸血方案，限制晶體輸入，早期補(bǔ)充血漿及血小板。典型急性羊水栓塞患者在第二病程時(shí)會(huì)出現(xiàn)凝血功能異常。在大量出血早期即發(fā)生凝血功能障礙，并迅速發(fā)展至DIC，其機(jī)制尚未完全明確。羊水中的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ和組織因子進(jìn)入母體后可引起凝血系統(tǒng)瀑布樣反應(yīng)，同時(shí)肺血管內(nèi)的血栓會(huì)進(jìn)一步加重肺血管收縮，使肺動(dòng)脈高壓更嚴(yán)重。以前認(rèn)為大出血搶救時(shí)應(yīng)以輸晶體液和紅細(xì)胞為主，而其他血制品如新鮮冰凍血漿、冷沉淀、血小板都是在有指征時(shí)才有針對(duì)性的輸入。但是大量的晶體液或紅細(xì)胞懸液的輸入會(huì)稀釋血液，導(dǎo)致稀釋性凝血功能障礙，且常并發(fā)低體溫、酸中毒、加重凝血功能障礙。大量晶體液的輸入還會(huì)增加血管間隙靜水壓、沖落內(nèi)皮創(chuàng)傷部位的新鮮血痂而加重出血；同時(shí)如果輸入大量的晶體液，進(jìn)入第三間隙，導(dǎo)致腦、心、肺水腫及腹腔間隙綜合征。典型急性羊水栓塞患者在第三病程時(shí)會(huì)出現(xiàn)急性腎衰竭。由循環(huán)衰竭導(dǎo)致的血容量不足（腎前性因素）和DIC引起腎血管的微小血栓（腎性因素）都會(huì)引起急性腎功能不全，導(dǎo)致嚴(yán)重的少尿或無(wú)尿。數(shù)據(jù)還發(fā)現(xiàn)，大量晶體液輸入可能會(huì)因間質(zhì)性腎水腫、腎靜脈塌陷而發(fā)生腎損傷；且大量含氯晶體液因收縮腎血管，使腎功能進(jìn)一步惡化［5］。所以應(yīng)該限制晶體液的輸入。羊水栓塞患者較早就出現(xiàn)凝血功能障礙，纖維蛋白原水平是影響產(chǎn)后出血的獨(dú)立影響因子。大量溶液會(huì)加重纖維蛋白的溶解，進(jìn)一步降低了纖維蛋白原的水平，而低纖維蛋白原又加重原創(chuàng)口出血。啟動(dòng)大量輸血方案，將不同血液成分，如紅細(xì)胞、血小板、新鮮冰凍血漿、冷沉淀等按照事先制定好的比例進(jìn)行投遞，或輸注新鮮全血。目前推薦的RBC∶FFT∶PLT的比率為1∶1∶1［6］（1U紅細(xì)胞由200ml全血制備，1U血小板由200ml全血制備，1袋機(jī)采血小板為10U血小板治療量，容積為200～250ml）。大量輸血方案的目標(biāo)是恢復(fù)血容量、糾正貧血、維持血液灌注及供氧；阻止出血，科學(xué)合理輸血，提高搶救成功率［7］。

3.4 積極產(chǎn)科處理，防感染 羊水栓塞發(fā)生在胎兒娩出前，無(wú)論何種分娩方式，均應(yīng)迅速結(jié)束分娩，做好新生兒復(fù)蘇的準(zhǔn)備。子宮的處理：（1）如果出現(xiàn)可以控制，生命體征基本平穩(wěn)，可考慮保留子宮，予子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎，子宮blynch縫扎，產(chǎn)后使用含凝血酶的紗布填塞子宮。（2）對(duì)一些不能控制的子宮出血，子宮收縮乏力經(jīng)積極治療無(wú)效，應(yīng)果斷切除子宮。（3）介入治療性雙側(cè)子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)。并運(yùn)用廣譜抗生素預(yù)防感染。本文中8例經(jīng)積極處理保住了子宮，1例雙胎患者因止血效果不佳，子宮收縮乏力，果斷切除子宮。9例患者均搶救成功。

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Objective To discuss the early clinical symptoms of patients with amniotic fluid embolism，explore proper and effective firstaid measures，and provide reference for future clinical emergency treatment. Method A retrospective analysis of 9 cases of amniotic fluid embolism received in our hospital from 2006 January to 2015 December were carried out，focusing on clinical data，early symptoms，first-aid treatment measures and curative effect. Result All the 9 cases who suffered from hyoxemia and hypopiesia with an increased postpartum hemorrhage were all been rescued in time. Of them，8 cases had their uterus preserved. Conclusions Early diagnosis and timely treatment are the keys to successful rescue. Rational use of heparin and quick startup of massive transfusion plan can effectively improve success rate.

Amniotic Fluid Embolism Early Diagnosis First-aid Measure

213300 江蘇省溧陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院