湯瑤瑤 葉進

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南京 210029

葉進從肝論治女童性早熟經(jīng)驗

湯瑤瑤 葉進

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南京 210029

[目的]介紹葉進教授從肝辨證論治女童性早熟的學(xué)術(shù)觀點及用藥經(jīng)驗。[方法]以性早熟女童首診三大主癥（乳房發(fā)育、陰道分泌物及月經(jīng)來潮）為切入點，從藏象及經(jīng)絡(luò)學(xué)說兩方面探討肝與女童性早熟發(fā)病的關(guān)系，介紹葉進教授從肝辨治性早熟的方法和用藥經(jīng)驗，并附典型醫(yī)案一則加以說明。[結(jié)果]葉教授認為女童性早熟發(fā)病與肝關(guān)系尤為密切。肝腎陰虛是性早熟的基本病機，多兼肝氣郁滯或肝郁化火等證。在滋陰降火的治療基礎(chǔ)上，葉教授靈活運用柔肝、疏肝、清肝之法，顯著改善患兒的臨床癥狀。其選藥和配伍符合小兒生理病理特點，重視顧護正氣。案例具體展示了女童乳房早發(fā)育的肝臟辨證思路和治療經(jīng)驗。[結(jié)論]葉進教授從肝論治女童性早熟取得了良好的臨床療效，值得學(xué)習(xí)和借鑒。

性早熟；女童；柔肝；疏肝；清肝；葉進；醫(yī)案；臨床經(jīng)驗

Abstract:[Objective]This paper mainly introduced Professor YE Jin’s experience in treating girls with precocious puberty from liver syndrome differentiation and characteristics of prescription medication.[Methods]On account of three main symptoms of girls with precocious puberty at first visit,including thelarche,leukorrhea and menses,we explore the relation between liver and the causes of this disease from the viscera-state doctrine as well as the meridian theory.Then introduce Professor YE Jin’s methods and empirical medication in treating girls with precocious puberty based on liver.In order to analyse her experience,a clinical case was reported.[Results]Professor YE holds that the pathogenesis of girl’s precociouss puberty closely related to liver.The deficiency of liver-yin and kidney-yin is the basic pathogenesis of precocious puberty,which is often accompanied with liver qi depression or even liver qi depression transforming into fire.On the basis of nourishing yin and purging fire,Professor YE emphasizes treating precocious puberty from liver.In practical terms,flexibly applying the ideas of softening,soothing and clearing liver can effectively improve the clinical symptoms.She makes the selection and compatibility of Chinese medicine comforming to the characteristics of children’s physiology and pathology and values the protection of vital energy.The reported case specifically demonstrates treating a girl’s thelarche from liver syndrome differentiation as well as the empiric therapy.[Conclusion]Professor YE Jin’s experience in treating girls with precocious puberty is well worth learning for its significant curative effect.

Key words:precocious puberty;girls;soften the liver;soothe the liver;clear the liver;YE Jin;medical records;clinical experience

女童性早熟表現(xiàn)為8歲前出現(xiàn)乳房發(fā)育，陰毛、腋毛生長等一項或多項第二性征，或10歲之前出現(xiàn)月經(jīng)來潮。目前普遍認為腎陰虧虛、相火妄動為性早熟的基本病機，治療上以滋腎陰、瀉相火為根本大法。葉進教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，性早熟發(fā)病與肝的功能失調(diào)關(guān)系密切，治療上每注重柔肝、疏肝、清肝之法靈活應(yīng)用，較之單純滋陰降火法收效更佳。

1 性早熟發(fā)病之因，本源在腎亦在肝

現(xiàn)代研究認為真性性早熟是由下丘腦-垂體-性腺軸提前發(fā)動所致。中醫(yī)古代典籍中有關(guān)性發(fā)育的最早論述可追溯至《素問·上古天真論》，其中記載：“女子七歲，腎氣盛，齒更、發(fā)長。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故能有子?！盵1]

腎為先天之本，主藏精，主司人體生長發(fā)育及生殖。腎氣由腎精所化，有陰陽之別。隨著機體生長，腎精、腎氣逐漸充盛，則產(chǎn)生促進人體生殖機能發(fā)育和維持的精微物質(zhì)天癸。小兒生理上具有“腎常虛”的特點，過食滋補品、肥甘厚膩、含激素食物（如豆?jié){、蜂蜜、家禽等）或誤服雌激素藥物、接觸環(huán)境內(nèi)分泌干擾物[2]均有可能耗損腎之“稚陰”，導(dǎo)致腎之陰陽失衡。腎陰不足，無以制陽，腎陽相對偏亢，甚則虛火內(nèi)生，從而引發(fā)“天癸”早至，第二性征提前出現(xiàn)。

葉教授經(jīng)過多年臨床觀察認為，性早熟女童首診多以乳房隆起伴乳核觸痛、陰道分泌物增多及月經(jīng)來潮三大主要癥狀為主訴，并以前兩者占絕大多數(shù)。《素問》中關(guān)于性成熟的論述“二七則天癸至，月事以時下”表述較為籠統(tǒng)，實際上女童的性發(fā)育分為Ⅴ期，從乳房發(fā)育、繼之大小陰唇發(fā)育，色素沉著，陰道分泌物增多，接著出現(xiàn)陰毛、腋毛，直至月經(jīng)來潮[3]?，F(xiàn)代社會家長普遍對女孩青春發(fā)育情況較為重視且觀察細致，多在孩子第二性征的萌發(fā)初期就能發(fā)現(xiàn)并及時就診咨詢，而非等到天癸成熟后期太沖脈盛以致月經(jīng)來潮方予就診，故而首診常見主訴為乳房隆起伴乳核、脹痛不舒，或有帶下分泌物增多，且臨床多見脾氣急躁、心煩易怒、面赤、大便干結(jié)、舌紅苔黃等兼證。此類證候系天癸初至表現(xiàn)，雖天癸根本上源于腎精腎氣充盈成熟，但以癥測證，與肝的關(guān)系甚為密切。

肝主疏泄，亦主藏血。肝主疏泄，指肝具有調(diào)暢全身氣機、促進津液及血液運行的作用。肝臟功能正常，氣機疏利，血海充盈，下注沖任二脈，方見月經(jīng)來潮。中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說認為，“足厥陰肝經(jīng)……循股陰，入毛中，環(huán)陰器……上貫膈，布胸脅……”，即肝經(jīng)上貫肝、隔，布胸脅，繞乳頭而循行，并包繞陰器，主婦科、前陰病，與早熟女童乳房發(fā)育及帶下、月經(jīng)來潮等主癥直接相關(guān)。若肝失調(diào)達，失于疏泄，氣機不利，津凝為痰，或肝郁化火，煎津為痰，循經(jīng)脈凝于乳房，則見乳房隆起伴乳核，兼有脹痛不舒，下注于帶脈，則見陰道分泌物增多，甚者肝郁化火，火熱傷絡(luò)，迫血妄行，則見月經(jīng)來潮[4]。

2 性早熟從肝辨證論治，重在柔肝、疏肝、清肝

性早熟治療總以滋陰降火為基本大法，但葉教授臨證常靈活運用柔肝、疏肝、清肝之法，使肝陰得養(yǎng)、肝氣得疏、肝火得降，有助于祛除火熱、痰濕等性早熟基本病理因素，快速有效改善臨床證候。

2.1 柔肝之法，重在養(yǎng)肝陰、補肝血 葉教授指出，現(xiàn)代醫(yī)家多言性早熟基本病機為腎陰虧虛，相火妄動，卻很少論及相火之源。朱丹溪[5]在《格致余論·相火論》中指出相火“寄于肝腎二臟”，肝藏血而腎藏精，肝腎之精血為相火之物質(zhì)基礎(chǔ)，故而“相火妄動”實際是以肝腎之陰并損為基礎(chǔ)。從藏象來看，肝體陰而用陽，小兒本身肝常有余，肝陽易于亢動，肝腎同源，肝木有賴于腎水滋養(yǎng)，腎水虧損，水不涵木，復(fù)傷肝陰，所以無論從小兒肝臟自身特點還是性早熟病機而言，性早熟女童都普遍存在肝陰虧虛。亦有研究采用癥狀調(diào)查、文獻回顧、以藥測證等多種方法，論證了肝陰虛與腎陰虛在性早熟病機中具有同等地位[6]。這也就解釋了為何臨床上性早熟女童除潮熱盜汗、五心煩熱、口干怕熱等陰虛證外，多見急躁易怒、乳房脹痛、目赤口苦、脈弦等肝陰虛癥狀，卻少有腰膝酸軟、齒松發(fā)脫、頭暈耳鳴、失眠健忘等典型腎陰虛的表現(xiàn)。據(jù)此，葉教授認為治療性早熟時應(yīng)注重肝陰與腎陰并補。補陰又有補陰精和補陰血之分，常用藥物為生地、熟地、白芍、當(dāng)歸、知母、龜板、枸杞、墨旱蓮、女貞子等。其中生地、熟地、龜板、枸杞皆入肝、腎兩經(jīng)，能補肝腎之陰；熟地、當(dāng)歸、白芍質(zhì)潤入肝血分，功擅補血養(yǎng)陰，恢復(fù)肝臟條達之性；生地、知母、龜板、墨旱蓮、女貞子性寒，可清妄動虛火。

2.2 疏肝之法，以條達肝氣為要 《成方便讀》曰：“夫肝屬木……其性剛介，而喜條達，必須水以涵之，土以培之，然后得遂其生長之息?！盵7]葉教授指出，現(xiàn)代社會兒童學(xué)業(yè)壓力繁重，且早熟女童常因提前發(fā)育而存在焦慮、自卑或恐懼心理，這些因素均可能加重肝木抑郁，不利于病情康復(fù)，故臨證以“木郁達之”為旨，常用柴胡、生麥芽、川芎、薄荷、香附、郁金、青皮之品疏利肝氣。小兒脾常虛，當(dāng)代飲食結(jié)構(gòu)的改變，如進食膏粱厚味、飲食失節(jié)的情況顯著增多，均易導(dǎo)致脾虛化生痰濕。肝木乘脾土，則肝木益強，脾土愈虛，氣郁痰凝，結(jié)于乳房則見乳核腫塊，下注帶脈則見分泌物白濁，痰濕郁久化熱，更傷腎陰。對于肝強脾弱導(dǎo)致痰濕內(nèi)生、氣郁痰阻者，應(yīng)隨證治以健脾化痰、軟堅散結(jié)，藥物常選用陳皮、半夏、白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓、山楂、海藻、昆布等。值得指出的是，葉師臨證常以祛痰藥與行氣藥配伍使用，因痰隨氣動，氣順則痰消，收效顯著[8]。

2.3 清肝之法，或瀉實火，或清濕熱 對于肝郁化火、灼津為痰，痰火互結(jié)，或致濕熱下注之病性屬實者，癥見乳房脹痛、脾氣急躁、面赤口苦、怕熱多汗、痤瘡、分泌物黃濁甚則月經(jīng)來潮、舌紅苔黃、脈弦數(shù)等，葉教授臨證常取義經(jīng)方龍膽瀉肝湯治之?！吨赜喭ㄋ讉摗费裕骸案螢轱L(fēng)木之臟，內(nèi)寄膽府相火……故以膽、通、梔、芩純苦瀉肝為君；然火旺者陰必虛，故又臣以鮮地、生甘，甘涼潤燥，救肝陰以緩肝急……此為涼肝瀉火、導(dǎo)赤救陰之良方。”[9]常用藥物為龍膽草、夏枯草、赤芍、梔子、黃芩、菊花、滑石等。值得注意的是，兒童為稚陰稚陽之體，恐其不耐攻伐，葉師每通過減少苦寒藥味及調(diào)整用量以護衛(wèi)小兒陽氣，如龍膽草僅用2～5g，且少與梔、芩并用，并注意配伍生地、當(dāng)歸、白芍等滋陰養(yǎng)血之品而達到祛邪不傷正的目的，緩“瀉”為“清”，更適于兒童體質(zhì)。帶下量多者，加黃柏、芡實、椿根皮、澤瀉；熱傷血絡(luò)、迫血妄行者，兼用涼血止血藥如牡丹皮、紫草、玄參等。

3 醫(yī)案舉隅

崔某，女，7歲2個月，2016年8月25日以“雙側(cè)乳房發(fā)育2個月”為主訴就診。家長訴患兒自幼形體偏胖，怕熱多汗，脾氣急躁，平素喜食炸雞等肉食及各類零食，近2月來無明顯誘因下發(fā)現(xiàn)雙側(cè)乳房隆起明顯，伴乳核脹痛，遂來就診。查體：身高127.3cm，體重29.1kg，雙側(cè)乳房隆起明顯，乳核大小約1.2cm*1.2cm，輕觸痛，Tanner分期為BⅡ期，外陰未見發(fā)育及色素沉著，無陰道分泌物；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。輔助檢查：左手掌正位片示骨齡9.5歲；盆腔B超示子宮17mm*18mm*5mm，右側(cè)卵巢25mm*11mm*11mm，左側(cè)卵巢21mm*12cm*10mm，直徑≥4mm的卵泡右側(cè)5 個、左側(cè) 4 個；雌二醇（E2） 32.5pg·mL-1，黃體生成素（LH）/卵泡刺激素（FSH）峰值 4.51/6.92。診斷：性早熟。結(jié)合舌脈，辨證屬肝腎陰虛、痰火互結(jié)證，治法當(dāng)以滋陰降火、化痰軟堅。方藥：知母10g，黃柏10g，生地黃 10g，丹皮 10g，玄參 10g，柴胡 10g，夏枯草10g，炒白芍 10g，郁金 10g，陳皮 6g，法半夏 6g，海藻10g，車前子10g。共14劑，水煎200ml，早晚分服，另囑控制飲食、增加運動量。9月7日二診：患兒乳核較前變軟，乳房隆起仍有脹痛，脾氣急躁，怕熱汗出，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。原方去陳皮、法半夏、柴胡，加生麥芽10g、赤芍10g、荷葉10g，繼服14劑。9月20日三診：患兒雙側(cè)乳核明顯消退，乳房隆起較前縮小，脹痛不甚，形體肥胖，原方加生山楂10g。繼服1月后雙側(cè)乳房消退，乳核未及，停藥觀察。11月19日復(fù)查盆腔B超示子宮15mm*13mm*4mm，右側(cè)卵巢20mm*8mm*7mm，左側(cè)卵巢19mm*8cm*6mm，直徑≥4mm的卵泡右側(cè)3個、左側(cè)1個。

按：本例患兒以乳房隆起伴乳核脹痛為主癥就診，為典型虛實夾雜、肝脾腎同病案例。脾氣急躁、心煩易怒、怕熱多汗，為典型肝郁化火之征；喜食肥甘厚味，損傷脾胃釀生痰濕，而致形體肥胖；痰火互結(jié)，循肝經(jīng)凝于乳房，則見乳房隆起有核、脹痛不舒；火熱傷及腎陰，腎水不足，腎陽偏亢，最終導(dǎo)致天癸早至。病性本虛標(biāo)實，為肝腎陰虛兼痰火互結(jié)之證，治療上以滋陰瀉火為基本大法，兼用化痰藥物。方中生地黃、知母、黃柏、玄參主入腎經(jīng)，性甘苦寒，擅滋腎陰、清虛熱；牡丹皮、夏枯草、赤芍、白芍、車前子、柴胡、郁金、生麥芽主入肝經(jīng)，其中牡丹皮、赤芍、夏枯草、郁金苦寒長于清肝瀉火，車前子清利肝膽濕熱，赤芍入肝經(jīng)血分散邪止痛，夏枯草味辛散結(jié)，郁金行氣活血，佐以陳皮、法半夏滲濕化痰以消散乳核。白芍苦酸微寒，《本草求真》載“赤芍與白芍主治略同，但白則有益陰斂營之力，赤則有散邪行血之意……與白芍純補無瀉，大相遠耳”[10]，可見白芍能養(yǎng)血斂陰，與疏肝之柴胡、生麥芽同用，能恢復(fù)肝氣柔和條達之性，消除肝經(jīng)郁滯之乳房脹痛，并滋陰以抑制偏亢之肝陽。全方共奏滋陰瀉火、化痰散結(jié)之功。后每根據(jù)癥狀變化予以清利濕熱、健脾化痰之藥味加減，收效甚佳。

4 討論

目前西藥多采用促性腺激素釋放激素類似物（gonadotropin-releasing hormone agonist,GnRHa）治療性早熟[3]，其臨床療效肯定，但存在費用昂貴、不易為普通經(jīng)濟家庭所接受的弊端。對于未達到GnRHa治療指征或家庭經(jīng)濟條件相對一般的患兒，中藥治療不失為良好的選擇。祖國醫(yī)學(xué)對性早熟的認識及研究起步較晚，尚缺乏統(tǒng)一的證候分型及治療準則，目前各醫(yī)家普遍認可其病機為腎之陰陽平衡失調(diào)、相火妄動，主要根據(jù)患者癥狀、體征辨證論治，用藥具有很強的主觀性和經(jīng)驗性[11]。葉教授總結(jié)多年臨床經(jīng)驗認為，性早熟病機源于陰虛火旺，但患兒少見腰膝酸軟、齒松發(fā)脫、頭暈耳鳴、失眠健忘等典型腎陰虛表現(xiàn)，最常見的三大主訴癥狀乳房發(fā)育、陰道分泌物增加及月經(jīng)來潮均與肝密切相關(guān)，因此治療上不應(yīng)僅顧于滋腎水、養(yǎng)腎陰、清虛火而不顧肝證表現(xiàn)。治療性早熟著重辨別肝證虛實以及靈活運用柔、疏、清三法的辨肝治肝思維，不僅突破了固有思維的拘泥，更符合中醫(yī)辨證論治的要求，還達到了標(biāo)本同治的目的，使治療更有針對性地改善臨床癥候。

性早熟對兒童的危害主要為影響成年終身高和過早發(fā)育造成的兒童心理負擔(dān)，葉教授除應(yīng)用藥物治療外，還注重指導(dǎo)患兒加強運動、均衡飲食及養(yǎng)成按時入睡等良好生活習(xí)慣以促進身高增長，并協(xié)助家長對孩子進行心理指導(dǎo)，紓解兒童自卑、抑郁及畏懼心理，從而達到保護兒童身心健康的雙重目的。

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YE Jin’s Experience in Treating Girls with Precocious Puberty Based on Liver

TANG Yaoyao,YE Jin
Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing,Jiangsu(210029),China

R720.5

A

1005-5509（2017）09-0765-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.09.015

2017-04-10）

葉進，E-mail：dryejin@163.com