尹倩蘭 劉偉志

中國(guó).第二軍醫(yī)大學(xué)心理與精神衛(wèi)生學(xué)系(上海) 200433 E-mail:liuweizhi@smmu.edu.cn △通訊作者

·綜 述·

神經(jīng)性貪食癥的認(rèn)知機(jī)制及認(rèn)知行為治療進(jìn)展*

尹倩蘭 劉偉志△

中國(guó).第二軍醫(yī)大學(xué)心理與精神衛(wèi)生學(xué)系(上海) 200433 E-mail:liuweizhi@smmu.edu.cn △通訊作者

近年來(lái),神經(jīng)性貪食癥(BN)發(fā)病率逐漸上升,年輕女性發(fā)病率約3%～6%,男性約3%,女性終身患病率約2%～4%,成為青年人常見(jiàn)慢性心理疾病之一。國(guó)外研究認(rèn)為,體像障礙和情緒認(rèn)知障礙是BN的主要認(rèn)知機(jī)制,基于此機(jī)制的認(rèn)知行為治療(Cognitive Behavioral Therapy,CBT)最近幾年在實(shí)踐中取得不少進(jìn)展,從CBT到CBT-E(Cognitive Behavioral Therapy-Enhanced,CBT-E),進(jìn)一步發(fā)展到CBT-GSH(Cognitive behavioral therapy-based guided self-help)。盡管CBT療效顯著,但仍需更多的理論上的突破和技術(shù)上的聯(lián)合,比如治療聯(lián)盟和正念療法的輔助,以達(dá)到更好的治愈效果。

神經(jīng)性貪食癥;認(rèn)知障礙;認(rèn)知行為治療;綜述

神經(jīng)性貪食癥(Bulimia Nervosa,BN)是指難以克制的進(jìn)食以及進(jìn)食之后以后悔為特征的一種進(jìn)食障礙,其臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作和不可抗拒的攝食欲望及暴食行為,病人有擔(dān)心發(fā)胖的恐懼心理,常采取引吐、導(dǎo)瀉、禁食等方法以消除暴食引起的發(fā)胖[1-2]。近年來(lái)BN發(fā)病率逐漸上升,年輕女性發(fā)病率約3%～6%,男性約3%,女性終身患病率約2%～4%,成為青年人常見(jiàn)慢性心理疾病之一[3]。神經(jīng)性貪食癥屬于心理障礙,與情感、認(rèn)知障礙有關(guān),多發(fā)于青春期人群,女大學(xué)生以及白領(lǐng)[4]。BN對(duì)身心會(huì)造成嚴(yán)重影響,患者的軀體損害明顯,如營(yíng)養(yǎng)不良、閉經(jīng)、精力不足等,以及引發(fā)其他疾病如唾液腺腫大,牙釉的永久性損害,食管粘膜脫落,胃的損傷以及心動(dòng)過(guò)緩,肥胖,高血壓等[5]。據(jù)最新統(tǒng)計(jì),患有飲食障礙的青年女性更易共發(fā)抑郁癥、藥物濫用、嗜酒以及過(guò)度肥胖等問(wèn)題,有更高的自殺危險(xiǎn)性[6]。國(guó)內(nèi)對(duì)于神經(jīng)性貪食癥的研究不多,只有少許臨床治療病例報(bào)告。國(guó)外近年來(lái)把BN的認(rèn)知障礙作為其主要的研究機(jī)制,而體像障礙(body image disturbance)和情緒認(rèn)知障礙(emotional Cognitive disturbance)是主要認(rèn)知機(jī)制,基于此的認(rèn)知行為治療(Cognitive Behavioral Therapy,CBT)臨床效果顯著。本文系統(tǒng)總結(jié)國(guó)內(nèi)外對(duì)BN的認(rèn)知機(jī)制及CBT治療進(jìn)展,為解決該問(wèn)題提供參考。

1 神經(jīng)性貪食癥的認(rèn)知機(jī)制

進(jìn)食障礙包含神經(jīng)性貪食癥(BN)與神經(jīng)性厭食癥(Anorexia Nervosa,AN),兩者具有相似的病理心理機(jī)制[7]。大多數(shù)BN患者是AN的延續(xù)者。但是不同于AN,BN主要是慢性的過(guò)程并且伴有間斷的緩解過(guò)程[6]。國(guó)外重視對(duì)神經(jīng)性貪食癥認(rèn)知機(jī)制的研究,由于認(rèn)知模型不僅能解釋BN的發(fā)病機(jī)制和原理,而且為心理治療BN提供重要的參考依據(jù)。其中最主要的就是體像障礙和情緒認(rèn)知障礙的認(rèn)知行為解釋理論。

1.1 體像障礙

體像(body image)是指?jìng)€(gè)體對(duì)身體的主觀感受,包括對(duì)自身的知覺(jué)、想象、情感與物理性質(zhì)的感知等[8]。體像障礙(body image disturbance)是個(gè)體對(duì)自身軀體形態(tài)的歪曲認(rèn)識(shí),是精神疾病的一個(gè)癥狀,為神經(jīng)性厭食癥診斷標(biāo)準(zhǔn)之一[9]。Fairbum首先提出BN認(rèn)知行為模型,認(rèn)為BN主要由對(duì)體型和體重的認(rèn)知功能失調(diào)(Cognitive disorder)和行為失調(diào)(Behavioral disorder)所導(dǎo)致,患者每天的大量時(shí)間都在進(jìn)行與食品、體重、體形等相關(guān)的強(qiáng)迫性思考[10-11]。受社會(huì)、家庭、媒體等外界影響,現(xiàn)在大多數(shù)人都形成以瘦為美的審美觀念,苗條已是社會(huì)標(biāo)榜的理想體形,代表的是自信和成功的認(rèn)知觀念,已成為積極的自我概念(Self-concept),又被叫做內(nèi)在化的理想瘦(Thin-ideal internalization),患者普遍會(huì)將身體質(zhì)量的變化與胖瘦同自我價(jià)值聯(lián)系起來(lái),一直認(rèn)為自己過(guò)胖,體形肥大,即使已極度消瘦,仍然覺(jué)得自己不夠苗條,形成了一種對(duì)自身不正確的認(rèn)知圖式,最終導(dǎo)致體像障礙[12]。此外,研究表明,神經(jīng)性貪食癥患者在信息加工和記憶等認(rèn)知行為上也有明顯異常,傾向于注意與食物有關(guān)的信息,易成為自動(dòng)化加工[13]。據(jù)張衛(wèi)華等通過(guò)進(jìn)食障礙患者的進(jìn)食障礙調(diào)查表(the Eating Disorder Inventory,EDI)調(diào)查結(jié)果提示:進(jìn)食障礙患者最突出的心理問(wèn)題可能是對(duì)瘦和食物的態(tài)度,體重越重,追求瘦的愿望越強(qiáng)烈,難以控制大量進(jìn)食的問(wèn)題越突出,但在對(duì)體形和進(jìn)食的特殊態(tài)度的背后,進(jìn)食障礙患者也可能存在追求完美和恐懼成長(zhǎng)、成熟等其他心理問(wèn)題[14]。而B(niǎo)N患者多數(shù)為體重偏胖的患者,所以對(duì)體重的追求造成的心理問(wèn)題多于AN等進(jìn)食障礙。然而在關(guān)于BN患者和正常人的對(duì)比研究中進(jìn)一步發(fā)現(xiàn),BN患者更多的把對(duì)體重的評(píng)估作為自尊(self-esteem)的組成成分[15]。同時(shí)臨床和實(shí)驗(yàn)結(jié)果也表明,體重較重的女大學(xué)生患神經(jīng)性貪食癥的可能性更大,她們會(huì)將胖瘦與自我價(jià)值聯(lián)系起來(lái),希望通過(guò)體重的減輕來(lái)提升自我價(jià)值感(sense of self-value)和主觀幸福感(subjective well-being)[16]。在上海市女大學(xué)生中進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查顯示,對(duì)自身正常體形感到滿(mǎn)意的人不到調(diào)查總?cè)藬?shù)的1/4,體重正常的女生也普遍認(rèn)為自己腰圍太粗、大腿太胖[17]。這種對(duì)自我體型和體重的認(rèn)知失調(diào),導(dǎo)致了女大學(xué)生盲目、不科學(xué)、非理性的減肥行為以及對(duì)身材發(fā)胖的恐懼心理,導(dǎo)致患者常在認(rèn)為食入過(guò)多食物后就會(huì)采取以下幾種不正確的自我合理化行為:①采取彌補(bǔ)行為如自我誘發(fā)嘔吐或?yàn)E用瀉藥,間歇禁食,使用厭食劑、甲狀腺素類(lèi)制劑或利尿劑等來(lái)達(dá)到自己原來(lái)減肥或怕胖的認(rèn)知;②增加新的認(rèn)知如我暴食是因?yàn)槲仪榫w或壓力大,暴食后就可以減輕我的煩惱,于是形成對(duì)情緒壓力處理的錯(cuò)誤處理方式,對(duì)食物的依賴(lài)感和低調(diào)節(jié)力;③改變?cè)瓉?lái)的認(rèn)知,認(rèn)為自己不需要對(duì)食物過(guò)于的節(jié)制,追求的是自己的快樂(lè),自己愛(ài)做的,于是繼續(xù)無(wú)節(jié)制的貪食,對(duì)食物無(wú)控制力[18]。

因此,對(duì)神經(jīng)性貪食癥的治療需要更多的幫助患者改變飲食態(tài)度,克服有關(guān)體像認(rèn)知失調(diào)和飲食行為失控等障礙。

1.2 情緒認(rèn)知障礙

情緒認(rèn)知模型認(rèn)為BN貪食的主要原因是由于消極情緒的作用。經(jīng)常體驗(yàn)高水平的消極情緒的女性為了減輕消極情緒有更高可能性的暴食行為[19],不管這種情緒的來(lái)源,不斷地借助暴食和嘔吐的行為,成為消極性回應(yīng)(negative responding)方式,并且形成惡性循環(huán)。在暴食的過(guò)程中,情緒驅(qū)動(dòng)使患者的注意力轉(zhuǎn)移,認(rèn)知也局限于立即的食物刺激,以至于去抑制化(Dsinhibited eating)[20],控制不了食欲,然而當(dāng)情緒平穩(wěn)下來(lái),患者注意從食物轉(zhuǎn)移回來(lái)后,消極的情緒反而會(huì)增加,導(dǎo)致嘔吐的行為[21]。有研究表明,神經(jīng)性貪食癥患者有自殘或自殺的行為,更多的是由于情感調(diào)節(jié)失常而將認(rèn)知和精神上的障礙導(dǎo)致的痛苦轉(zhuǎn)移到軀體上的創(chuàng)傷所造成的[22]。

另外最近發(fā)現(xiàn),BN在女性中高發(fā)的危險(xiǎn)因素還主要基于情緒的沖動(dòng)性,典型的表現(xiàn)為女性消極情緒的突發(fā)性[23]。這種突發(fā)可以是心理上的也可以是生理上的引起。一些女性通常都有對(duì)飲食的節(jié)制,控制身材的期望以及對(duì)食物的欲望,在情緒對(duì)認(rèn)知的影響下,自我控制力(self-control)下降,沖動(dòng)性情緒(impulsive emotion)轉(zhuǎn)移到?jīng)_動(dòng)性進(jìn)食上,最終,這些沖動(dòng)的誘發(fā)行為會(huì)變成強(qiáng)制性行為,作為患者在感覺(jué)到傷害時(shí)來(lái)避免一些痛苦和消極情緒的防御行為[24]。

因此,對(duì)神經(jīng)性貪食癥的治療需要更多的關(guān)注于調(diào)節(jié)患者的情緒,從而避免情緒調(diào)節(jié)障礙導(dǎo)致的自殘行為和情緒沖動(dòng)導(dǎo)致的強(qiáng)制行為。

2 神經(jīng)性貪食癥CBT及進(jìn)展

基于神經(jīng)性貪食癥體像障礙和情緒認(rèn)知障礙理論發(fā)展起來(lái)的CBT(Cognitive Behavioral Therapy, CBT)在近幾年的臨床實(shí)踐中療效顯著。CBT是一種相對(duì)簡(jiǎn)短、主動(dòng)、有指導(dǎo)性和實(shí)用的治療形式,是指對(duì)思維過(guò)程進(jìn)行認(rèn)識(shí)、識(shí)別和理解的過(guò)程,根本目的在于改變行為,其基本理論是:個(gè)人行為(personal behavior)、態(tài)度(attitude)和思維(thinking)建立在自身對(duì)世界的認(rèn)識(shí)方式上[25]。CBT是最早用于BN的心理療法,從1993年傳統(tǒng)的CBT到修改后的CBT的加強(qiáng)版(CBT-E),再到最新的網(wǎng)絡(luò)版CBT-GSH(Cognitive behavioral therapy-based guided self-help),CBT療法有了理論和技術(shù)上的進(jìn)步。

傳統(tǒng)的CBT[26-27]主要是針對(duì)于體像障礙進(jìn)行認(rèn)知行為的矯正,分為3個(gè)階段:①第一階段:主要是為患者提供與治療有關(guān)的基本原理。例如,讓患者了解暴食的危害及正常飲食帶來(lái)的益處,正常的體質(zhì)量觀念等。制定有規(guī)律的飲食計(jì)劃,計(jì)劃好的3餐,及合理的1～2次的加餐;②第二階段:使用行為和認(rèn)知療法改變對(duì)于體質(zhì)量及體型的過(guò)分關(guān)注及其他方面的歪曲認(rèn)知;③第三階段:維持前兩階段取得的成果,并阻止治療結(jié)束之后的復(fù)發(fā)。通過(guò)大量的心理治療結(jié)果發(fā)現(xiàn),認(rèn)知行為療法是治療飲食障礙最有效的方法,也是目前最能接受的療法[28]。而且對(duì)于神經(jīng)性貪食癥有最突出和不可替代的作用[26]。應(yīng)用CBT治療后,73%～93%的患者降低暴飲暴食,77%～94%降低凈化,改善身體形象。單使用抗抑郁藥的神經(jīng)性貪食癥的患者短期有好轉(zhuǎn)的占25%,但停藥復(fù)發(fā)的1/3,然而研究發(fā)現(xiàn),藥物和CBT的結(jié)合,抗抑郁表現(xiàn)以及減少暴食貪食行為比單獨(dú)用抗抑郁藥有較高的療效,有研究證明,在BN的治療中,CBT是通過(guò)改變5-HT系統(tǒng)功能來(lái)起作用[29-30]。同時(shí)臨床研究實(shí)驗(yàn)表示40%～50%的患者被治愈(包括幾年后的追蹤調(diào)查未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)),許多患者也有明顯的癥狀減輕的表現(xiàn)[31]。在CBT實(shí)踐中,最重要影響療效的因素是患者在該療法中的參與度,以及早期的對(duì)療法的相關(guān)反應(yīng),此外,一些個(gè)體因素也可能對(duì)該療法的治療效率有不利影響,比如低自尊,人格障礙或創(chuàng)傷經(jīng)歷[32]。

Fairburn等于2003年提出了CBT加強(qiáng)版(CBT-E),以低自尊(low self esteem),病態(tài)的完美主義(clinical perfectionism),情緒的偏執(zhí)(mood intolerance)和人際問(wèn)題來(lái)解釋BN的產(chǎn)生機(jī)制以及怎樣阻礙病人的行為改變[33]。低自尊和病態(tài)完美主義的病人努力想實(shí)現(xiàn)完美體形,過(guò)度地看中體形的價(jià)值而導(dǎo)致飲食失衡。情緒的偏執(zhí)(缺少承受負(fù)性情緒的能力)可能是形成暴食和嘔吐的重要因素,也容易因高壓力而暴食[34]。人際問(wèn)題可能通過(guò)加強(qiáng)對(duì)體型的在乎導(dǎo)致暴食以及加重體像障礙問(wèn)題[33]。

在技術(shù)方面CBT也有了進(jìn)步,由Fairburn等制作的自主治療手冊(cè)逐步被網(wǎng)絡(luò)指導(dǎo)所代替,因?yàn)樽灾魇謨?cè)缺乏合適的指導(dǎo)和監(jiān)督力量,所以網(wǎng)絡(luò)的通信技術(shù)提高了認(rèn)知行為療法的有效性[35]。網(wǎng)絡(luò)版CBT-GSH比傳統(tǒng)CBT成本更低,可以將更好的專(zhuān)家治療療程共享,還可以節(jié)省時(shí)間,使患者接受更多循證治療。但有研究表明,專(zhuān)業(yè)人士的指導(dǎo)對(duì)于CBT的治效也有重要影響,因此,網(wǎng)絡(luò)療程的好壞還需要慎重評(píng)價(jià)和選擇[36]。

最近的研究還發(fā)現(xiàn),一些對(duì)CBT療效有重要影響的其他因素,比如在進(jìn)行認(rèn)知行為療法前還需要分清對(duì)患者是否有節(jié)食減肥目標(biāo),盡管患者都存在貪食的特點(diǎn),但是節(jié)食患者往往貪食的頻率和暴吃的次數(shù)少,非節(jié)食患者就會(huì)暴吃得更多,這就可能導(dǎo)致在認(rèn)知行為治療的短期治療中,體重減輕的效果對(duì)兩種患者有不同的作用,有減肥目的的會(huì)得到激勵(lì),而沒(méi)有減肥目的的就可能有相反的認(rèn)知作用[37]。所以為了維持長(zhǎng)期的有效治療,關(guān)于患者是否有節(jié)食目的的問(wèn)題必須注意。

總之,CBT療法是BN以及類(lèi)似進(jìn)食障礙問(wèn)題的首選方法,它的有效性得到了大量研究的證明,但是CBT理論、實(shí)驗(yàn)以及臨床療效還需要更多的應(yīng)用來(lái)完善。

3 總結(jié)和展望

隨著B(niǎo)N發(fā)病率的逐漸上升,且主要集中于青少年,BN越來(lái)越受到研究者和父母關(guān)注,所以對(duì)BN的認(rèn)知機(jī)制研究及治療變得更加迫切和重要。近年來(lái)CBT進(jìn)展不少,從CBT到CBT-E,進(jìn)一步發(fā)展到治療聯(lián)盟和CBT-GSH,臨床效果顯著,但仍需技術(shù)上的聯(lián)合和理論上的突破。

3.1 技術(shù)上的聯(lián)合

不同方法途徑的聯(lián)合應(yīng)用,使得認(rèn)知行為療法也有不同的療效成果。Horvath和Bedi進(jìn)行了相關(guān)調(diào)查,得出治療聯(lián)盟(Therapeutic alliance)對(duì)認(rèn)知行為療法的成效有很大的影響作用[38]。治療聯(lián)盟可以被認(rèn)為是患者和治療師擁有同樣的目標(biāo),然后一起完成需要的任務(wù)并且建立相互聯(lián)系帶,這種關(guān)系在對(duì)BN的早期的治療中有重要的作用,能否成功建立這種關(guān)系可以預(yù)測(cè)后期的有效性[39]。當(dāng)然這種關(guān)系強(qiáng)弱取決于不同患者情況,一般對(duì)于有人際問(wèn)題的患者這種關(guān)系就難建立,認(rèn)知療法的效果就越差,但是這種關(guān)系對(duì)有情緒障礙的患者來(lái)說(shuō),認(rèn)知療法的效果會(huì)有增強(qiáng)作用[40]。另外,在有些案例中,單一形式的CBT在減少BN患者的行為沖動(dòng)上仍然不夠有效,所以一些研究也把CBT拓展開(kāi),加入了正念認(rèn)知療法(mindfulness-based intervention,MBI)來(lái)增強(qiáng)CBT的情緒調(diào)控策略和提高治療結(jié)果,尤其對(duì)相比情緒易沖動(dòng)的女性患者有更好的效果[41]。這種正念療法就是利用一些冥想的方法比如靜思或者其他方法來(lái)提高自我認(rèn)知和接收身體信號(hào)(比如饑餓感和飽足感),然后做到有效的有意識(shí)進(jìn)食和情緒的自我調(diào)控。

3.2 理論上的突破

當(dāng)前,認(rèn)知行為療法治療BN更多的關(guān)注于神經(jīng)和生理機(jī)制方面。有研究表示BN可以用食物成癮的模型來(lái)解釋,在該理論中,由于基底多巴胺水平(basal dopamine level)的降低,有藥物濫用及肥胖風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體可能對(duì)獎(jiǎng)賞有過(guò)高的期望,導(dǎo)致獎(jiǎng)賞缺乏狀態(tài)[42]。這種狀態(tài),無(wú)論是意識(shí)還是潛意識(shí)層面上,都會(huì)增加個(gè)體藥物濫用或美味食物自我治療(self-medicate)的風(fēng)險(xiǎn)。然而,長(zhǎng)期食用糖類(lèi)/脂肪或者長(zhǎng)期服用藥物延長(zhǎng)了對(duì)多巴胺受體的刺激,使這些受體下調(diào)(down regulation),引起對(duì)多巴胺敏感性的降低,也可能降低對(duì)獎(jiǎng)賞刺激的反應(yīng)[43]。此外,借助先進(jìn)儀器研究暴食的認(rèn)知神經(jīng)機(jī)制,研究者使用功能核磁共振(f MRI)技術(shù)研究發(fā)現(xiàn),貪食者面對(duì)食物線索時(shí),與獎(jiǎng)賞有關(guān)的眶額葉皮層(orbitofrontal cortex,OFC)活動(dòng)增強(qiáng)[44]。在Stroop任務(wù)中,貪食者個(gè)體更多的抑制與自我調(diào)節(jié)和沖動(dòng)控制有關(guān)的區(qū)域,如額下回和腦島等[45]。所以,CBT對(duì)BN患者治療的神經(jīng)生理機(jī)制仍然是一個(gè)難題,需要多理論上的進(jìn)一步突破。

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Cognitive Mechanism and Achievements in CBT of Bulimia

YIN Qianlan,LIU Weizhi
Faculty of Psychology and Mental Health,Second Military Medical University,Shanghai 200433,China

R395.4

A

1005-1252(2017)03-0457-05

10.13342/j.cnki.cjhp.2017.03.038

2016-11-25)

http://www.cjhp.com.cn/

國(guó)家科技部重大專(zhuān)項(xiàng)(編號(hào):2010ZXJ0900X-002);上海市浦江人才計(jì)劃(編號(hào):13PJC003);上海市教委科研創(chuàng)新重點(diǎn)項(xiàng)目(編號(hào):14ZS084);上海市衛(wèi)生局課題(編號(hào):2012172);上海市楊浦區(qū)課題(編號(hào):2013Z001)資助;第二軍醫(yī)大學(xué)本科生創(chuàng)新能力孵化基地等資助