1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科 (重慶 400016)

2.重慶醫(yī)科大學(xué)病理教研室(重慶 400016)

曾 春1 李 嫻2 李詠梅1歐陽羽1 王靜杰1 劉 義1尹 平1 韓永良1

論 著

腮腺結(jié)核的CT表現(xiàn)和病理分析＊

1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科 (重慶 400016)

2.重慶醫(yī)科大學(xué)病理教研室(重慶 400016)

曾 春1李 嫻2李詠梅1歐陽羽1王靜杰1劉 義1尹 平1韓永良1

目的總結(jié)腮腺結(jié)核的CT特點(diǎn)，旨在提高對該病的認(rèn)識和術(shù)前診斷水平。方法回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的26例腮腺結(jié)核的CT特點(diǎn)，并與病理結(jié)果對照。結(jié)果(1)病灶部位：23例為單側(cè)，3例為雙側(cè)。1例彌漫性病灶，10例為單發(fā)病灶，15例為多發(fā)病灶；累及淺葉8例，同時累及淺葉和深葉18例。(2)病灶的數(shù)量和形態(tài)：共56個病灶，10個單發(fā)病灶中結(jié)節(jié)型6個、腫塊型4個；45個多發(fā)病灶結(jié)節(jié)型32個、腫塊型13個。(3)病灶的密度和強(qiáng)化方式：均未見鈣化灶，18例病灶密度均勻，8例病灶密度不均勻。均勻強(qiáng)化病灶6例，環(huán)形強(qiáng)化病灶19例，彌漫性強(qiáng)化1例。(4)周圍皮膚改變及頸部淋巴結(jié)情況：18例出現(xiàn)腮腺周圍皮膚增厚。23例患者只有同側(cè)頸動脈鞘周圍腫大，3例肺結(jié)核患者表現(xiàn)為雙側(cè)頸動脈鞘周圍淋巴結(jié)腫大。結(jié)論腮腺結(jié)核的CT表現(xiàn)多樣性，與其病理表現(xiàn)密切相關(guān)，正確認(rèn)識在腮腺結(jié)核CT特點(diǎn)有助于鑒別診斷，但最終診斷仍依賴于病理檢查結(jié)果。

腮腺疾?。唤Y(jié)核；病理；體層攝影技術(shù)；X線計算機(jī)

腮腺結(jié)核多數(shù)發(fā)生在腮腺淋巴結(jié)內(nèi)，只有少部分發(fā)生在腮腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，是大涎腺少見的感染性疾病。目前國內(nèi)外對腮腺結(jié)核的報道較少，且這些報道主要討論其臨床表現(xiàn)和治療方案，較少涉及影像學(xué)表現(xiàn)[1-3]。腮腺結(jié)核的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，對其CT表現(xiàn)認(rèn)識不夠，術(shù)前常被誤診為腮腺的其它疾病。本研究回顧性分析了26例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為腮腺結(jié)核的CT征象，結(jié)合文獻(xiàn)并與病理對照，總結(jié)腮腺結(jié)核的CT特點(diǎn)，旨在提高對該病的認(rèn)識和術(shù)前診斷水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料搜集本院2006年～2015年26例經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)的腮腺結(jié)核患者，男8例，女18例，年齡13～74歲，40歲以下20例，40歲以上6例，平均(36.5±0.4)歲。病程10天～6年，平均1.1年。所有患者均表現(xiàn)為腮腺區(qū)無痛性緩慢增大的包塊，病灶位于耳垂下、耳后、耳前，其中單側(cè)23例，雙側(cè)僅3例。體格檢查病灶均為中等稍偏韌，12例活動好，14例活動欠佳。3例局部皮膚紅腫，病變區(qū)可擠出少許清亮液體。25例無壓痛，3例有輕壓痛?；颊呔行夭科狡駽T檢查，其中3例結(jié)核中毒癥狀患者肺內(nèi)存在活動性肺結(jié)核病灶。

1.2 檢查方法使用GE Lightspeed 64/128層螺旋CT掃描機(jī)，管電壓120kV，管電流180mA。掃描范圍自顱底至胸廓入口層面，層厚5mm。平掃結(jié)束后，所有患者均行團(tuán)注增強(qiáng)掃描，對比劑為碘對比劑(300mg/mL)100mL，注射速率為3mL/s，在對比劑注射完畢30～35s后開始行增強(qiáng)掃描，延遲時間分別為35s(動脈期)和120s(平衡期)。

1.3 圖像分析由3名在診斷腮腺疾病有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師對圖像進(jìn)行分析，對有異議者經(jīng)過討論取得一致意見。觀察內(nèi)容包括雙側(cè)腮腺受累情況、病灶的部位、個數(shù)、大小、密度(有無壞死和鈣化)、邊緣、強(qiáng)化程度(輕度、中度及重度)和方式(均勻、環(huán)形及彌漫性強(qiáng)化)，特別注意病灶間有無融合及鄰近皮膚有無增厚，同時還觀察雙側(cè)頸部淋巴結(jié)情況。當(dāng)病灶出現(xiàn)融合時，以淋巴結(jié)環(huán)狀強(qiáng)化邊緣統(tǒng)計淋巴結(jié)數(shù)量及大小。

2 結(jié) 果

2.1 CT表現(xiàn)

2.1.1 病灶數(shù)量和分布及形態(tài)：本組26例病灶中，23例為單側(cè)，3例為雙側(cè)。1例彌漫性病灶，10例為單發(fā)病灶，15例為多發(fā)病灶。病灶只累及淺葉8例，同時累及淺葉和深葉18例。累及淺葉的8例病灶中，6例為單發(fā)病灶，2例為多發(fā)病灶并部分融合；同時累及淺葉和深葉的18例病灶中，除1例為彌漫性病變外，4例為單發(fā)病灶，9例為多發(fā)病灶但未融合，4例為多發(fā)且部分融合病灶。

共發(fā)現(xiàn)56個病灶，將單個病灶短徑≤2cm者定義為結(jié)節(jié)型，短徑＞2cm者定義為腫塊型，彌漫累及整個腮腺者為彌漫型(計數(shù)1個病灶)；單個病灶徑線為1.2cm～3.4cm(平均2.1cm)，融合病灶體積較大徑線為1.7cm～4.1cm(平均3.2cm)。10個單發(fā)病灶表現(xiàn)為圓形和卵圓形，結(jié)節(jié)型6個，腫塊型4個；45個多發(fā)病灶中32個結(jié)節(jié)型、13個腫塊型。

2.1.2 病灶密度與強(qiáng)化方式：所有病灶平掃實(shí)性部分接近周圍肌肉密度，均未見鈣化灶。18例病灶密度均勻，其中9例為單發(fā)病灶，8例為多發(fā)病灶，1例為彌漫病灶；8例病灶密度不均勻，中心見片狀低密度影，其中1例為單發(fā)病灶，7例為多發(fā)病灶。

增強(qiáng)掃描后表現(xiàn)為3種強(qiáng)化方式：(1)均勻強(qiáng)化6例(圖1，2)。(2)環(huán)形強(qiáng)化19例，包括厚壁偏心環(huán)形強(qiáng)化、薄壁環(huán)形強(qiáng)化及花環(huán)狀強(qiáng)化三種類型。2例為厚壁偏心環(huán)形強(qiáng)化(圖3)：表現(xiàn)為偏于一側(cè)的未強(qiáng)化區(qū)，周圍為較厚的強(qiáng)化環(huán)(環(huán)最厚處大于5mm)；10例為薄壁環(huán)形強(qiáng)化：表現(xiàn)為中心為低密度，周圍為薄而均勻強(qiáng)化的環(huán)(環(huán)厚度為2～3mm)(圖4)，其中3例為單發(fā)病灶，7例為多發(fā)病灶(圖5)，薄壁和厚壁強(qiáng)化的內(nèi)外壁均較光滑；7例為花環(huán)樣強(qiáng)化：為融合病灶，且內(nèi)外壁均較模糊(圖6)。(3)彌漫性強(qiáng)化1例，強(qiáng)化不均勻，病灶內(nèi)見多發(fā)小灶性干酪壞死區(qū)，壞死區(qū)的內(nèi)壁均較光滑(圖7)。

2.1.3 病灶周圍及淋巴結(jié)表現(xiàn)：26例病變中，18例出現(xiàn)腮腺周圍皮膚增厚，其中3例表現(xiàn)病灶與皮膚穿通形成竇道，這18例病灶分為10例薄壁環(huán)形強(qiáng)化、7例花環(huán)樣強(qiáng)化、1例彌漫性強(qiáng)化者；6例厚壁偏心強(qiáng)化和1例彌漫性強(qiáng)化并沒有腮腺周圍皮膚增厚。

淋巴結(jié)腫大納入標(biāo)準(zhǔn)為短徑＞1cm者，范圍為1cm～3cm。平掃密度與肌肉一致，1例肺結(jié)核患者頸部腫大淋巴結(jié)內(nèi)發(fā)現(xiàn)多發(fā)細(xì)小點(diǎn)狀鈣化；增強(qiáng)后除上述1例腮腺病變彌漫性強(qiáng)化者同時有均勻和環(huán)形強(qiáng)化兩種形式并部分融合，其它25例患者頸部淋巴結(jié)的形態(tài)、強(qiáng)化形式及融合與否與腮腺病變一致。26例患者中，23例患者只有同側(cè)頸前三角、頸后三角、頜下淋巴結(jié)腫大，3例肺結(jié)核患者表現(xiàn)為雙側(cè)頸動脈鞘周圍淋巴結(jié)腫大。

2.1.4 術(shù)前診斷：本組病灶術(shù)前僅有4(15%)例診斷正確，其中1例為單發(fā)病變，3例多發(fā)病變。誤診的22(85%)例病變包括9例單發(fā)病灶、12例多發(fā)病灶、1例彌漫性病灶，9例單發(fā)病灶中6例診斷為腮腺多形性腺瘤、3例腮腺腺淋巴瘤，12例多發(fā)病灶中1例(雙側(cè)腮腺病變)診斷為結(jié)節(jié)病、3例多形性腺瘤、4例腺淋巴瘤、3例淋巴瘤、1例為轉(zhuǎn)移瘤，1例彌漫性病變診斷為腮腺炎。

2.2 病理結(jié)果本組26例患者均經(jīng)手術(shù)切除后病理檢查示病變內(nèi)散在巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、類上皮細(xì)胞及朗漢斯巨細(xì)胞，部分伴纖維組織增生及局灶性壞死，符合腮腺結(jié)核的表現(xiàn)(圖8-9)。

3 討 論

3.1 概述腮腺結(jié)核為腮腺區(qū)少見疾病，分為結(jié)核型和實(shí)質(zhì)型，據(jù)不完全統(tǒng)計，目前國內(nèi)外只報道了100多例腮腺結(jié)核[4-8]。由于腮腺結(jié)核的發(fā)病率較低及對其CT征象認(rèn)識不夠，在術(shù)前診斷常常被誤診為腮腺的原發(fā)和繼發(fā)性腫瘤或腮腺的其它疾病。CT具有較高的密度分辨率，特別是增強(qiáng)掃描能評估腮腺結(jié)核的血供改變，反應(yīng)腮腺結(jié)核的病理變化，為腮腺結(jié)核的定性診斷和鑒別診斷提依據(jù)。

圖1-2 同一患者，女，15歲。左側(cè)腮腺淺葉兩個橢圓形結(jié)節(jié)，位于淺葉者較大(長箭頭)，平掃(圖1)密度均較均勻，增強(qiáng)(圖2)均勻強(qiáng)化，邊緣光整，皮下脂肪間隙清晰。圖3 女，48歲。增強(qiáng)掃描示右側(cè)腮腺淺葉厚壁偏心強(qiáng)化小結(jié)節(jié)，內(nèi)、外壁均較光滑，鄰近皮下脂肪尚清晰。圖4 患者，女，37歲。增強(qiáng)掃描示右側(cè)腮腺淺葉薄壁環(huán)形強(qiáng)化結(jié)節(jié)，鄰近皮下脂肪間隙模糊。圖5 男，15歲。增強(qiáng)掃描示右側(cè)腮腺下極多發(fā)環(huán)形強(qiáng)化結(jié)并部分融合，右側(cè)頸動脈鞘周圍多發(fā)類似形態(tài)及強(qiáng)化淋巴結(jié)，鄰近皮下脂肪增厚、模糊。圖6 男，15歲。左側(cè)腮腺腫塊同時累及淺葉和深葉，增強(qiáng)掃描呈花環(huán)狀強(qiáng)化，周圍較模糊，同側(cè)頸后三角多發(fā)不均勻強(qiáng)化淋巴結(jié)。圖7 男，13歲。增強(qiáng)掃描示左側(cè)腮腺彌漫性腫大，其內(nèi)見多發(fā)小灶性無強(qiáng)化區(qū)，鄰近皮下脂肪模糊。圖8-9 為圖3患者右側(cè)腮腺病變組織HE染色結(jié)果。圖8示右側(cè)腮腺病變組織中有大片干酪性壞死、多發(fā)朗漢斯巨細(xì)胞及類上皮細(xì)胞(×200)；圖9示朗漢斯巨細(xì)胞排列成花環(huán)狀(×400)。

3.2 腮腺結(jié)核的CT表現(xiàn)腮腺結(jié)核的發(fā)病部位較具有特征性，本組病例中8例只累及淺葉，18例同時累及淺葉和深葉，由此可見所有病灶都累及淺葉，與文獻(xiàn)報道一致[2,3]。研究顯示，腮腺內(nèi)淋巴結(jié)絕大部分位于腮腺淺葉，而深葉很少或幾乎不含淋巴結(jié)[9]，從腮腺淋巴結(jié)的解剖分布特點(diǎn)可理解腮腺結(jié)核主要位于淺葉的原因。本組18例病灶不僅累及淺葉還累及深葉， 1例為彌漫型，4例為單發(fā)病灶但體積較大，13例為多發(fā)病灶，推測其原因?yàn)榭赡転椴≡钶^大而同時跨越淺葉和深葉，或者病灶累及淺葉后經(jīng)淋巴系統(tǒng)逐漸擴(kuò)展到深葉。

腮腺結(jié)核的形態(tài)、密度及強(qiáng)化與其病理類型密切相關(guān)。由于機(jī)體的反應(yīng)性、菌量和毒力以及病變組織的特性不同，可出現(xiàn)增生、滲出和壞死三種不同病理類型[10]。這三種基本病變往往同時存在而以某一種改變?yōu)橹鳎疫€可互相轉(zhuǎn)化，因而在不同病理階段CT表現(xiàn)不盡相同。本組26例病灶可分為3種強(qiáng)化方式，分別代表了該病的一種或幾種病理狀態(tài)。(1)6例病灶均勻強(qiáng)化其為單發(fā)病灶，提示病灶以增生性改變?yōu)橹?，病理上為結(jié)核性肉芽腫即結(jié)核結(jié)節(jié)，CT平掃表現(xiàn)為密度均勻、邊界清楚的結(jié)節(jié)，增強(qiáng)后中等程度均勻強(qiáng)化。(2)19例病灶為環(huán)形強(qiáng)化，其中2例厚壁偏心環(huán)形強(qiáng)化，強(qiáng)化環(huán)的內(nèi)、外壁均較光整，周圍脂肪間隙尚清，提示病灶主要為增生，中心干酪壞死少見，基本無滲出；10例為薄壁環(huán)形強(qiáng)化，強(qiáng)化環(huán)的內(nèi)壁尚光整，外壁略模糊，周圍皮下脂肪稍模糊；6例為花環(huán)樣強(qiáng)化，內(nèi)、外壁均較模糊，周圍皮下脂肪明顯模糊；這兩種類型提示病灶同時存在增生、壞死和滲出，但程度不同，花環(huán)樣強(qiáng)化者壞死與滲出的程度重于薄壁環(huán)形強(qiáng)化者，前者可能為多個病灶滲出導(dǎo)致多個病灶融合形成的花環(huán)樣改變。筆者認(rèn)為從厚壁偏心環(huán)形強(qiáng)化到花環(huán)樣強(qiáng)化病灶，干酪樣壞死和滲出逐漸增多，而增生逐漸減少，據(jù)文獻(xiàn)報道不均勻性強(qiáng)化是淋巴結(jié)結(jié)核的CT及MRI表現(xiàn)之一[11]。(3)本組病例中僅有1例患者表現(xiàn)為左側(cè)腮腺區(qū)皮膚稍紅伴有低熱，CT征象為左側(cè)腮腺彌漫性病變，中心見小灶性壞死，鄰近皮膚及皮下脂肪稍腫脹。文獻(xiàn)報道可能是因身體抵抗力下降、全身營養(yǎng)不良等情況，少部分非典型分支桿菌可彌漫性累及腮腺實(shí)質(zhì)[12]，由此可見這1例患者為腮腺實(shí)質(zhì)型結(jié)核，由于此型罕見且例數(shù)較少，其影像學(xué)表現(xiàn)有待進(jìn)一步研究。

3.3 鑒別診斷及誤診原因分析由于腮腺結(jié)核為腮腺少見疾病，對其影像征象認(rèn)識不夠充分及對病灶細(xì)節(jié)觀察不夠，極易誤診為腮腺的其它疾病。單發(fā)病變需與多形性腺瘤和腺淋巴瘤鑒別，多發(fā)病變需與結(jié)節(jié)病、淋巴瘤及轉(zhuǎn)移瘤鑒別，彌漫性病變需與腮腺炎鑒別。

多形性腺瘤是腮腺最常見的腮腺腫瘤，好發(fā)于中年女性，90%位于腮腺淺葉，邊界多較清楚，平掃密度明顯高于腮腺正常組織，可有斑點(diǎn)狀鈣化及中心囊性變，由于腫瘤基質(zhì)中細(xì)胞外間隙較為豐富，增強(qiáng)掃描延遲強(qiáng)化是其主要特點(diǎn)，具有相對特征性[13]。腺淋巴瘤老年男性多發(fā)，90%患者有吸煙史，好發(fā)于腮腺淺葉和下極，邊界清楚，平掃密度略高于正常腮腺組織，中心極易囊性變，由于其血供較豐富，動脈期迅速強(qiáng)化而延遲后密度降低，典型者表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化方式，極具特征性[14]。結(jié)節(jié)病為一種全身性肉芽腫性疾病，常累及雙側(cè)腮腺，病灶內(nèi)無干酪壞死而通常有“蛋殼樣”鈣化灶。腮腺淋巴瘤呈簇狀分布，結(jié)節(jié)間沒有融合，密度均勻，增強(qiáng)后輕度均勻強(qiáng)化，通常伴有雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大。腮腺轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)為腮腺內(nèi)多發(fā)等密度結(jié)節(jié)，邊界清楚或不清楚，中心可見囊變、壞死區(qū)，增強(qiáng)后均勻或不均勻強(qiáng)化，往往可見壁結(jié)節(jié)征象，常在頭頸部可找到原發(fā)腫瘤。腮腺炎往往雙側(cè)發(fā)病，臨床上表現(xiàn)為明顯的紅、腫、熱、痛征象，影像上表現(xiàn)為腮腺彌漫性腫大，密度增高，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞明顯升高，此例患者雖左側(cè)腮腺區(qū)進(jìn)行增大的包塊且有輕壓痛，但白細(xì)胞升高并不明顯且常規(guī)抗炎治療無效。

綜上所述，腮腺結(jié)核的臨床表現(xiàn)年輕女性多見，腮腺區(qū)無痛性質(zhì)韌的結(jié)節(jié)或腫塊，強(qiáng)化特點(diǎn)為均勻、環(huán)形及彌漫性強(qiáng)化三種類型，常伴同側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，薄壁均勻環(huán)形強(qiáng)化、花環(huán)狀強(qiáng)化及彌漫性強(qiáng)化者常有病變區(qū)周圍皮下脂肪模糊。單發(fā)并均勻強(qiáng)化病灶單從影像學(xué)上難以與腫瘤鑒別，但此類型患者往往為年輕人，這對診斷腮腺結(jié)核有一定提示作用。若發(fā)生在單側(cè)腮腺淺葉的多發(fā)病灶，特別是增強(qiáng)后環(huán)形強(qiáng)化者，同時發(fā)現(xiàn)病灶周圍脂肪間隙模糊及皮膚的增厚等征象對診斷改變也有一定幫助。對于單側(cè)腮腺的彌漫性病變本組伴中心多發(fā)灶性壞死者，需要結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。總之，影像征象應(yīng)密切結(jié)合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，綜合判斷，才能做出正確診斷。

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(本文編輯: 唐潤輝)

CT Characteristics and Pathological Analysis of Tuberculosis in Parotid Gland*

ZENG Chun, LI Xian, LI Yong-mei, et al．, Department of Radiology, The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400016, Sichuan Province, China

ObjectiveTo summarize the CT characteristics of tuberculosis in parotid gland, improving diagnostic accuracy of this disease．Methods26 patients with tuberculosis in parotid confirmed by surgical pathology were analyzed retrospectively．All patients underwent preoperative CT plain scan and enhanced scan, comparing with the pathological results．Results(1) Location of the lesions: 23 cases were in one parotid gland and three cases were in both parotid glands． One case was diffuse lesion, 10 cases were single lesions, and 15 cases were multiple lesions． Eight cases involved the shallow lobes of parotid gland, 18 cases involved both the shallow and deep lobes． (2) Amount and morphology of lesions: A total of 56 lesions were found． Six lesions were nodular type and four were tumor type in 10 single lesions; 45 multiple lesions concluded 32 nodular type and 13 tumor type． (3) Density and enhancement forms of the lesions: Focal calcification was not found in all lesions． On CT plain scan, 18 cases showed homogeneous density, and eight cases were inhomogeneous density． On CT enhanced scan, moderate homogeneous enhancement was seen in six cases, ring enhancement was seen in 19 cases, diffuse enhancement was seen in one case． (4) Change of adjacent skin and lymph modes in neck: Thickening of skin around the parotid gland were found in 18 cases．Ipsilateral lmphadenectasis were found in carotid sheath, posterior triangle of the neck and sub maxillary region in 23 patients, bilateral lmphadenectasis were seen in three cases．ConclusionCT characteristics of tuberculosis presents diversity in parotid gland, relating pathological manifestation closely． Correct understanding characteristic CT performance of tuberculosis presents diversity in parotid gland is helpful for differential diagnosis, but final diagnosis still depend on laboratory results and pathological examination．

Parotid Disease; Tuberculosis; Pathology; Tomography; X-ray Computed

R816.96

A

國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(813 71523);重慶市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)科研重點(diǎn)課題(2012-1017);國家臨床重點(diǎn)專科項(xiàng)目資助([2013]544)

10.3969/j.issn.1672-5131.2016.02.001

李詠梅

2015-01-08