四川省廣元市第一人民醫(yī)院放射科(四川 廣元 628017)

王 濤

MRI增強(qiáng)掃描在評估顱腦膠質(zhì)瘤手術(shù)患者預(yù)后的臨床價(jià)值

四川省廣元市第一人民醫(yī)院放射科(四川 廣元 628017)

王 濤

目的探討MRI增強(qiáng)掃描對顱腦膠質(zhì)瘤手術(shù)患者預(yù)后的評估價(jià)值。方法以我院2014年1月-2015年4月收治的30例顱腦膠質(zhì)瘤患者為研究對象，均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，術(shù)前、術(shù)后定期行MRI增強(qiáng)掃描，觀察術(shù)后MRI表現(xiàn)。結(jié)果術(shù)后3d內(nèi)MRI復(fù)查提示反應(yīng)性強(qiáng)化4例，多表現(xiàn)為均勻環(huán)狀或片狀強(qiáng)化；腫瘤殘余6例，多為不規(guī)則形態(tài)，腫瘤邊緣結(jié)節(jié)或團(tuán)狀強(qiáng)化。腫瘤復(fù)發(fā)9例(其中術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)1例，6-18個(gè)月復(fù)發(fā)8例)，MRI顯示術(shù)區(qū)或術(shù)區(qū)周圍出現(xiàn)新病灶，增強(qiáng)掃描不規(guī)則花環(huán)狀或結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化。術(shù)后1～3個(gè)月復(fù)查誤診6例(將反應(yīng)性強(qiáng)化誤診為腫瘤殘余5例、腫瘤復(fù)發(fā)1 例)。結(jié)論術(shù)后3d內(nèi)行MRI增強(qiáng)掃描對腫瘤術(shù)后切除程度(腫瘤殘余)準(zhǔn)確顯示，對后續(xù)治療方案制定、預(yù)后評估具有十分重要意義。

MRI增強(qiáng)掃描；顱腦膠質(zhì)瘤

據(jù)統(tǒng)計(jì)，腦膠質(zhì)瘤在顱內(nèi)腫瘤中比較常見，占35%～61%，具有浸潤性生長、容易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)[1]，臨床治療方法較多，包括手術(shù)、放療、化療等，其中以手術(shù)為主。但受腦膠質(zhì)瘤特點(diǎn)、手術(shù)范圍等影響，通常難以完全切除，術(shù)后易復(fù)發(fā)，影響患者預(yù)后[2]。為此客觀評估手術(shù)切除程度、術(shù)后修復(fù)征象成為當(dāng)下影像學(xué)及神經(jīng)外科研究的重點(diǎn)。MRI增強(qiáng)掃描對腫瘤位置、數(shù)目、大小、信號(hào)強(qiáng)弱及病灶周邊情況可全面反映，在一定程度上可以評估顱腦膠質(zhì)瘤手術(shù)后情況(特別是腫瘤殘留或復(fù)發(fā))，為術(shù)后提供影像學(xué)資料?；诖?，本研究對我院收治的30例顱腦膠質(zhì)瘤手術(shù)患者術(shù)后不同時(shí)期MRI增強(qiáng)掃描影像資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前行頭顱CT或MRI檢查、手術(shù)病理證實(shí)為膠質(zhì)瘤患者；②術(shù)后有定期行MRI增強(qiáng)掃描；③患者知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能嚴(yán)重障礙；②術(shù)后拒絕MRI增強(qiáng)掃描者；③增強(qiáng)對比劑過敏者；④不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者。

1.2 臨床資料收集我院2014年1月～2015年4月收治的顱腦膠質(zhì)瘤手術(shù)患者共30例，男17例，女13例；年齡20～62歲，平均(40.0±2.4)歲。腫瘤類型：少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤6例，間變型星形細(xì)胞瘤14例，多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤8例，毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤2例。

1.3 方法所有患者術(shù)后定期行MRI檢查，選擇西門子TOMATO C！0.35T核磁共振成像掃描儀，常規(guī)平掃+增強(qiáng)，包括T2WI序列(TR、TE分別為4600ms、103ms，層厚為5.5mm，視野23cm×23cm)、FLAIR序列(TR、TE、TI分別為7090ms、79ms、1900ms，層厚為5.5mm，視野23cm×23cm)及T1WI序列(TR、TE分別為442ms、11ms，層厚為5.5mm，視野23cm×23cm)。增強(qiáng)掃描選擇釓噴酸葡胺為對比劑，速率為3mL/s，相同速率注射20ml生理鹽水。2名專業(yè)醫(yī)師操作完成，觀察記錄患者術(shù)后反應(yīng)、自然修復(fù)、腫瘤殘留、復(fù)發(fā)或放射性壞死等情況。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪情況30例患者術(shù)后3d～14d內(nèi)開始第一次MRI復(fù)查，其中術(shù)后3d內(nèi)復(fù)查20例，3～14d內(nèi)復(fù)查10例；術(shù)后1～3個(gè)月第二次MRI復(fù)查20例，術(shù)后6～12個(gè)月復(fù)查16例(第2次隨訪4例，第3次隨訪12例)，術(shù)后12～18個(gè)月隨訪15例。所有高分級患者術(shù)后接受化療和(或)放療輔助治療。術(shù)后6～18個(gè)月因腫瘤殘余或復(fù)發(fā)再次手術(shù)6例，術(shù)后12～18個(gè)月因腫瘤復(fù)發(fā)放療及化療干預(yù)5例。

2.2 術(shù)后隨訪MRI增強(qiáng)掃描表現(xiàn)

2.2.1 術(shù)后反應(yīng)：術(shù)后反應(yīng)性強(qiáng)化18例(60.0%)，術(shù)后3d內(nèi)MRI復(fù)查提示反應(yīng)性強(qiáng)化4例，術(shù)后3～14d復(fù)查發(fā)現(xiàn)反應(yīng)性強(qiáng)化9例，術(shù)后1～3個(gè)月復(fù)查提示反應(yīng)性強(qiáng)化5例。MRI主要表現(xiàn)出均勻環(huán)狀或片狀強(qiáng)化，明顯結(jié)節(jié)或腫塊不存在，術(shù)后14d復(fù)查強(qiáng)化最明顯，術(shù)后6～12個(gè)月復(fù)查基本無反應(yīng)性強(qiáng)化。術(shù)后3d內(nèi)MRI復(fù)查，硬膜積液、積氣20例(66.7%)，術(shù)區(qū)積血4例(13.3%)，切口感染1例 (3.33%)，術(shù)后14d復(fù)查提示部分吸收，術(shù)后1～3個(gè)月硬膜下積液或積血基本吸收，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查基本完全吸收。另外，術(shù)后3d常規(guī)MRI增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)局部腦膜強(qiáng)化14例，術(shù)后1～3個(gè)月復(fù)查呈腦膜強(qiáng)化21例，表現(xiàn)出腦膜增厚，條狀、片狀或結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化。

2.2.2 腫瘤殘余：術(shù)后3d內(nèi)復(fù)查發(fā)現(xiàn)腫瘤殘余6例，MRI增強(qiáng)掃描顯示以不規(guī)則形態(tài)為主，腫瘤邊緣結(jié)節(jié)或團(tuán)塊狀強(qiáng)化4例；術(shù)后腫瘤殘余者二次手術(shù)3例。

2.2.3 腫瘤復(fù)發(fā)：腫瘤復(fù)發(fā)9例，術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)1例，術(shù)后6～18個(gè)月復(fù)發(fā)8例。MRI表現(xiàn)出手術(shù)區(qū)域或附近新病灶出現(xiàn)，增強(qiáng)掃描顯示不規(guī)則花環(huán)狀或結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化。腫瘤復(fù)發(fā)患者行二次手術(shù)切除或放化療治療。

本組術(shù)后3d內(nèi)MRI復(fù)查，將反應(yīng)性強(qiáng)化誤診為腫瘤殘余1例，術(shù)后1～3個(gè)月復(fù)查將反應(yīng)性強(qiáng)化誤診為腫瘤殘余5例，誤診為腫瘤復(fù)發(fā)1例。

2.3 典型案例分析見圖1-12。

3 討 論

3.1 顱腦膠質(zhì)瘤術(shù)后MRI增強(qiáng)掃描必要性目前臨床治療顱腦膠質(zhì)瘤以手術(shù)切除為主，而手術(shù)切除范圍、腫瘤病理分級在很大程度上直接影響患者預(yù)后[3]。過去臨床常以手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)、術(shù)中情況為依據(jù)評價(jià)，主觀意識(shí)強(qiáng)，缺乏客觀性，難以全面或正確反映顱腦膠質(zhì)瘤術(shù)后情況，不利于預(yù)后評估及下一步治療方案制定[4]。近年來MRI在顱腦膠質(zhì)瘤及其他疾病診治中應(yīng)用越來越多，且敏感性較高?；诖?，本研究通過術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)MRI復(fù)查觀察顱腦膠質(zhì)瘤術(shù)后影像特點(diǎn)，分析MRI增強(qiáng)掃描對顱腦膠質(zhì)瘤術(shù)后預(yù)后的評估價(jià)值。

MRI增強(qiáng)掃描作為顱腦膠質(zhì)瘤術(shù)后隨訪復(fù)查常見手段之一，即利用造影對比劑再次MRI掃描。利用人體不同組織血供量、來源不同，造影劑注射后在人體分布、增強(qiáng)時(shí)間及清除速度也存在不同，其信號(hào)強(qiáng)弱不同便于觀察了解病灶相關(guān)情況。MRI增強(qiáng)掃描相比平掃具有以下優(yōu)勢：①M(fèi)RI增強(qiáng)掃描對可疑病變可有效顯示，而平掃無明顯異常可見；②平掃雖能顯示病變，但對病變血供、內(nèi)部結(jié)構(gòu)等情況難以清晰顯示，而增強(qiáng)掃描則能清晰顯示病變內(nèi)部結(jié)構(gòu)、血供、與周邊正常組織關(guān)系等有明顯診斷意義的影像特點(diǎn)[5]，有利于病變確定或鑒別；③MRI增強(qiáng)掃描后對腫瘤形態(tài)、大小、范圍等可清晰顯示，為腫瘤治療效果評估提供重要影像依據(jù)。

3.2 MRI增強(qiáng)掃描對顱腦膠質(zhì)瘤術(shù)后預(yù)后評估價(jià)值臨床實(shí)踐表明術(shù)前MRI增強(qiáng)掃描強(qiáng)化區(qū)域通常為惡性膠質(zhì)瘤瘤體，手術(shù)切除屬于侵入性操作，會(huì)導(dǎo)致術(shù)區(qū)附近正常腦組織出現(xiàn)相關(guān)病理生理變化，術(shù)后復(fù)查可見反應(yīng)性強(qiáng)化[6-7]，受血腦屏障破壞、血管肉芽組織增生等多種因素影響，反應(yīng)性強(qiáng)化影像表現(xiàn)和腫瘤殘存或早期復(fù)發(fā)基本相似，易混淆。本組術(shù)后隨訪MRI增強(qiáng)掃描顯示，術(shù)后3d內(nèi)反應(yīng)性強(qiáng)化為腫瘤殘余1例，術(shù)后1～3個(gè)月復(fù)查將反應(yīng)性強(qiáng)化誤診為腫瘤殘余5例、腫瘤復(fù)發(fā)1例。表明術(shù)后3d行MRI增強(qiáng)掃描誤診率相對低，能有效鑒別反應(yīng)性強(qiáng)化與腫瘤殘余，與邱麗華[8]等人研究結(jié)果一致。雖然顱腦膠質(zhì)瘤術(shù)后反應(yīng)性增強(qiáng)和術(shù)后腫瘤殘余MRI增強(qiáng)掃描影像表現(xiàn)相似，但從以下征象仍可區(qū)別，術(shù)后反應(yīng)性增強(qiáng)典型MRI表現(xiàn)：邊界清晰，環(huán)厚度通常3mm以下且均勻，多未出現(xiàn)結(jié)節(jié)或腫塊，強(qiáng)化部位和術(shù)前腫瘤部位沒有對應(yīng)性。術(shù)后腫瘤殘余MRI增強(qiáng)掃描典型特點(diǎn)：以不規(guī)則形態(tài)為主，環(huán)厚度以3mm以上為主，常伴結(jié)節(jié)或團(tuán)塊，邊界不清晰。隨訪觀察，腫瘤殘余可逐漸生長，而術(shù)后反應(yīng)性增強(qiáng)則呈短暫或持續(xù)的增強(qiáng)，但范圍無擴(kuò)展，亦無顯著占位效應(yīng)。

MRI增強(qiáng)掃描對不同級別膠質(zhì)瘤表現(xiàn)存在一定的差異，通常低級別膠質(zhì)瘤術(shù)后多數(shù)不會(huì)出現(xiàn)反應(yīng)性強(qiáng)化現(xiàn)象，不伴結(jié)節(jié)，而高級別膠質(zhì)瘤多出現(xiàn)反應(yīng)性環(huán)狀強(qiáng)化，不規(guī)則形態(tài)，多伴有結(jié)節(jié)或腫塊，且附近腦膜強(qiáng)化明顯，易與腫瘤殘余混淆[9]。本組結(jié)果顯示術(shù)后3d行MRI復(fù)查發(fā)現(xiàn)硬膜積液、積氣20例，占66.7%，這是因?yàn)槭中g(shù)可能造成蛛網(wǎng)膜破裂，致使腦脊液或血液流到硬腦膜下間隙。由于硬腦膜下積液和蛛網(wǎng)膜下腔相通，進(jìn)而吸收性強(qiáng)，本組復(fù)查提示術(shù)后1～3個(gè)月硬膜下積液或積血基本吸收。曹勇[10]等人認(rèn)為腦膠質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)MRI特征為局部擴(kuò)散、侵襲性生長、室管膜下轉(zhuǎn)移等。國外較多研究認(rèn)為膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)以腫瘤切除邊緣2cm內(nèi)為主，常規(guī)MRI平掃顯示術(shù)區(qū)病灶擴(kuò)大或腫瘤周圍新腫塊發(fā)現(xiàn)，增強(qiáng)掃描提示不規(guī)則結(jié)節(jié)強(qiáng)化。本研究結(jié)果顯示腫瘤復(fù)發(fā)9例，

圖1-6 案例1 患者，男，38歲，膠質(zhì)瘤術(shù)后3天；左側(cè)額頂部顱骨局限性缺損，切口軟組織腫脹，術(shù)區(qū)腦組織有水腫，增強(qiáng)掃描術(shù)區(qū)有條片狀反應(yīng)性強(qiáng)化伴鄰近腦膜粘連，臨床證實(shí)系切口感染伴竇道形成（圖1-3）。40天內(nèi)3次復(fù)查，術(shù)后切口感染病灶縮小，逐步吸收恢復(fù)（圖4-6）。圖7-9 案例2 女，57歲，膠質(zhì)瘤術(shù)后：圖7系術(shù)后1+月復(fù)查，腫瘤組織部分殘留并強(qiáng)化；圖8系術(shù)后3+月復(fù)查，殘留腫瘤組織增大并強(qiáng)化，囊變壞死區(qū)擴(kuò)大；圖9系術(shù)后6+月復(fù)查，殘留腫瘤組織進(jìn)一步增大并強(qiáng)化，占位效應(yīng)加重，右側(cè)腦室受壓變窄，腫瘤復(fù)發(fā)。圖10-11 案例3 男，52歲，膠質(zhì)瘤術(shù)后5+月復(fù)查：手術(shù)區(qū)殘留囊腔，增強(qiáng)掃描未見強(qiáng)化病灶，腫瘤未復(fù)發(fā)。圖12 案例4男，32歲，膠質(zhì)瘤術(shù)后14d復(fù)查，手術(shù)區(qū)見不規(guī)則短T1信號(hào)，系術(shù)后亞急性期出血。

其中術(shù)后3個(gè)月復(fù)查顯示腫瘤復(fù)發(fā)1例，其他均與術(shù)后6～18個(gè)月復(fù)發(fā)，MRI表現(xiàn)為：術(shù)區(qū)或術(shù)區(qū)周圍出現(xiàn)新病灶，增強(qiáng)掃描顯示不規(guī)則結(jié)節(jié)狀或花環(huán)狀強(qiáng)化。所有復(fù)發(fā)患者接受二次手術(shù)或放化療治療，提示MRI增強(qiáng)掃描對顱腦膠質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)評價(jià)、后續(xù)治療方案制定有重要參考作用。

綜上所述，術(shù)后早期行MRI增強(qiáng)掃描對腫瘤術(shù)后反應(yīng)強(qiáng)化、腫瘤殘余或復(fù)發(fā)可有效顯示，為后續(xù)治療方案制定、預(yù)后評估提供重要影像依據(jù)，臨床值得進(jìn)一步研究。

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(本文編輯: 黎永濱)

Clinical Value of Enhanced MRI Scan in Evaluating the Prognosis of Patients Having Craniocerebral Glioma Surgery

WANG Tao． Department of Radiology, the First People's Hospital of Guangyuan City, Guangyuan 628017, Sichuan Province, China

ObjectiveTo explore the evaluation value of enhanced MRI scan in the prognosis of patients having intracranial glioma surgery．Methods30 cases of patients with intracranial gliomas treated in our hospital from January 2014 to April 2015 were taken as the research objects． All of the patients were confirmed by surgery and pathology．Enhanced MRI scan was performed regularly before and after operation． The MRI findings were observed．ResultsIn postoperative 3d, MRI reexamination indicated reactional enhancement in 4 cases, most of which manifested as homogeneous and ring or sheet enhancement, tumor residual in 6 cases with irregular shape, nodules or mass enhancement on tumor edge． Tumor recurrence occurred in 9 cases (a cases of recurrence in postoperative 3 months, 8 cases in 6 to 18 months)． MRI showed new lesions in the operation area or around the operation area． Enhanced scan indicated irregular garlandlike or nodule enhancement． In postoperative 1 to 3 months, postoperative misdiagnosed 6 cases (5 cases of reactional enhancement misdiagnosed as tumor residual and a case of tumor recurrence)．ConclusionEnhanced MRI scan performed in postoperative 3d is of very important significance in accurately displaying the resection degree (tumor residual) after tumor surgery, formulating following therapy plan and evaluating the prognosis of the patients．

Enhanced MRI Scan; Craniocerebral Glioma; Prognosis

R445.2

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2016.02.006

王 濤

2016-01-08