王道曉 陳萍

一例肺癌血栓史患者再次PICC置管護(hù)理體會(huì)

王道曉 陳萍

支氣管肺癌； 血檢； PICC置管

目前，PICC已廣泛應(yīng)用于腫瘤患者化療， 在預(yù)防藥物滲出、 減輕血管損傷的同時(shí)， 其并發(fā)癥發(fā)生愈來愈引起業(yè)內(nèi)的重 視，PICC 相關(guān)性上肢靜脈血栓被認(rèn)為是最嚴(yán)重也是臨床上最難處理的并發(fā)癥之一[1]，但肺癌合并血栓史患者再次進(jìn)行PICC置管的病例未見報(bào)道。我院于2016年1月收治一例放化療后2年余的肺癌患者，既往右頭靜脈血栓史，本次入院因病情進(jìn)展，需接受化療，患者拒絕行輸液港置入，遂予左側(cè)貴要靜脈置入PICC導(dǎo)管進(jìn)行化療。現(xiàn)對(duì)此例患者的觀察及護(hù)理報(bào)告如下。

一、病例資料

患者，男，67 歲，診斷為原發(fā)支氣管肺癌右下肺鱗癌術(shù)后放化療 (T2BN2M0)，PICC導(dǎo)管置入史，右頭靜脈血栓史治療后2年、紫杉醇過敏史，已行多療程放化療，因病情進(jìn)展，于2016年1月6日入我科擬行化療。入院時(shí)神志清，精神好，偶訴咳嗽咳痰，四肢活動(dòng)自如，KPS 評(píng)分80 分[2]。入院后 給予中成藥抗腫瘤、化痰止咳等處理。且患者外周血管條件差，穿刺困難，患者及家屬均拒絕行輸液港置入，遂于1月16日行PICC置管， 選擇左側(cè)貴要靜脈，一次穿刺成功，置入47 cm，X線透視定位導(dǎo)管末端平胸骨右緣第6胸椎水平。 每天觀察左上肢，無紅腫熱痛， 測(cè)量臂圍無異常。1月17日開始應(yīng)用NP方案(長(zhǎng)春瑞濱40 mg D1 D8+奈達(dá)鉑120 mg分3天)化療，2月13，3月13，4月5日，5月5日，6月1日分別行NP方案化療，完成整個(gè)治療，6月6日醫(yī)囑與拔出PICC導(dǎo)管，安全帶管141 d。

二、評(píng)估與護(hù)理

1. 置管前多學(xué)科討論： 組建PICC多學(xué)科專家組( multidisciplinary team，MDT)團(tuán)隊(duì)，邀請(qǐng)我院心內(nèi)科、呼吸科、血液科、超聲科等專家進(jìn)行討論，針對(duì)患者置管術(shù)后血栓形成高風(fēng)狀態(tài)險(xiǎn)擬定相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。同時(shí)告知患者及家屬可能面臨的問題，并取得其同意。

2. 置管前評(píng)估及準(zhǔn)備: 置管前從5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估預(yù)防PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓再次發(fā)生: ①肉眼評(píng)估置管側(cè)皮膚情況，皮膚完好，適合穿刺；②評(píng)估患者既往史，既往右頭靜脈血栓史。2014年靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范的衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)指出：有血栓史、血管手術(shù)史的靜脈不應(yīng)進(jìn)行置管。此次置管選擇左貴要靜脈；③上肢血管超聲檢查結(jié)果提示：雙上肢腋動(dòng)靜脈、肱動(dòng)靜脈、尺動(dòng)脈、橈動(dòng)脈未見明顯異常，左貴要靜脈內(nèi)膜較完整； ④置管相關(guān)血液生化值正常(WBC 0.39×109/L; PLT 138×109/L; PT 9.7 sec; APTT 27.6 sec; D2-F 0.37 mg/L FEU；INR 0.84 )。通過人、物、技、環(huán)4個(gè)方面準(zhǔn)備，最大限度降低因穿刺原因致患者靜脈血栓再次發(fā)生：①操作者：推薦工作十年以上、獨(dú)立完成PICC穿刺上千例次、操作熟練、心理素質(zhì)強(qiáng)的PICC專職護(hù)士；②導(dǎo)管：評(píng)估血管內(nèi)徑及患者意愿，選用巴德4F三向瓣膜導(dǎo)管，三向瓣膜導(dǎo)管可防止血液回流，減少血栓形成的機(jī)率；③技術(shù)：采用最新超聲引導(dǎo)下的MST技術(shù)；④：環(huán)境：為我科專用PICC穿刺手術(shù)室。

3. 置管操作： 按PICC置管操作流程進(jìn)行置管。術(shù)前采用低分子肝素稀釋液(生理鹽水加低分子肝素1.2U)加地塞米松5 mg預(yù)浸泡導(dǎo)管預(yù)防PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓。因肝素具有抗血液凝固、防止血栓的作用。 地 塞米松是人工合成的糖皮質(zhì)激素, 能抑制機(jī)械性刺激引起的炎癥反應(yīng), 保護(hù)血管內(nèi)膜，促進(jìn)血管內(nèi)細(xì)胞的修復(fù) 。兩者聯(lián) 合使用預(yù)浸泡 PICC 導(dǎo)管可以抑制細(xì)胞的機(jī)械性炎癥反應(yīng)，從而降低 PICC 相關(guān)性血栓的發(fā)生率, 且價(jià)格適宜, 安全性相對(duì)較高[3]。

4. 置管后干預(yù)

(1)藥物干預(yù)： 腫瘤患者留置PICC導(dǎo)致無癥狀血栓形成為80.0%，且胸部腫瘤居第一位[4]。有研究發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤患者發(fā)生靜脈血栓危險(xiǎn)性比普通人群高出7倍[5]。血栓史是患者發(fā)生深靜脈血栓的重要危險(xiǎn)因素[6]；深靜脈血栓可導(dǎo)致較高的并發(fā)癥及病死率[7]。劉嘉寅等[8]提出腫瘤患者VTE預(yù)防及控制是姑息治療的重要組成部分。治療方法：低分子肝素(速避寧)0.4 ml，皮下注射，1次/d，口服華法林2.5 mg/d( 首次5 mg)，直至本次化療周期結(jié)束；每三周復(fù)查凝血六項(xiàng)，每月復(fù)查上肢血管超聲，直至拔出導(dǎo)管。治療與監(jiān)測(cè)相結(jié)合，可防止過度治療及治療期間患者的出血傾向。

(2)物理干預(yù)： 采用2013年Autar深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表動(dòng)態(tài)評(píng)估患者血栓風(fēng)險(xiǎn)，該患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)為高風(fēng)險(xiǎn)；為患者開據(jù)PICC健康教育處方；建立防血栓活動(dòng)卡；指導(dǎo)患者定時(shí)進(jìn)行PICC功能鍛煉：①手指屈伸運(yùn)動(dòng)，每日兩次，每次3～5 min; ②下肢氣壓泵治療，每日2次，每次20 min; ③每七日更換導(dǎo)管敷貼，若出現(xiàn)異常及時(shí)更換; ④每日測(cè)量雙上肢臂圍，并及時(shí)記錄。

(3)延續(xù)護(hù)理: 患者出院前建立出院隨訪檔案，將電話與隨訪軟件相結(jié)合進(jìn)行多形式隨訪，定時(shí)提醒患者進(jìn)行功能鍛煉，定時(shí)更換導(dǎo)管敷貼，對(duì)患者自我維護(hù)中遇到的問題及時(shí)解答。向患者發(fā)放健康教育手冊(cè)，指導(dǎo)患者自我護(hù)理。

(4)心理護(hù)理: 血栓高風(fēng)險(xiǎn)的患者會(huì)擔(dān)心血栓再次形成，會(huì)產(chǎn)生緊張與焦慮心理。我們均耐心地與患者溝通，并將我科自行錄制的PICC相關(guān)健康宣教視屏通過病區(qū)電視，平板電腦等電子設(shè)備進(jìn)行循環(huán)播放，視屏宣教極大的緩解患者的負(fù)性情緒。將老師局部癥狀的評(píng)估與B超復(fù)查無異常的結(jié)果及時(shí)向患者及家屬反饋， 同時(shí)對(duì)患者的配合表示肯定，增加患者信心 。

三、討 論

在臨床工作中，有血栓史的腫瘤患者再次置入PICC較少見。通過我科對(duì)本案例的成功干預(yù)，認(rèn)為為血栓高風(fēng)險(xiǎn)的患者再次進(jìn)行PICC置入，進(jìn)行置管前MDT[9]協(xié)作尤為重要。傳統(tǒng)PICC置管，單純由主管醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑，置管護(hù)士操作、維護(hù)，缺乏整體綜合全面的多學(xué)科協(xié)作。多學(xué)科協(xié)作下的診療，可為患者提供最佳的診療方案，減輕患者的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)為PICC置管后血栓的預(yù)防提供更多的臨床資料。置管前全面評(píng)估，置管后合理干預(yù)，將心理護(hù)理，延續(xù)性護(hù)理相結(jié)合，為防止血管高風(fēng)險(xiǎn)的患者提供保障。將醫(yī)生、護(hù)士、家屬、患者四位一體的干預(yù)模式用于整個(gè)帶管周期，極大提高患者及家屬的滿意度，值得借鑒。

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2 周際昌. 實(shí)用腫瘤內(nèi)科學(xué)[M]. 第2版. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 2003: 3.

3 何慶梅, 張璐, 高天霞, 等. 肝素鈉加地塞米松在預(yù)防腫瘤病人PICC血栓中的護(hù) 理應(yīng)用[J]. 中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué), 2011, 19(12): 78-79.

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8 劉嘉寅, 王玉棟, 劉巍. 我國(guó)腫瘤相關(guān)VTE治療預(yù)防共識(shí)[N]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào), 2015-10-8.

9 李軍, 王六紅, 王建偉, 等. 1例同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移結(jié)腸癌患者的MDT診治報(bào)道[J]. 實(shí)用腫瘤雜志, 2016, 31(1): 24-29.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.06.035

400037 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院腫瘤科

陳萍， Email： 2549789472@qq.com

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2017-03-23)

張大春)

王道曉，陳萍. 一例肺癌血栓史患者再次PICC置管護(hù)理體會(huì)[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(6)： 761-762.