鄧群 劉智勇 任華 王健 孫立峰 丁克峰

?論著?

改良Bresler術治療直腸前突合并直腸粘膜松弛的療效評估

鄧群1劉智勇2任華1王健1孫立峰1丁克峰1

目的探索改良Bresler術治療直腸前突合并直腸粘膜松弛的療效。方法回顧性分析2014年1月至2015年6月浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院及杭州市第三人民醫(yī)院29例直腸前突合并直腸粘膜松弛患者，所有患者采用改良Bresler術治療，即直腸后壁2/3用管型吻合器降落傘荷包的方法橫向切除釘合，前壁1/3采用Bresler術縱向切除釘合粘膜，評價患者Wexner便秘評分、患者滿意度以及術后6個月直腸前突情況。結果手術平均時間（31.1±5.5）min、術中平均出血量（16.3±7.5）ml、平均住院時間（7.2±1.3）d，術前和術后3、6個月，Wexner便秘評分平均值分別為（17.79±2.30）分、（6.71±1.18）分、（6.90±1.42）分；術前及術后6個月復查排糞造影，比較直腸前突情況，平均測量數值分別為：（3.6±0.4）cm、（0.7±0.2）cm，兩者比較差異有統計學意義（t值=3.15，P＜0.01)。結論改良Bresler術治療直腸前突合并直腸粘膜松弛療效確切、安全，但還需隨機、多中心、大樣本的臨床試驗去驗證。

直腸； 外科手術； Bresler術； 出口梗阻型便秘； 直腸前突； 直腸粘膜松弛

直腸前突與直腸粘膜松弛均是引起出口梗阻型便秘（obstructed defecation syndrome，ODS）的常見原因，而且兩者常常相伴發(fā)生。對于通過系統保守治療無效的患者最后難免進行手術干預。目前最常用的經肛門術式主要分為兩類：一是針對直腸前突為主的Bresler術［1-2］，二是針對直腸粘膜松弛為主的經肛吻合器直腸切除術（stapled transanalresection，STARR）、TRANSTARR及TST聯合STARR［3-5］。我們通過應用腔鏡切割閉合器切除多余的直腸前壁黏膜、黏膜下層并同時鈦釘閉合，達到修補缺損、加固直腸前壁的作用，同時針對直腸粘膜松弛我們將直腸后壁采取半荷包降落傘式縫合切除2/3周的粘膜（借鑒STARR），兩者結合起來形成一個新的改良Bresler術式，可以治療直腸前突合并直腸粘膜松弛而且均較嚴重的病例，現將手術方法及初步療效報道如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2014年1月至2015年6月浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院及杭州市第三人民醫(yī)院因直腸前突與直腸粘膜松弛引起的ODS患者29例，29例患者均為手術治療半年以上的女性患者，年齡在35～74（中位年齡55歲），均在術前有生育史，其中24例有經陰道分娩史，16例伴有會陰下降。所有患者術前均行結腸傳輸試驗排除結腸慢傳輸型便秘，行結腸鏡檢查排除結直腸腫瘤及其他結直腸疾病。手術適應證均包括以下幾點：（1）ODS癥狀明顯，均有需用手指協助或灌腸排便；（2）力排時排糞造影示直腸前突超過3 cm，伴直腸粘膜內套疊明顯；（3）至少3個月的保守治療（飲食調節(jié)、緩瀉劑、腸道微生態(tài)制劑和生物反饋訓練等）無效；（4）有較強烈的手術意愿；（5）排除結腸慢傳輸型便秘、盆底痙攣綜合征、直腸肛管狹窄、直腸肛門炎癥和重度抑郁。

二、手術方法

改良Bresler術：患者取折刀位，充分擴肛，暴露并以手指觸診確定直腸前突范圍。以3把組織鉗從齒線上1.5 cm至齒線上7 cm左右（范圍超過前突上下緣），縱向提起前突和套疊的直腸前壁組織，主要是粘膜及粘膜下層，以60 mm腔鏡切割閉合器（CEAA-60N北京派爾特醫(yī)療器械有限公司）沿直腸縱軸分單次切除提起的直腸前壁組織，同時鈦釘釘合兩側直腸前壁組織，最上端如果有多余突起粘膜組織，在其基底部用4號絲線縫扎后切除。再用2-0可吸收線連續(xù)鎖邊縫合直腸前壁切割釘合線，深達黏膜下肌層；直腸后壁操作如下：利用北京派爾特醫(yī)療器械有限公司痔管型吻合器FCSSWBE34擴肛器擴肛固定，充分暴露直腸下段，用壓舌板擋住直腸前壁Bresler術的閉合區(qū)，約1/3周腸壁。分別于距肛管直腸環(huán)以上2 cm，3 cm以及4 cm直腸從左前側（約截石位2點）向后側再到右前側壁（約截石位10點）順時針作3個大半荷包縫合，約2/3周腸壁，深達黏膜下肌層，置入吻合器，收緊荷包，旋緊吻合器并擊發(fā)。檢查吻合口觀察有無活動性出血點，如有則采用可吸收3-0可吸收線縫扎止血。兩側如有貓耳朵樣突起，予基底部縫扎后剪除。術后禁食1 d，流質1 d，第3 d患者開始進食半流質

三、統計學分析

采用SPSS17.0軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示，直腸前突術前及術后比較采用t檢驗進行比較。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

術后肛門墜脹感明顯1例，考慮吻合釘反應，1周后經內鏡下拔除后緩解，拔釘過程順利，無出血；術后肛門直腸中等脹痛5例，經曲馬多注射液0.1 g肌肉注射后緩解，無直腸陰道瘺、直腸穿孔、重度疼痛及盆腔感染等并發(fā)癥發(fā)生。

手術平均時間（31.1±5.5）min、術中平均出血量（16.3±7.5）ml、平均住院時間（7.2±1.3）d，術前和術后3個月、6個月，Wexner便秘評分平均值分別為（17.79±2.30）、（6.71±1.18）、（6.90±1.42）分。

患者對手術滿意度的評估，參照文獻［6］的方法對患者術后3個月和6個月的手術效果分別進行滿意度評估，結果分別為：1度（非常好，無任何排便問題）為13例、12例；2度（好，偶發(fā)的輕度排便問題）9例、8例；3度（基本滿意，數次影響生活質量的排便問題）5例、6例；4度（差，嚴重影響生活質量的排便問題）2例、3例。

術前及術后6月復查排糞造影，比較直腸前突情況，結果分別為：（3.6±0.4） cm、（0.7±0.2）cm，兩者比較差異有統計學意義（t值=3.15，P＜0.01）。

討 論

肛腸科以便秘為主訴的患者越來越多，其中ODS型的便秘更為常見，引起ODS的原因較多，包括盆底痙攣綜合征、直腸肛管狹窄、直腸肛門炎癥、焦慮和抑郁癥等，排除這些因素后，解剖方面的異常如直腸前突與直腸粘膜松弛一直是外科醫(yī)生想要解決的重要病理改變。

目前針對直腸前突與直腸粘膜松弛的手術入路有經肛、經陰道、經會陰、經腹等各種選擇，肛腸科醫(yī)生最常用的是經肛入路手術。經肛手術以前有開放式的Sehapayak術和Khubchandani術，閉合式的Block術，后來有吻合器痔上粘膜環(huán)切術(produce of prolapse and hemorrhiods，PPH)、直腸黏膜縱行折疊術加硬化劑注射術，各種方法有利有弊［7］。意大利學者Longo于2003年開始開展STARR治療直腸前突和直腸粘膜松弛［3］。該技術運用兩把PPH吻合器分兩步先后切除病變直腸前后壁全層，在減少內脫垂直腸組織的同時也部分消除了直腸前突，從而在解剖上消除了引起機械性排便梗阻的病因，減少了直腸容積，改善了直腸的順應性，為ODS提供了合理和有效的治療方法。與生物反饋進行的隨機對照試驗證明其在療效上明顯好于生物反饋訓練［8］，但也出現了肛門失禁、大出血、肛門疼痛等比較嚴重的并發(fā)癥。由于STARR術切除的方向為橫向，在前壁縱向上切除的范圍有限，對于直腸前突較嚴重或縱向前突范圍較大的患者在消除前突的效果上不是很理想，而且由于橫向切除過多會有直腸陰道瘺的風險，術后部分患者遺留有肛門疼痛、墜脹不適的后遺癥，值得注意。Bresler手術［1-2］是法國學者Bresler于1993年開始的一種經肛門應用腔鏡切割縫合器行直腸前突修補、直腸粘膜固定手術，對于直腸前突的治療效果較好，國內的江從慶等［9］應用改良的Bresler術治療ODS取得了較好的效果。但此方法主要用于消除直腸前壁的膨出和粘膜松弛，對于直腸粘膜松弛較嚴重的患者無法達到理想的效果。如劉韋成等［10］的應用體會認為如患者為直腸前突或以直腸前突為主合并直腸內脫垂的ODS，傾向于選擇Bresler術；對直腸內脫垂或以直腸內脫垂為主合并直腸前突的ODS，則選擇STARR術。但臨床上直腸前突大多合并直腸粘膜松弛，在兩者均較嚴重的情況下，單純使用一種方法可能不能達到理想的效果。所以，從手術原理來說，STARR主要是橫向環(huán)狀切除多余的直腸壁，縱向切除的長度不夠，而Bresler術主要是縱向切除多余的直腸前壁，但直腸后壁部分沒有切除。如果將兩者結合起來對于直腸前突合并直腸粘膜松弛應該會有更加理想的效果。

本研究所采用改良Bresler術治療直腸前突合并直腸粘膜松弛，取得了良好的療效，我們的手術方法做了以下改良：（1）Bresler方法中選用30 mm腔鏡直線切割縫合器，一般一次手術需要3個釘倉。江從慶的改良Bresler選用的是45 mm腔鏡直線切割縫合器，需要2個釘倉，我們采用的是CEAA-60N，60 mm規(guī)格的腔鏡切割閉合器，六排釘，既可以切除更多的直腸前壁組、中間無需更換釘倉，一次成型，減少局部出血，只需要1個釘倉；（2）我們設計的此種手術方式是后壁大約2/3周的直腸壁利用STARR方式橫向切除吻合，去除松弛的直腸粘膜組織，前壁1/3周應用Bresler術縱向切除直腸前壁凹陷松弛部分，在縱橫兩個方向予以縮窄固定，手術切口類似火車過遂道時的鐵路標志形狀，達到了同時治療直腸粘膜松弛和直腸前突的作用，既緊縮了向下松弛的直腸粘膜，又縮窄了橫向擴大的直腸壺腹，減小了直腸容積，改善了直腸的順應性。

手術操作注意事項：（1）切除下極位于肛管直腸環(huán)，齒線上1.5 cm左右，位置過低易損傷肛門內括約肌影響肛門功能且術后疼痛明顯，切除上極要超過套疊或脫垂的直腸前壁黏膜；（2）擊發(fā)腔鏡切割縫合器前，務必確認縫合器頭端及兩側未嵌入不需切除的直腸壁。注意保護陰道后壁，需常規(guī)檢查陰道后壁以免陰道壁被夾入切割縫合器；（3）我們采取寶塔形遠端為起點連續(xù)鎖邊縫合直腸切割線時，由窄逐漸變寬，同時要注意縫針深度達到黏膜下肌層但勿穿過陰道后壁，這樣可進一步加固直腸切割修補處，又可避免術后發(fā)生直腸陰道瘺。

臨床上單純直腸前突不多見，患者常伴有直腸黏膜內套疊、會陰下降及盆底痙攣綜合癥等，經肛門手術是治療ODS最常用的手術入路，因此嚴格篩選適應證的患者行經肛門手術（包括Bresler手術），是術后取得良好療效的關鍵。目前國內外報道的主要術式包括STARR（運用兩把PPH吻合器先后切除病變直腸前后壁全層）、TRANSTARR（通過一種新弧形吻合器CCS 30 CONTOUR TRANSTARR切除更多的直腸組織）以及Bresler（運用腔鏡切割縫合器進行直腸前突修補術）。而STARR及TRANSTARR能產生較多的并發(fā)癥，如直腸穿孔、直腸外出血或大血腫以及直腸陰道瘺等［11］。Bresler術雖操作簡單，但存在切除組織不足、未能很好地處理并存的直腸粘膜松弛、直腸內脫垂等問題。而本組研究表明，改良Bresler術是一種可供選擇的治療直腸前突和直腸黏膜內套疊引起的ODS的良好術式，具有微創(chuàng)、安全有效、操作簡便、并發(fā)癥少、切除組織多等優(yōu)點，長期療效尚需前瞻性隨機對照大樣本臨床試驗來驗證。

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The therapeutic efficacy evaluation of modified Bresler in the treatment of obstructed defecation syndrome associated with rectocele and rectal mucosal prolapse

Deng Qun1, Liu Zhiyong2,Ren Hua1, Wang Jian1, Sun Lifeng1,Ding Kefeng1.1Department of Surgical Oncology, The Second Affiliated Hospital Zhejiang University;2Department of Anorectal Surgery, The Third People?s Hospital of Hangzhou, Hangzhou 310009, China
< class="emphasis_italic">Corresponding author: Ding Kefeng, Email: dingkefeng@126.com

Ding Kefeng, Email: dingkefeng@126.com

ObjectiveTo study the therapeutic efficacy of modified Bresler procedure for the treatment of obstructed defecation syndrome (ODS) associated with rectocele and rectal mucosal prolapse.MethodsA descriptive retrospective study from Jan 2014 to June 2015 was undertaken. 29 female patients with ODS caused by rectocele and rectal mucosal prolapse were treated with modif i ed Bresler procedure.ResultsThe average operation time is (31.1±5.5)min，the average intraoperative blood loss is (16.3±7.5) ml, and average postoperative hospitalization time is (7.2±1.3)days. The Wexner score of constipation before the operation is (17.79±2.30), while the scores were (6.71±1.18) and (6.90±1.42) in three or six months after the operation. The defecography value before the operation is (3.6±0.4) cm，while the value is (0.7±0.2) cm in six months after the operation. The difference is signif i cant (t=3.15，P＜0.01).ConclusionThe modif i ed Bresler procedure for the treatment of ODS associated with rectocele and rectal mucosal prolapse is safe and effective, but it still needs to be proved by a larger sample size study.

Rectum; Surgical procedures, operative; Bresler procedure; Obstructed defecation syndrome; Rectocele; Rectal mucosal prolapse

2016-07-15）

（本文編輯：楊明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.01.006

310009 杭州，浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院腫瘤外科1；310009 杭州市第三人民醫(yī)院肛腸科2

丁克峰，Email：dingkefeng@126.com

鄧群, 劉智勇, 任華,等. 改良Bresler術治療直腸前突合并直腸粘膜松弛的療效評估[J/CD].中華結直腸疾病電子雜志, 2017, 6(1): 28-31.