吳琳珊 華宏妹

?護理天地?

多模式腹腔沖洗應用于胃癌術(shù)后吻合口漏的護理一例

吳琳珊 華宏妹

報告一例胃癌術(shù)后二次吻合口漏行多模式腹腔沖洗方式的個案護理，使用防漏膏進行雙套管內(nèi)管置入口堵漏，并從心理護理、營養(yǎng)支持護理等進行干預。患者病情得到有效控制，4個月后痊愈出院。長期的腹腔沖洗采用個性化的多模式?jīng)_洗方法，較單一的沖洗方法更能達到良好的效果及患者的滿意。

消化系統(tǒng)； 護理工作； 多模式腹腔沖洗； 吻合口漏

吻合口漏是胃腸道手術(shù)術(shù)后嚴重的并發(fā)癥。在20世紀70年代以前病死率高達50%～60%，至今仍達15%～20%［1］。而腹腔雙套管沖洗應用于各類需要腹腔沖洗的患者［2］，已廣泛用于腹部各類手術(shù)，是預防和治療腹部術(shù)后腹腔感染的有效手段之一。其主要作用在于能按需要將生理鹽水或其他藥物灌注入腹腔，稀釋膿液或其他引流液，并將其吸引出體外［3］。檢索2008～2016年文獻報道顯示，腹腔沖洗從沖洗液的改良，沖洗管道的改良，沖洗方式的改良均采取單一的方法，無根據(jù)病情多模式腹腔沖洗方法的聯(lián)合應用的報道。浙江大學附屬第二醫(yī)院腫瘤外科收治一位胃癌術(shù)后二次吻合口漏行腹腔沖洗的患者，沖洗時間歷時4個月，病情反復變化，單一的腹腔沖洗方式無法滿足患者病情的需求，護士采用多模式腹腔沖洗方法，獲得滿意效果，現(xiàn)將護理體會報告如下。

一、病史簡介

患者，男性，61歲，因“上腹反復空腹痛10月余”入院，胃鏡下活檢病理報告示：（胃竇前壁）低分化腺癌，于2013年8月21日在全麻下行全身麻醉下胃癌根治術(shù)（遠端胃切除術(shù)＋畢Ⅰ式吻合＋D2淋巴結(jié)清掃），術(shù)后第二天，患者出冷汗，感胸悶氣急、腹脹，體溫升至38.6～40.7℃，查血細胞分析實驗示白細胞、中性粒細胞絕對值、C反應蛋白進行性增高，考慮胃癌術(shù)后吻合口漏，予抗炎抑酸營養(yǎng)對癥治療后未見好轉(zhuǎn)。于9月2日急診全麻下行全身麻醉下行剖腹探查＋胃十二指腸吻合口修補術(shù)＋胃造漏＋空腸造漏術(shù)，術(shù)中置入胃造漏蘑菇管及T型引流管各一根，左、右吻合口引流管及肝下引流管三根原位閉式腹腔沖洗引流管，空腸造漏管一根。二次術(shù)后第5天，患者左、右吻合口引流管引出大量消化液，予美蘭液胃造漏內(nèi)注入，左、右吻合口引流管引出含美蘭液體，再次出現(xiàn)吻合口漏，術(shù)后采用多模式腹腔沖洗、腸內(nèi)營養(yǎng)、積極抗感染等保守治療，12月10日康復出院。

二、護理

（一）多模式腹腔沖洗的應用

多模式?jīng)_洗主要通過雙套管腹腔沖洗為途徑，以快慢交替式方法為主，輔以開放式引流，高流量沖洗，脈沖式擠壓引流管，活動時間隙沖洗，沖洗液加溫的方式，來滿足患者病情的需求。規(guī)避傳統(tǒng)單一沖洗法存在管道中心沖洗流速快，管壁流速慢，引流液在管壁附著；引流袋引流傾倒頻繁，患者不能有效活動等缺陷。該患者通過以上多模式?jīng)_洗方法的結(jié)合，降低了引流管堵管的發(fā)生，腹部炎癥局限，并增加了活動量，最后順利拔管。

1.腹腔引流管的置管方法及材料選擇

患者二次手術(shù)后，術(shù)中置入左、右吻合口引流管及肝下引流管，共三根原位閉式腹腔沖洗管，用于術(shù)后有效沖洗引流。外管選用硅膠腹腔引流管，內(nèi)管選用細微量泵延長管。在外管側(cè)方距離末端5 cm處剪一直徑約2 mm的v型小孔，通過此小孔放入細延長管做內(nèi)管，內(nèi)管與外管兩管頭端相平，內(nèi)管接沖洗液，外管接引流袋。

2.早期小劑量開始逐漸達到高流量沖洗

患者二次吻合口漏，術(shù)后早期由于腹腔內(nèi)局部黏連包裹尚未建立，沖洗液易向腹腔擴散，而引起炎癥播散，故患者從術(shù)后第7天開始沖洗并從小劑量開始。第一天使用0.9%生理鹽水250 ml緩慢滴注，維持24小時。第二天使用0.9%生理鹽水500 ml，逐日遞增速度及總量，觀察腹部體征情況，確保引流管通暢，最后達到每個引流管沖洗速度為120～160滴/分鐘的高流量沖洗。

3.開放式引流

當每個引流管沖洗液＞500 ml時，將患者左、右吻合口引流管及肝下引流管三根腹腔沖洗引流管的引流袋剪去，保留引流袋的管道，置于有刻度線的大容量玻璃瓶內(nèi)，引流管下垂高度30～45 cm。優(yōu)點在于能防止高流量沖洗引起的漲袋及引流不暢，并且大容量的玻璃瓶便于觀察及傾倒。

4.快慢交替式聯(lián)合脈沖式擠壓方法

患者在腹腔沖洗第10天開始，引流液的濃度增加，護士根據(jù)引流液的濃稠程度調(diào)節(jié)沖洗的速度，當引流液內(nèi)含雜大量糞性液及脫落的壞死組織，加大沖洗量，并脈沖式擠壓引流管，使形成脈沖式的湍流沖擊管壁［4］，將濃稠液體沖出，避免管道堵塞。當引流量減少顏色轉(zhuǎn)清時，可減慢沖洗速度。

5.間隙沖洗法

建議患者在沖洗后引流液較清時下床活動，采用間隙沖洗法。將雙套管內(nèi)管與沖洗輸液管脫離，加蓋肝素帽，三根腹腔沖洗引流管從大容量玻璃瓶中取出，頭端置入薄膜手套內(nèi)，并用橡皮筋扎成一束，別針固定在患者衣物上。腸內(nèi)營養(yǎng)使用移動式喂食泵，幫助下床活動，防止了肌肉萎縮及深靜脈血栓形成的發(fā)生。

6.沖洗液的加溫

如果沖洗液的溫度過低，會刺激腸外壁而使腸蠕動增快或誘發(fā)腸痙攣，導致患者出現(xiàn)腹瀉、腹痛。為使沖洗液溫度接近人體溫度，以減少不良反應的發(fā)生，采用腸內(nèi)營養(yǎng)液加溫器加熱沖洗液，控制溫度在接近人體溫度為宜［5］。并將加溫器固定在床欄上，留取供患者床上翻身活動的管道長度，避免患者接觸燙傷及管道拉出。

7.準確記錄觀察沖洗出入情況及腹部體征

由于高流量腹腔沖洗要求快速沖洗，一旦引出管不通暢，易引起沖洗液滯留在腹腔內(nèi)。該患者沖洗前確認引出管通暢同時隨時觀察引出液的流速，2小時評估沖洗進出量及引出液的性狀，4小時評估腹部體征及體溫。未發(fā)生沖洗液滯留腹腔。

（二）營養(yǎng)支持治療

1.腸外營養(yǎng)的護理

患者二次手術(shù)后，給予禁食、持續(xù)胃腸減壓、靜脈高營養(yǎng)液經(jīng)中心靜脈導管輸入。注意輸液速度，靜脈高營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，嚴密觀察有無輸液反應。根據(jù)病情復查血化驗，關(guān)注營養(yǎng)指標，糾正貧血及低蛋白，給予輸血及20%人血白蛋白治療，促進吻合口漏的愈合。

2.腸內(nèi)營養(yǎng)的護理

腸內(nèi)營養(yǎng)應注意總量、溫度、速度、濃度的控制，并觀察腹部腹痛、腹脹、腹瀉的體征。由于腸內(nèi)營養(yǎng)管放置于空腸上段，營養(yǎng)液不通過胃十二指腸通路而直接進入小腸。因此，不會因為增加胃腸消化液的分泌而影響漏口的愈合。該患者在術(shù)中置入空腸營養(yǎng)管，采用伯通重力式喂食泵輸注。控制溫度在37～38℃，第一天于5%葡萄糖液250 ml，20 ml/h輸注；第二天于5%葡萄糖液500 ml，30 ml/h輸注，第三天予能全力500 ml，30 ml/h輸注，逐日遞增速度及總量。后期考慮到全面營養(yǎng)和經(jīng)濟問題，在胃食泵輸注腸外營養(yǎng)的同時，予每日輔以自配五糧營養(yǎng)液（五谷米湯，雞湯，牛肉湯，魚湯等營養(yǎng)物質(zhì)去油）150～200 ml/次，4～6次/日，空腸營養(yǎng)管內(nèi)加注。逐漸減少腸外營養(yǎng)，過渡到全腸內(nèi)營養(yǎng)。

（三）管道的管理

患者管道多，由于這些引流管需要放置2周至3個月，且引流管周圍消化液外溢對局部皮膚的腐蝕可致引流管周圍的皮膚糜爛、滲出、感染，固定引流管與皮膚縫線易脫落［6］。采取3M膠布高舉平臺法將管道固定，每日檢查固定情況，及時更換防止滑脫。管道上標記清楚，準確及時記錄引流量，保持傷口輔料的清潔干燥。空腸營養(yǎng)管用12 cm×12 cm滅菌透氣薄膜固定，q4 h脈沖式?jīng)_洗管道，保持營養(yǎng)管的通暢，防止管道堵塞?；颊咴诟骨粵_洗一月后更換內(nèi)置管時出現(xiàn)左、右吻合口沖洗引流管內(nèi)管置入口外滲，并且量大，每天需更換十余張尿布，使用多層薄膜外貼等方法均不見效，而防漏膏用于造口時能有效阻擋腸內(nèi)容物對造口袋內(nèi)緣長期浸泡［7］，故護士使用質(zhì)地較軟的造口防漏膏在腹腔沖洗引流管內(nèi)管置入口的四周，要求使用生理鹽水浸濕的棉棒將防漏膏壓平整，并用薄膜貼外固定，3～5天更換一次防漏膏，使用后滲漏停止，維持有效密閉引流，患者舒適度提高，對效果滿意。

（四）心理護理及健康宣教

患者住院歷時4個月，手術(shù)2次，經(jīng)濟費用大，管道眾多帶來的不適，病痛折磨，家屬因為想更好地照顧患者而辭職，這些都對他造成了巨大的心理壓力。導致患者住院期間長期處于焦慮、擔心，對康復失去信心的狀態(tài)?；颊呒凹覍傩愿駵睾?，文化層次高，對醫(yī)學知識有一定的了解。護士在工作中主動的與患者溝通，耐心地傾聽，及時了解患者不同時期的心理狀態(tài)。并根據(jù)了解的情況做好相應的心理護理和健康宣教。說明吻合口漏的發(fā)生發(fā)展及預后，在腸內(nèi)營養(yǎng)時期使用家庭自制營養(yǎng)液已減輕患者費用，活動時停止腹腔沖洗協(xié)助管道固定增加患者的舒適度等方法。通過有效的溝通及宣教，使患者充分認識到情緒對疾病的影響及恢復時間較長的心理準備，對戰(zhàn)勝疾病樹立了信心。

（五）嚴密觀察病情

密切觀察患者的意識狀態(tài)、體溫、脈搏、呼吸，血壓每1 h測量1次。準確記錄24 h出入量。維持水、電解質(zhì)，酸堿的平衡。關(guān)注腹部體征及全身中毒癥狀，及早發(fā)現(xiàn)病情變化。

綜上，胃癌術(shù)后二次吻合口漏臨床上較少見，術(shù)后的保守治療方法主要是腹腔有效的沖洗，而此患者合并腹腔沖洗引流管出現(xiàn)了大量漏液的情況，使沖洗難度增加，患者對治療失去信心。護士采取多模式的腹腔沖洗方法，防漏膏填堵管道漏口，方法簡單有效，避免再次手術(shù)，減少患者的不舒適感，同時使腹腔炎癥減輕，并增加了患者的活動量，有利于術(shù)后康復。加上病情的觀察，針對于不同時期心理問題的及時解決和有效溝通，個體化的營養(yǎng)支持治療，使患者在4月后順利康復出院。

[ 1 ] 任建安, 黎介壽．腸漏治療的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢[J]．中國實用外科雜志, 2002, 22(1): 32-33．

[ 2 ] 徐彩娟, 吳育蓮.原位改良閉式高流量腹腔沖洗用于重癥胰腺炎的護理 [J]. 中華護理雜志, 2009, 2(44):152-153.

[ 3 ] 郭冬梅.自制腹腔雙套管在腹部手術(shù)后患者的應用與護理 [J]. 中華護理教育, 2013, 7(10):319-320.

[ 4 ] 楊磊, 劉東霞.持續(xù)腹腔沖洗在胃癌術(shù)后吻合口漏病人中的應用及護理 [J]. CHINESEGENERAL PRACTICE NURSING, 2013, 11(1A):40-41.

[ 5 ] 王嵐. 兩種不同溫度沖洗液腹腔沖洗的效果觀察 [J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生, 2007, 23(1): 120.

[ 6 ] 徐彩娟, 周萍.11例胰十二指腸切除后消化道大出血行胰腺曠置術(shù)的護理 [J]. 中華護理雜志, 2009, 11(44):971-973.

[ 7 ] 蔣理立, 李卡. 楊婕. 德濕康、潰瘍粉聯(lián)合防漏膏治療結(jié)腸造口皮膚黏膜分離的療效及護理 [J]. 華西醫(yī)學, 2011, 26(12): 1898-1899.

A nursing case report of multi-mode peritoneal lavage and drainage treated for anastomotic stoma fistula patient after subtotal gastrectomy

Wu Linshan, Hua Hongmei. Department of Surgical Oncology, Second Aff i liated Hospital of Zhejiang University, School of Medicine, Hangzhou 310009, China
Corresponding author: Wu Linshan, Email: 104112030@qq.com

This is a nursing case report of multi-mode peritoneal lavage and drainage treated for a second-time anastomotic stoma fi stula patient after subtotal gastrectomy. Leak proof cream was used for sealing the entry hole of the double-tube， complementary with good psychological nursing and nutritional nursing. The patient′s condition was effectively controlled and discharged after 4 months. It indicated that multi-mode peritoneal lavage and drainage is more effective and satisfactory than traditional peritoneal lavage and drainage.

Digestive system; Nursing services; Multi-mode peritoneal lavage and drainage; Anastomotic stoma fi stula

2016-07-15）

（本文編輯：楊明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.01.016

310008 杭州，浙江大學附屬第二醫(yī)院腫瘤外科

吳琳珊，Email：104112030@qq.com

吳琳珊, 華宏妹.多模式腹腔沖洗應用于胃癌術(shù)后吻合口漏的護理一例[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志, 2017, 6(1): 72-74.